張 謝傳淼 沈靜嫻 莫運(yùn)仙 呂衍春

骨內(nèi)腱鞘囊腫是一種少見的骨內(nèi)良性病變,多見于髖、膝、踝和肘等關(guān)節(jié),發(fā)生于腕骨者罕見,國內(nèi)僅見10余例報(bào)道。筆者搜集8例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的腕骨骨內(nèi)腱鞘囊腫病例報(bào)道如下。

方 法

8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腕骨骨內(nèi)腱鞘囊腫,男性5例,女性 3例,年齡18～40歲,平均28歲。主要臨床癥狀為腕部慢性疼痛和不適,病史6～24個(gè)月。8例共8個(gè)病灶,發(fā)生于月骨 6個(gè),舟骨 2個(gè)。

7例有腕關(guān)節(jié)正側(cè)位平片。5例行CT檢查,采用Philips Brilliance TM 16排螺旋CT掃描儀。2例行MR檢查,采用GE 1.5T Signa ExciteⅡ磁共振掃描儀,行軸位和冠狀位的SE T1W I(TR/TE 540ms/13m s)序列和FSET2W I(TR/TE3000ms/80m s)脂肪抑制序列掃描,層厚5mm,層距 0.5mm。

結(jié) 果

1.影像學(xué)表現(xiàn)

7例X線平片顯示病灶位于月骨或舟骨骨內(nèi)的囊狀溶骨性病變,其中1例較大者(直徑8mm)呈輕度膨脹性改變。病灶直徑3～8mm,邊緣光滑、清楚,有硬化邊包繞(圖1)。病灶內(nèi)無骨性分隔和鈣化。未發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)腔相通的直接征象,也未見關(guān)節(jié)退變征象。6例骨皮質(zhì)完整,1例骨皮質(zhì)有缺損。

CT掃描5例,其影像學(xué)表現(xiàn)與平片相似,病灶CT值20～49Hu。本組2例X線平片不能判斷病灶是否與關(guān)節(jié)腔相通,經(jīng)CT MPR矢狀位和冠狀位重建后得以清楚顯示(圖2,3)。

MRI掃描2例,病灶在T1WI呈低信號(hào),在T2WI呈高信號(hào),信號(hào)均勻,周圍可見低信號(hào)的硬化環(huán),病灶限于骨內(nèi),關(guān)節(jié)軟骨完整,與關(guān)節(jié)不相通(圖4)。

2.手術(shù)所見與病理

8例均行手術(shù)刮除治療,可見病灶內(nèi)充滿黃色膠凍狀物質(zhì),壁薄,覆膜樣組織。2例術(shù)中可見病灶與關(guān)節(jié)腔相通,鄰近軟組織內(nèi)未見腱鞘囊腫。鏡下觀察,膜樣組織內(nèi)包含纖維細(xì)胞但沒有滑膜樣內(nèi)膜細(xì)胞(圖5)。

圖5 病理(×100,H-E)。囊壁為厚的纖維組織,囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞或滑膜細(xì)胞被覆,囊內(nèi)有黏液樣組織。

討 論

1.病變的命名、發(fā)病機(jī)制和分型

骨內(nèi)腱鞘囊腫又稱鄰關(guān)節(jié)骨囊腫[1],1956年Hicks首先使用“骨內(nèi)腱鞘囊腫”來描述這一病變,1972年由WHO正式命名,定義為:“鄰關(guān)節(jié)軟骨下的良性囊性病變,為纖維組織構(gòu)成的多房性病變伴廣泛的黏液樣變;影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清晰、周邊硬化的溶骨性囊性病變”[2]。本病組織學(xué)與發(fā)生于軟組織的腱鞘囊腫相同,但發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,可能原因有[3]:①鄰近軟組織腱鞘囊腫或骨膜腱鞘囊腫向骨內(nèi)侵蝕穿透;②滑膜疝入骨內(nèi)形成囊腫;③骨內(nèi)血液循環(huán)障礙而發(fā)生黏液變性;④骨內(nèi)成纖維細(xì)胞化生、增殖并分泌黏液,壓迫骨質(zhì)。

1979年,Schajow icz等[2]對(duì)88例骨內(nèi)腱鞘囊腫的臨床、X線平片和病理特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)描述,并提出內(nèi)源性和外源性兩種假說,前者與關(guān)節(jié)腔不相通,稱為特發(fā)型,后者與關(guān)節(jié)腔相通,稱為穿透型。兩者發(fā)病率存在顯著性差異,特發(fā)型占84%,穿透型占16%。1999年,Uriburu等[4]報(bào)道了15例腕骨骨內(nèi)腱鞘囊腫,其中舟骨6例,月骨9例,11例為特發(fā)型,6例伴軟組織腱鞘囊腫與骨內(nèi)腱鞘囊腫相通。2005年,Van den Dungen等[5]報(bào)道的51例手背部軟組織腱鞘囊腫中,24例與骨內(nèi)腱鞘囊腫相通。本組8例腕骨骨內(nèi)腱鞘囊腫,6例發(fā)生于月骨,2例位于舟骨,均位于近排腕骨,與文獻(xiàn)報(bào)道的好發(fā)部位一致,其中6例(75%)與關(guān)節(jié)腔無交通屬特發(fā)型,2例(25%)與關(guān)節(jié)腔相通為穿透型。本組8例均未發(fā)現(xiàn)鄰近軟組織的腱鞘囊腫,推測(cè)為骨內(nèi)起源。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

發(fā)生于腕骨的骨內(nèi)腱鞘囊腫,其影像學(xué)表現(xiàn)與發(fā)生于其他部位者基本一致[3,6,7]。X線平片上通常為鄰近關(guān)節(jié)面的邊界清楚、有硬化邊的囊性破壞區(qū),骨性關(guān)節(jié)面多保持完整。本組8例8個(gè)病灶中,7個(gè)病灶表現(xiàn)為類圓形的單囊狀病灶,無明顯分房和膨脹性改變,可能與腕骨較小、病灶比發(fā)生于其他部位者小有關(guān),僅有1例較大病灶(直徑約8mm)有輕度膨脹性改變。CT顯示病灶較X線平片清楚,可以明確病灶與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,尤其在判斷病灶是否與關(guān)節(jié)腔相通,CT優(yōu)勢(shì)明顯。本組有2個(gè)病灶在X線平片上未發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破裂與關(guān)節(jié)腔相通的征象,CT圖像及其M PR重建能夠清楚顯示骨皮質(zhì)的缺損。

有關(guān)腕骨骨內(nèi)腱鞘囊腫的MR報(bào)道較少,國內(nèi)程曉光等[7]報(bào)道的6例7個(gè)病灶中,僅1例有M R圖像,病灶在T 1W I為中低信號(hào),在T 2W I為略高信號(hào)。本組2例行MR檢查,病灶在T1W I為低信號(hào),在 T2W I為高信號(hào),推測(cè)可能與病灶內(nèi)含黏液較多有關(guān)。筆者認(rèn)為病灶的MR信號(hào)特點(diǎn)與病灶內(nèi)含水、黏液及蛋白質(zhì)成分的比例高低有關(guān),當(dāng)病灶內(nèi)黏液和蛋白質(zhì)成分較少時(shí),其T 1W I上信號(hào)稍減低,T 2W I上呈稍高信號(hào)。

3.鑒別診斷

本病主要需與關(guān)節(jié)退變或骨性關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)軟骨下囊變相鑒別,兩者的鑒別要點(diǎn)包括:關(guān)節(jié)退變發(fā)病年齡較大,鄰近關(guān)節(jié)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成等退變征象。其次要與腕關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎鑒別,后者為滑膜增生,侵蝕骨質(zhì),在X線平片上可出現(xiàn)類似的囊狀透亮區(qū),CT和MRI檢查能夠清楚顯示滑膜增生的范圍,尤其MRI可以顯示含鐵血黃素沉著,有助于該病的診斷。

綜上所述,腕骨的骨內(nèi)腱鞘囊腫好發(fā)于中青年,有腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和不適的病史。典型X線表現(xiàn)為近排腕骨邊界清楚的囊狀病變,有硬化邊。CT可顯示病灶是否與關(guān)節(jié)腔相通。病灶在T1W I上為低信號(hào),在T2W I上為高信號(hào)。