王健 包善華 謝敏

·論著·

保留脾臟的腹腔外胰體尾切除術六例臨床分析

王健 包善華 謝敏

目的探討保留脾臟的腹腔外胰體尾切除的可行性與安全性。方法2005年12月至2008年12月收治的6例胰腺體尾部良性病變患者,采用了保留脾臟的方法進行腹腔外胰體尾切除術。結(jié)果6例患者均成功完成了該手術。手術時間130～230 min，平均180 min，術中出血量為100～300 ml，平均200 ml，術中均未輸血,術后平均住院時間為(14±5)d。1例患者術后出現(xiàn)胰瘺,經(jīng)非手術治療治愈。無其他并發(fā)癥。隨訪3～24個月不等，結(jié)果良好。結(jié)論保留脾臟的腹腔外胰體尾切除術是安全可行的,且避免了不必要的脾切除，值得推廣。

外科手術； 胰腺腫瘤； 脾臟； 胰體尾切除術

隨著對脾臟功能研究的不斷深入,越來越多學者認為胰體尾良性病變首選保留脾臟的胰遠端切除術,因它能有效保存脾臟及其功能。本文報道6例胰體尾良性病變患者，采用一種改進的保留脾臟的腹腔外胰體尾切除術,效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、病例資料

收集鼓樓醫(yī)院胰脾外科專業(yè)組自2005年12月至2008年12月收治的由同一組醫(yī)師手術的胰體尾良性病變患者6例，其中男4例，女2例，年齡52～72歲，平均63歲。

二、手術方式

取上腹部正中向左做“L”形切口。先于胃網(wǎng)膜血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶,注意保護胃網(wǎng)膜左動脈。將胃翻向上方,充分顯露胰腺體尾部。應用術中B超探查胰腺病變部位。然后游離脾周韌帶，注意保護脾蒂。將脾臟向右側(cè)翻起，離斷脾腎韌帶后葉及脾膈韌帶。繼續(xù)將脾臟向右側(cè)翻起，自后側(cè)顯露胰體尾并分離胰后間隙，將脾臟、胰體尾完全托出腹腔外(圖1)，辨認胰體尾病變處，確認需切除胰體尾范圍。直視下分離胰體尾與脾血管間隙至欲切除胰體尾部位，切斷脾動脈向胰體尾供血分支，保留脾動靜脈。從腹腔外切除胰腺體尾部(圖2),尋找胰管并結(jié)扎,交鎖縫扎胰腺斷端，并于斷端噴灑生物蛋白膠，胰腺殘端放置腹腔引流管。確認脾臟無脾梗死征象后關閉腹腔。

圖2 腹腔外切除胰體尾

6例患者均成功完成了保留脾臟的腹腔外胰體尾切除手術。手術時間為130～230 min,平均(180±50)min；術中出血量為100～300 ml，平均200 ml，術中均未輸血。術后1例患者出現(xiàn)胰瘺(<50 ml/d),經(jīng)對癥處理治愈。無其他并發(fā)癥。術后平均住院時間為(14±5)d。術后病理證實胰島細胞瘤1例，胰腺黏液性囊腺瘤1例，胰尾囊腺瘤1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例，胰腺假性囊腫1例，胰腺外傷1例。隨訪3～24個月不等，結(jié)果良好。

討 論

隨著脾臟外科的不斷發(fā)展,人們發(fā)現(xiàn)無辜性脾切除[1]能引起術后白細胞、血小板計數(shù)升高，可改變血液系統(tǒng)平衡，導致門靜脈血栓形成，引發(fā)嚴重后果；同時，脾切除術后引起的“兇險性感染(OPSI)”占脾切除術后的1%[2]。因此，目前臨床上針對胰體尾良性病變多采用保留脾臟的胰體尾切除術。該術式的適應證：胰體尾孤立性病變，境界清楚，具有光滑包膜，與周圍組織無明顯粘連，病程表現(xiàn)為良性。禁忌證：胰體尾病變境界欠清，包膜不完整，與周圍組織粘連明顯，懷疑或明確為惡性病變者[3]。即使嚴格掌握手術適應證，但因手術難度大，解剖復雜，局部暴露差，術中保留脾臟困難，常常事與愿違。

我們針對上述困難，改進了手術方式，將脾臟及胰體尾托出腹腔外行胰體尾切除術。手術技巧如下：(1)切口。由于該手術難度大，從整體到局部的暴露都尤為關鍵，我們選擇上腹部正中向左做“L”形切口，力求充分顯露手術區(qū)域。(2)于胃網(wǎng)膜血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶。此舉可保護胃網(wǎng)膜左動脈，當分離脾動脈出現(xiàn)意外，可通過胃網(wǎng)膜左動脈血管弓支配脾臟的血供。(3)在分離脾周韌帶顯露脾蒂的基礎上徹底離斷脾腎韌帶及脾膈韌帶。通過該步可初步將脾臟托出腹腔外，顯露胰后間隙，自胰尾向胰頭分離直至病變的近端，再將胰體尾同脾臟一起托出腹腔外，在直視下從前后兩個角度觀察脾血管與胰體尾的關系并將其分離。(4)注意確切結(jié)扎脾動脈發(fā)至胰腺實質(zhì)的分支血管。

目前，國內(nèi)有相當學者報道的保留脾臟的胰體尾切除術大多數(shù)為開放性手術，術中多采用胰體尾+脾臟原位腹腔內(nèi)切除，自胰頭向胰尾分離的方法。而我們采取胰體尾+脾臟腹腔外切除，自胰尾向胰頭分離的方法。主要的區(qū)別在于本術式在保證脾蒂無損傷情況下，將脾臟完全游離，將胰體尾+脾臟托出腹腔外。手握胰體從前后兩個角度分離脾血管與胰體尾間隙，大大增加保脾成功率。而自胰頭向胰尾分離的方法無法充分顯露胰體尾，只能從單一角度分離血管，無疑增加手術難度，直接導致手術保脾成功率下降。從本文結(jié)果看，無論從手術時間、術中出血、術后并發(fā)癥及術后住院時間等方面均令人滿意。

最近有學者報道腹腔鏡行保留脾臟的胰體尾切除術[4]，亦取得良好的療效。也有報道針對胰腺體尾部的惡性病變采用保留脾臟的胰體尾切除術[5],對此存在不同的意見，而唯一肯定的是位于胰腺體尾部的導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤可施行此術式[6]。其原因是導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤為低度惡性腫瘤,且很少發(fā)生周圍侵犯，預后較其他類型的胰腺惡性腫瘤明顯良好。我們認為，當診斷胰體尾惡性腫瘤時，仍予以切除脾臟。

[1] 田雨霖.保留脾臟的胰體尾切除術.中國實用外科雜志，2004，24:759-760.

[2] 夏穗生.我國脾臟外科的發(fā)展回顧.中國實用外科雜志，2004，24:705-707.

[3] 鮑世韻，余小舫，鄭錦鋒.保留脾臟腹腔鏡胰尾腫瘤切除術5例報告.中國實用外科雜志,2006,26:613-615.

[4] Ammori BJ.Pancreatic surgery in the laparoscopic era.JOP,2003,6:187-192.

[5] 劉吉寶，郭予，魏毓龍.20例胰體尾癌的外科治療體會.醫(yī)藥論壇雜志,2006,27:44-45.

[6] Kimara W,Fuse A,Hirai L,et al.Spleen-preserving distal pancreatectomy with preservation of the splenic artery and vein for intraductal papillary-mucinous tumor(IPMT):the interesting cases. Hepatogastroentology,2003,54:2242-2245.

2009-09-01)

(本文編輯：屠振興)

Spleenpreservingdistalpancreatectomyoutsideabdominalcavity

WANGJian,BAOShan-hua,XIEMin.

DepartmentofGenerySurgery,GulouHospital,MedicalCollege,NanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of spleen-preserving distal pancreatetomy outside abdominal cavity.MethodsWe used the method of spleen-preserving distal pancreatetomy outside abdominal cavity for 6 patients of benign diseases of distal pancreas who were admitted in Gulou Hospital from December 2005 to December 2008.ResultsAll patients underwent the operation successfully. The mean operation time was 180 minutes, the blood loss was 100～300 ml with a mean of 200 ml. No patients needed blood transfusion. The mean post-operative hospital stay time was (14±5) days. One patient developed pancreatic fistula and was cured with non-operative management, there was no other complications. All patients were followed up from 3 to 24 months, and the results were excellent.ConclusionsSpleen-preserving distal pancreatetomy outside abdominal cavity is safe and feasible, which may avoid the unnecessary splenectomy.

Surgical procedures, operative; Pancreatic neoplasms; Spleen; Distal pancreatetomy

Correspondingauther:XIEMin,Email:m-xie0828@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.004

212000 江蘇鎮(zhèn)江，江蘇大學醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院普通外科(王健)；南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科(包善華、謝敏)

謝敏，Email: m-xie0828@medmail.com.cn