楊獻(xiàn)峰 朱 斌 周正揚 宋維通 竇 鑫 胡安寧

多層螺旋CT的快速掃描及強大的后處理功能使CT血管造影 (multislice computed tom ographic angiography,M SCTA)在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用日益廣泛。在掃描速度相近的前提下,掃描時相是影響MSCTA圖像質(zhì)量的重要因素。追蹤觸發(fā)技術(shù)是利用低劑量掃描監(jiān)測靶血管CT值,并在血管內(nèi)造影劑達(dá)到預(yù)設(shè)濃度時啟動掃描,以期使目標(biāo)動脈顯示清晰且不受靜脈干擾[1]。筆者對70例非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用該技術(shù)進行檢查,以探討該技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用價值。

方 法

1.臨床資料

頭顱CT平掃確診的非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 70例,男性37例,女性33例,最大 79歲,最小35歲,平均 51.1歲。臨床表現(xiàn)、實驗室檢查無特殊,所有患者均行MSCTA和DSA檢查 (包括介入栓塞術(shù)時造影檢查)。

2.儀器及檢查方法

使用16層CT機(GE Lightspeed 16)獲取原始圖像,GE AW 4.2工作站進行后處理。掃描參數(shù):管電壓120kV,管電流250mA;螺距 1.375,矩陣512×512,層厚10mm,重建層厚 0.625mm 。

掃描程序:平掃參數(shù)同常規(guī)掃描,掃描范圍從頸根部到顱頂。打開Smart Prep選件,觀察平掃圖像,將感興趣區(qū)(region of interest,RO I)設(shè)在頸總動脈分叉水平下一層面頸總動脈內(nèi),開始注射造影劑時低輻射劑量透視,監(jiān)測RO I CT值曲線的變化,CT值達(dá)85Hu時啟動掃描。造影劑注射方法:用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型造影劑(碘海醇,350mg I/ml)90ml,注射速度3.5ml/s。圖像后處理技術(shù):所有增強圖像均進行0.625mm層厚,采用標(biāo)準(zhǔn)算法進行包括容積顯示(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,M IP)和多平面重組(multipe planar reform ation,M PR)三種后處理技術(shù)。

結(jié) 果

70例患者的3D-MSCTA圖像中,58例患者共檢出65個動脈瘤,漏診2個動脈瘤。

圖像中動脈顯影良好,可顯示終末支動脈,靜脈內(nèi)造影劑濃度顯著低于動脈,對動脈顯示干擾小。橫斷位及M IP圖像動脈瘤的解剖部位、大小得以清晰顯示,VR圖像顯示瘤體、瘤頸和載瘤動脈與周圍血管及顱骨的關(guān)系清晰、確切(圖1,2)。

瘤體直徑M SCTA與DSA測量結(jié)果經(jīng) t檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P＞0.05(表1)。

圖 1 頸內(nèi)動脈前床突上段動脈瘤。CT M IP(A、B)及VR(C、D)示動脈瘤形態(tài)及與載瘤動脈的關(guān)系。DSA(E、F)示瘤體術(shù)前及栓塞術(shù)后改變。

圖2 前交通動脈瘤。CT M IP(A)及VR(B)示瘤體形態(tài)及與兩側(cè)大腦前動脈的關(guān)系。

表1 CTA和DSA測量的瘤體直徑對比

討 論

顱內(nèi)動脈瘤是非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因 (34%～63%)[2],臨床確診與評價療效一直以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)。隨著CT技術(shù)的發(fā)展,M SCTA被認(rèn)為可以作為動脈瘤術(shù)前檢查的首選方法[3,4]。

1.MSCTA診斷動脈瘤的臨床意義

國內(nèi)外有關(guān)研究證實3D-MSCTA對顯示顱內(nèi)動脈瘤具有很高的敏感性,其主要優(yōu)勢在于:①立體、多方位顯示動脈瘤的形態(tài)、大小及位置,并觀察與載瘤動脈及周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系;②圖像空間分辨率高,可清晰準(zhǔn)確地顯示直徑＜3mm的動脈瘤;③可觀察血管情況,如有無狹窄及血栓形成等;④原始圖像可以進行重復(fù)處理;⑤檢查時間短(動脈期掃描一般在12s內(nèi)即可完成),無創(chuàng)傷,并發(fā)癥少;⑥檢查費用低于DSA,更易普及使用[3-5]。

2.MSCTA圖像的影響因素

掃描參數(shù)方面,層厚要薄,本研究中原始圖像層厚為0.625mm,顯示血管分支較滿意。文獻(xiàn)報道小準(zhǔn)直、大螺距掃描的總體圖像質(zhì)量優(yōu)于厚準(zhǔn)直、小螺距,這種匹配方式對小血管顯示較好[6]。

在層厚和造影劑用量一定的情況下,注射造影劑后的掃描時相對3D-MSCTA的圖像質(zhì)量起關(guān)鍵作用。掃描過早,動脈內(nèi)造影劑未達(dá)峰值,不但影響圖像分辨率,且易誤診為動脈狹窄;掃描過晚,動脈內(nèi)造影劑濃度降低而靜脈內(nèi)濃度高,導(dǎo)致3D圖像分辨率降低,甚至靜脈過度顯影遮蓋動脈病灶。

3.追蹤觸發(fā)技術(shù)的應(yīng)用價值及注意事項

由于患者的血壓、心排血量以及外周循環(huán)阻力等存在個體差異,所以常規(guī)增強掃描造影劑到達(dá)腦動脈的時間各不相同,采取平均延遲時間掃描很難準(zhǔn)確把握動脈顯影的合適時相。小劑量試驗是指正式進行增強掃描前先注射少量造影劑,并進行同層動態(tài)掃描,確定造影劑達(dá)到該血管的時間,從而準(zhǔn)確確定該患者最佳掃描時間,但該方法增加了輻射劑量,且造成造影劑的過量注射,不利于普及使用。

1995年Funke等報道了團注追蹤觸發(fā)CT掃描技術(shù)[6],本技術(shù)在腹部應(yīng)用較多,但在頭顱CTA的應(yīng)用文獻(xiàn)報道較少。具體掃描程序為:打開Sm artPrep選件,在平掃圖像上將RO I設(shè)在動脈內(nèi),該血管的選擇以盡量接近成像動脈且平掃圖像上容易辨認(rèn)為宜,本研究選擇頸總動脈分叉水平下一層面頸總動脈。注射造影劑后低劑量掃描,實時監(jiān)測RO I的CT值,達(dá)到預(yù)設(shè)數(shù)值后啟動掃描。采用靠近靶血管的動脈CT值作為觸發(fā)閾值,可保證掃描時動脈內(nèi)的造影劑處于或接近于峰值濃度。

本技術(shù)成功的關(guān)鍵在于設(shè)置恰當(dāng)?shù)挠|發(fā)閾值。閾值不等同于動脈期最高密度值。閾值偏低,掃描過早,掃描點位于時間-密度曲線的上升段;閾值偏高,掃描過遲,掃描點位于時間-密度曲線的下降段。姜保東等[7]的研究認(rèn)為,在4層螺旋CT,造影劑注射速率為3.5ml/s時,閾值設(shè)為75H u圖像質(zhì)量較佳。因本組病例采用機器為16層螺旋CT,掃描速度快于4層CT,由頸總動脈掃描至腦動脈的耗時較短,故將閾值適當(dāng)提高,通過試驗我們發(fā)現(xiàn)閾值選取85Hu時成像效果較好。

進行追蹤觸發(fā)技術(shù)需注意兩點:①保持受檢者頭部固定,并囑患者保持平靜呼吸,避免吞咽動作。監(jiān)測過程中若患者移動頭部,將使RO I定位錯誤,若移至高密度區(qū)將導(dǎo)致掃描提前,動脈充盈不佳,本組病例中有1例因此原因掃描提前,圖像質(zhì)量降低,導(dǎo)致漏診前交通動脈瘤(另一例漏診原因為病灶靠近顳骨巖錐處,觀察受骨質(zhì)結(jié)構(gòu)干擾);若移至低密度區(qū),則將出現(xiàn)掃描無法啟動,錯過動脈期導(dǎo)致掃描失敗。②RO I定位要準(zhǔn)確,避免錯定于靜脈或淋巴結(jié)。

本技術(shù)簡便易行,可重復(fù)性強,比常規(guī)增強掃描僅增加少量放射劑量,不增加造影劑注射量,實現(xiàn)了掃描時相的個體化和最優(yōu)化,值得推廣。

綜上所述,3D-MSCTA可以方便、敏感地檢出顱內(nèi)動脈瘤,采用追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)有助于提高圖像質(zhì)量。對追蹤觸發(fā)掃描時ROI合適閾值的設(shè)定尚有待于進一步研究。