周國興郝楠馨張 蕾諸靜其潘海虹王軍臣盧愛國

直腸癌是常見惡性腫瘤之一,根治術(shù)后局部復發(fā)率為3%～45%[1],究其原因,直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者術(shù)后生存的重要因素。因此,術(shù)前對其準確評價,揭示其潛在的轉(zhuǎn)移風險,為臨床開展預見性綜合治療及患者預后評估有重要意義。直腸周圍間隙淋巴結(jié)的檢查手段有多種,其中,CT是重要影像學檢查方法,隨著多層CT應用于臨床,使其在評價淋巴結(jié)的價值更顯突出。本文旨在探討CT在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

方 法

1.一般資料

搜集我院2005年 1月～2008年12月,術(shù)前未行放射及化學治療、經(jīng)直腸鏡診斷的直腸癌患者154例,男性82例,女性 72例,年齡 34～84歲,平均 64.7歲。其中高分化腺癌21例(占13.6%),中分化腺癌76例(占 49.35%),低分化腺癌 57例(37.01%)。所有病例均行全直腸系膜切除術(shù)。

2.螺旋CT檢查

全部病例術(shù)前均行盆腔CT平掃+增強掃描,采用Philips plus 64排螺旋CT,層厚3mm容積掃描。檢查前6h開始禁食,檢查前2h清潔灌腸,掃描前經(jīng)肛門向大腸內(nèi)注入氣體500～800ml,檢查時,患者取仰臥位,橫斷面掃描范圍自恥骨聯(lián)合上緣到髂嵴。增強時造影劑為碘胺醇80ml,濃度300mg I/ml,靜脈團注,

注射率 2.5～3ml/s,肘靜脈注射開始后分別于30s(動 脈期),60s(實質(zhì)期)進行掃描。

3.分析方法

參照2006年美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)標準的直腸癌TNM 分期法[2]。CT掃描圖像由兩位高年資醫(yī)師經(jīng)影像工作站進行閱片,采用雙盲法,通過調(diào)整窗寬、窗位及結(jié)合軸位和多平面重建,記錄每枚淋巴結(jié)的CT特征,觀察淋巴結(jié)的大小、分布、邊緣及密度。

3.1CT分析:①分別以不同的淋巴結(jié)短軸直徑(表1)作為CT評判淋巴結(jié)陽性標準,結(jié)果評價以陽性率來描述,通過計算概率和ROC曲線確定最佳診斷臨界點。②根據(jù)淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤的關(guān)系分布 (圖1),將直腸周圍間隙按腹膜返折點分上、下兩段,每段又分為右側(cè)、左側(cè)、腹側(cè)和背側(cè),通過淋巴結(jié)分布,進行淋巴結(jié)良、惡性分析。③根據(jù)淋巴結(jié)邊緣情況(圖2),按光整、模糊、分葉或突起進行分組,分析淋巴結(jié)良、惡性。④根據(jù)淋巴結(jié)密度情況,按密度均勻,密度不均勻但不確定有無壞死區(qū)及有壞死區(qū)進行分析。

圖 1 直腸腫瘤。R:右側(cè),L:左側(cè),V:腹側(cè),D:背側(cè)。

圖2 淋巴結(jié)形態(tài)改變,分別為光滑(A)、分葉(B)、突起(C)、模糊狀(D)。

3.2病理分析:對所有患者進行淋巴結(jié)清掃術(shù),以常規(guī)染色光學顯微鏡下有腫瘤細胞浸潤為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,將所有淋巴結(jié)分為陽性組和陰性組,并與CT圖像對照進行標記。

4.統(tǒng)計學分析

測量所得的數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件進行處理,均數(shù)比較采用 χ2檢驗,樣本率比較采用U檢驗,應有二項分布的展開計算概率,以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。用非參數(shù)法構(gòu)建 ROC曲線,并以youden指數(shù)最大的切點為臨床診斷的臨界點,計算曲線下面積(AUC)及95%可信區(qū)間,曲線下面積記為A Z,并與AZ=0.5比較,差異有統(tǒng)計學意義。

表1 CT顯示直腸周圍間隙淋巴結(jié)大小與陽性率的相關(guān)性

結(jié) 果

1.手術(shù)與病理結(jié)果

在154例病例中,PN0組 46例、PN 1組 67例、PN 2組41例。手術(shù)病理共檢出直腸周圍間隙淋巴結(jié)546枚,每例檢出淋巴結(jié)數(shù)為0～11枚,平均3.7±1.81枚,其中陽性淋巴結(jié)186枚,陰性淋巴結(jié)360枚。CT共檢出淋巴結(jié)486枚,其中471枚淋巴結(jié)與病理結(jié)果相匹配,其中假陽率為3.1%(15/486),假陰性率為11%(60/546)。在471枚淋巴結(jié)中,陰性淋巴結(jié)299枚,陽性淋巴結(jié) 172枚(陽性率為 36.5%)。CT未檢出淋巴結(jié)60枚均為淋巴結(jié)陰性。

2.直腸周圍間隙淋巴結(jié)CT表現(xiàn)與陽性率

2.1CT顯示淋巴結(jié)大小、數(shù)目與陽性率的相關(guān)性:471枚淋巴結(jié)中,淋巴結(jié)短軸徑平均為 4.9±0.3mm,其中陽性淋巴結(jié)平均為5.4±0.4mm,陰性淋巴結(jié)平均為4.6±0.2mm。CT檢出直腸上段周圍間隙淋巴結(jié)直徑平均為6.3±1.4mm,直腸下段周圍間隙淋巴結(jié)為4.1±1.7mm,而且越往下,淋巴結(jié)直徑越小。CT檢出的淋巴結(jié)徑線越大,陽性率有增高趨勢(表1),以徑線＞6mm為診斷標準,其陽性淋巴結(jié)檢出概率為 8.9%,高于其他組,通過分析 ROC曲線,其切點的Youden指數(shù)為 0.69,也高于其他組,因此,以徑線6mm可以作為CT診斷的臨界點。經(jīng)卡方趨勢檢驗,CT檢出的淋巴結(jié)徑線與陽性率有相關(guān)性 (χ2=87.18,P＜0.005)。T 1期CT每例淋巴結(jié)檢出數(shù)為0～6枚,在 T3、T 4期中CT均有淋巴結(jié)檢出,而且隨著T期進展,CT檢出淋巴結(jié)數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)有逐漸增多傾向,各期CT檢出淋巴結(jié)陽性率有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

2.2CT顯示淋巴結(jié)邊緣與陽性率的相關(guān)性:471枚淋巴結(jié)中,CT圖像顯示淋巴結(jié)邊緣呈光滑者(圖3)189枚(40.1%),其中轉(zhuǎn)移 41枚,陽性率為 21.7%;淋巴結(jié)邊緣呈分葉或刺狀突起改變者 (圖 4)116枚(24.6%),其中轉(zhuǎn)移84枚,陽性率為72.4%;淋巴結(jié)邊緣呈模糊改變者(圖5)166枚(35.2%),其中轉(zhuǎn)移47枚,陽性率為28.3%。對每組的陽性率進行比較,邊緣光滑組與邊緣模糊組無顯著性差異(U值1.43,0.1＜P＜0.2),邊緣分葉或突起組與另兩組存在統(tǒng)計學意義(U值分別為8.74、7.23,P＜0.001)?？ǚ节厔輽z驗結(jié)果表明,CT顯示淋巴結(jié)邊緣與陽性率有顯著相關(guān)性(χ2=87.18,P＜0.005)。

圖3 潰瘍型中分化管狀腺癌,T 3N1M 0。CT顯示直腸周圍間隙右側(cè)直徑 5.6mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,箭示邊緣光滑、密度欠均勻。圖4 潰瘍型中分化腺癌,T 3N2M 0。CT顯示直腸周圍間隙 5枚直徑3～7mm淋巴結(jié),箭示密度不均,邊緣呈突起改變。圖5 潰瘍型中分化腺癌,T 3N1M 0。CT顯示直腸周圍間隙直腸上動脈旁直徑6.5mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,箭示淋巴結(jié)呈密度不均,邊緣模糊。

表2 CT顯示直腸周圍間隙淋巴結(jié)分布與陽性率的相關(guān)性

圖6 潰瘍型中分化腺癌,T 3N1M 0。CT顯示直腸周圍間隙直徑6mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,箭示淋巴結(jié)內(nèi)見低密度壞死區(qū)。圖7 潰瘍型中分化腺癌,T 3N1M 0。CT顯示直腸周圍間隙右側(cè)直徑 3.6mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,箭示淋巴結(jié)邊緣模糊、密度均勻。圖 8 潰瘍型低分化腺癌,T 4N2M 0。CT顯示直腸下段周圍間隙背側(cè)直徑3.5mm淋巴結(jié),箭示淋巴結(jié)內(nèi)見低密度壞死區(qū)以及雙側(cè)盆壁淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。

2.3CT顯示淋巴結(jié)密度與陽性率的相關(guān)性:CT

顯示淋巴結(jié)密度均勻(圖6)275枚(58.3%),其中陽性淋巴結(jié)54枚(陽性率為19.6%);密度不均勻但不確定有無壞死區(qū)(圖3)169例(35.9%),其中轉(zhuǎn)移73枚(陽性率為 43.2%);有壞死區(qū)(圖 7)27枚(5.7%),均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。對每組的陽性率進行兩兩比較 (U值分別為5.24、8.98、5.57,P＜0.001),各組間存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)?？ǚ节厔輽z驗結(jié)果表明,CT顯示淋巴結(jié)密度與陽性率有顯著相關(guān)性 (χ2=85.37,P＜0.005)。

2.4CT顯示淋巴結(jié)分布與陽性率的相關(guān)性:直腸周圍間隙淋巴結(jié)主要分布于直腸上段周圍間隙內(nèi)占76%(358/471),陽性淋巴結(jié)占83.7%(144/172)。直腸下段周圍間隙占19.7%(93/471),陽性淋巴結(jié)占16.3%(28/172)(表2)。在直腸周圍間隙內(nèi),腹側(cè)內(nèi)淋巴結(jié)分布較少,與其他組有統(tǒng)計學意義(U值分別為2.305、2.281、1.98,0.02＜P＜0.05。背側(cè)內(nèi)淋巴結(jié)分布較多,尤其在直腸上動脈旁,陽性淋巴結(jié)數(shù)有增多趨勢,與其他組有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中有兩例直腸下段癌(圖8),CT顯示淋巴結(jié)位于直腸下段周圍間隙背側(cè),直徑為3.5mm,病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移陽性,表現(xiàn)為雙側(cè)盆壁廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？ǚ节厔輽z驗結(jié)果表明,淋巴結(jié)分布與陽性率有顯著相關(guān)性 (χ2=85.37,P＜0.005)。

圖9 直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各診斷標準的ROC曲線。

3.CT對直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標準的比較

CT在直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準中,各標準的ROC曲線下面積AUC分別為淋巴結(jié)短軸直徑 0.82,淋巴結(jié)邊緣0.75、淋巴結(jié)密度0.74及淋巴結(jié)分布0.70(圖9,表3),四條曲線相比較,淋巴結(jié)短軸直徑的曲線更凸更接近左上角,提示其診斷直腸周圍間隙淋巴結(jié)敏感性較其他標準要高。對各診斷標準AUC值進行比較,Z值為1.53,P＞0.05,提示各診斷標準的ROC曲線下面積AUC之間差異無統(tǒng)計學意義,其診斷價值相近。

表3 各診斷標準的可信度比較

討 論

1.直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的臨床意義

直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌擴散的主要方式之一,是影響直腸癌患者術(shù)后生存最關(guān)鍵的因素,有研究報告顯示,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率為60%～70%,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率為30%～40%[3]。由于直腸癌淋巴道播散,首先累及的是病變部位鄰近淋巴結(jié),而引起直腸周圍間隙淋巴結(jié)腫大的病因復雜,診斷困難,常見病因包括:轉(zhuǎn)移性、反應增生性、淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核及淋巴瘤等,而本研究病理證實的546枚直腸周圍間隙淋巴結(jié)中,轉(zhuǎn)移性(186/546)占34.1%,反應增生性 (350/546)占64.1%,淋巴結(jié)炎(6/546)占1.1%。因此,術(shù)前評估直腸周圍間隙內(nèi)淋巴結(jié)的有無以及對它們的良惡性作出正確認定,對直腸癌的N分期界定有著重要價值,對于直腸癌患者術(shù)前選擇合適的治療方案具有重要意義。

2.直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的診斷標準

2.1.淋巴結(jié)大小:以淋巴結(jié)大小作為CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù),國內(nèi)外文獻報道較多,但診斷標準一直頗具爭議,主要原因是直腸周圍間隙淋巴結(jié)大部分都較小,本研究中,471枚直腸周圍間隙淋巴結(jié),直徑小于5mm淋巴結(jié)(242/471)占51.4%,多數(shù)國外學者研究[4,5]也發(fā)現(xiàn),正常人尸體直腸周圍間隙淋巴結(jié)大小為1～7mm,72%淋巴結(jié)大小為2～3mm;直腸癌患者直腸周圍間隙淋巴結(jié)平均短軸直徑為3.6mm(范圍2～9mm)[6]。因此,以淋巴結(jié)大小作為淋巴結(jié)良、惡性診斷標準,存在異議,從而使診斷閾值報道不一,特別是由于小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在,本組資料顯示,直徑＜3mm淋巴結(jié)陽性率為5.3%(4/76)。過去,多數(shù)影像學研究都將10mm作為CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上限值,國外研究有采用直徑大于5mm[7],直徑大于7mm[8,9]為標準,CT的敏感性和特異性分別為50%～55%,50%～74%,陰性預測值為83%～89%。在實踐中,如將淋巴結(jié)直徑異常的標準定得過高,可提高診斷的特異性,但敏感性也隨之大大降低;反之,如將標準定得過低,雖能提高敏感性,但卻降低了特異性。本研究中,作者通過ROC曲線,確定以直徑6mm作為診斷臨界點,其陽性淋巴結(jié)檢出概率為8.9%,高于其他組,盡管徑線4mm、5mm組,其陽性率(42.9%、44.8%)高于徑線6mm組(40.4%),但其敏感性及特異性綜合指標低于6mm組。同時作者也發(fā)現(xiàn),CT未檢出的60枚淋巴結(jié),病理均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中58枚淋巴結(jié)直徑＜3mm。由此,作者認為盡管由于小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在,使得CT判斷直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的假陽性和假陰性,但如果直徑＞3mm淋巴結(jié)能被CT檢出,則未檢出的淋巴結(jié)可提示為轉(zhuǎn)移陰性的診斷。本組資料也發(fā)現(xiàn),隨著N分期進展,淋巴結(jié)徑線有增大趨勢。

2.2淋巴結(jié)的邊緣:本組CT檢出的淋巴結(jié)中,邊緣欠規(guī)則組陽性率為72.4%,主要在PN 1、PN 2組中,在PN 0組僅27枚,占24.5%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),究其原因可能是淋巴結(jié)周圍產(chǎn)生的粘連反應和腫瘤向淋巴結(jié)周圍脂肪的浸潤引起[10]。因此,本研究認為,淋巴結(jié)邊緣呈分葉或尖狀改變,可作為直腸周圍間隙淋巴結(jié)良、惡性的一種可靠CT診斷標準。同樣,在小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中也有很大的幫助,從而在一定程度上克服了CT在小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷上的局限性。

2.3淋巴結(jié)的密度:淋巴結(jié)密度包括密度均勻、密度不均勻但不確定有無壞死及有壞死區(qū)。其中,最具有特征性的為淋巴結(jié)內(nèi)有壞死。Yang等[11]報道一組病例,淋巴結(jié)中心壞死見于所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的27%,診斷的陽性預測值為100%,診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有特異性。本研究結(jié)果與之相似。有壞死的淋巴結(jié)27枚,經(jīng)病理證實均為轉(zhuǎn)移,在PN 1組占37%(10/27),PN 2組占63%(17/27)。同樣,在小淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷中,具有較高的陽性預測值。

2.4淋巴結(jié)的分布:本組CT檢出的淋巴結(jié)主要分布于直腸周圍間隙兩側(cè)及背側(cè),腹側(cè)分布較少,這種分布方式在PN 0組、PN1或PN 2組均較為常見。國外研究發(fā)現(xiàn),直腸周圍間隙淋巴結(jié)大部分位于直腸周圍間隙背側(cè),很少位于直腸周圍間隙的腹側(cè)[4]。Engelen等[12]發(fā)現(xiàn)94枚直腸周圍間隙陽性淋巴結(jié)中,93枚淋巴結(jié)位于直腸周圍間隙兩側(cè)及背側(cè)。本組資料也顯示,分布于背側(cè)及直腸上動脈旁者多見于PN1或PN 2組,而且,越著N分期進展,淋巴結(jié)分布范圍趨于廣泛。同時,直腸周圍間隙淋巴結(jié)大部分位于直腸上段周圍間隙內(nèi),作者也發(fā)現(xiàn),在原發(fā)腫瘤平面以下越遠,陽性淋巴結(jié)越少,因此,作者認為,在實際工作中,陽性淋巴結(jié)多位于直腸上段周圍間隙兩側(cè)及背側(cè),尤其是直腸上動脈旁,原發(fā)腫瘤平面以下淋巴結(jié)多考慮良性淋巴結(jié)。

2.5淋巴結(jié)的數(shù)目:直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目與原發(fā)腫瘤的T分期有著密切關(guān)系,本組資料顯示隨著腫瘤T分期的進展,出現(xiàn)淋巴結(jié)數(shù)目增加,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也增多,Pusztaszeri等[13]解釋為腫瘤越大,越容易形成潰瘍和壞死,從而易引起周圍間隙淋巴結(jié)腫大。結(jié)果還顯示,癌腫侵及漿膜層的轉(zhuǎn)移率比侵及肌層者顯著增高,原因可能是漿膜層較肌層有更豐富的淋巴管,癌細胞一旦侵及漿膜,進入淋巴管的機會增多,轉(zhuǎn)移率顯著增高。

3.CT診斷直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

術(shù)前CT對直腸癌N分期準確率在22%～73%[7,14]。本研究利用ROC曲線評價CT診斷直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值,ROC曲線是將敏感性和特異性結(jié)合起來綜合評價診斷試驗正確程度一種方法,根據(jù)曲線形狀及曲線下面積作定量分析,其結(jié)果不受患病率的影響。按照統(tǒng)計標準,AUC值在0.5以下,說明該檢查手段沒有診斷檢查,AUC值在0.5～0.7間,有較低的準確性,AUC值在0.7～0.9間有一定的準確性,AUC值高于0.9有較高的準確性[15]。本組資料顯示,各CT診斷標準的AUC值分別為0.82、0.75、0.74、0.70,故可認為CT對直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準均有一定的準確性,可作為CT診斷直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為敏感指標。盡管通過對各診斷標準AUC進行比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05),但根據(jù)曲線的形狀,可進一步提示以淋巴結(jié)短軸直徑為標準診斷直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更敏感。同時,筆者采用64排螺旋CT增強薄層容積掃描的方法,使得CT判斷直腸周圍間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床實用價值更顯突出。一方面,我們采用多期掃描,合并多期不同表現(xiàn),能夠提示出直腸周圍間隙淋巴結(jié)的變化過程,特別是曾被一度認為較為難區(qū)別、靠近癌腫的淋巴結(jié)也有一定的檢出率;另一方面,通過多平面重組,在一定程度上克服了淋巴結(jié)影與小血管結(jié)構(gòu)的鑒別、部分容積效應對小淋巴結(jié)檢出的影響,以及腸旁正常結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)混淆。

總之,直腸周圍間隙淋巴結(jié)存在良、惡性之分,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的數(shù)目多少與淋巴結(jié)的分級有關(guān),而淋巴結(jié)的分級(N 0、N 1、N 2)又與腫瘤的 TNM 組合分期有關(guān),綜合分析直腸周圍間隙淋巴結(jié)的大小、邊緣、密度及分布情況,結(jié)合原發(fā)腫瘤的T分期,可以提高直腸周圍間隙轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷,為原發(fā)腫瘤正確的N分期提供了保證。