王煥景 智發(fā)朝 趙芯梅 呂超藍 倫偉健 周三喜 姜泊

·論著·

胰腺癌280例診斷與預(yù)后分析

王煥景 智發(fā)朝 趙芯梅 呂超藍 倫偉健 周三喜 姜泊

目的探討影響胰腺癌早期診斷及生存預(yù)后的因素。方法收集2002年1月至2007年1月有完整隨訪資料的胰腺癌患者280例，對所有病例進行病史采集及隨訪。Kaplan-Meier及壽命表計算生存率，log-rank檢驗進行影響預(yù)后的單因素分析，符合條件的納入Cox比例風(fēng)險模型進行多因素分析。結(jié)果本組病例中，91.8%患者的年齡>40歲，高峰年齡在50～73歲。多以腹痛和黃疸就診。影像學(xué)檢查以B超和CT為主，敏感性分別為70.6%、95.3%。89.3%患者聯(lián)合進行B超和CT檢查。CA19-9敏感性為81.1%。中位生存期為(7.0±0.5)個月，1～5年生存率分別為28%、9%、6%、2%、1%。單因素分析提示，年齡>65歲、CA19-9>均數(shù)、TNM Ⅲ或Ⅳ期、有淋巴結(jié)或血管浸潤以及2個以上臟器轉(zhuǎn)移、非手術(shù)治療、KPS評分<60分、體重下降≥5 kg等都是預(yù)后不良的因素；Cox多因素分析結(jié)果表明，治療方式、年齡、TNM分期、KPS評分和有無腹水是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。結(jié)論患者年齡、有無腹水、腫瘤分期及治療方式是影響本組胰腺癌預(yù)后的高風(fēng)險獨立因素。早期診斷與治療是提高胰腺癌患者生存時間的關(guān)鍵。

胰腺腫瘤； 診斷； 預(yù)后

胰腺癌為消化系統(tǒng)高度惡性腫瘤，發(fā)病率僅為癌癥發(fā)病率的2.5%，但病死率為所有癌癥患者的6%，中位生存期僅3～6個月，總的5年生存率不足5%[1]。胰腺癌在確診時多屬晚期，手術(shù)切除率僅15%～20%[2-3]。因此提高胰腺癌早期診斷率和患者生存率為臨床研究的重要課題。本文回顧性分析我院280例胰腺癌患者的診斷和治療情況，并對影響預(yù)后的因素進行綜合分析。

資料和方法

一、資料收集

選取南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2002年1月至2007年1月收治的有完整臨床資料的280例胰腺癌患者。手術(shù)切除標本或B超引導(dǎo)下穿刺獲得病理診斷93例(33.2%)，手術(shù)探查證實30例(10.7%)，臨床確診157例(56.1%)。診斷標準參照《中國胰腺癌診治指南》[3]。

二、方法

記錄患者的一般情況、癥狀、診斷方法、治療情況、生活質(zhì)量等，電話或信函隨訪出院后治療情況及生存時間。生存時間為確診之日至死亡日。隨訪時間從確診至2009年9月。234例得到隨訪結(jié)果，46人失訪，失訪率16.4%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用壽命表、Kaplan-Meier法計算中位生存期及生存率，對可能影響生存時間的因素進行l(wèi)og-rank檢驗，并對有顯著差異的變量引入Cox風(fēng)險比例模型進行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0軟件完成。

結(jié) 果

一、性別、年齡分布

本組患者男174例，女106例，年齡21～90歲，平均(60±13)歲。91.8%患者的年齡>40歲，74.7%患者年齡在40～70歲，高峰年齡在50～73歲。

二、臨床癥狀

不同程度腹痛201例次(71.8%)；腰背痛80例次(28.6%)；腹脹85例次(30.4%)；納差126例次(45.0%)；不同程度黃疸105例次(37.5%)，其中胰頭癌患者55.1%；體重減輕184例次(65.7%)，減輕1～5 kg的98例(53.3%)，>5～10 kg的59例(32.1%)，>10 kg的27例(14.7%)。4例因嘔血、黑便入院，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯十二指腸腸壁引發(fā)出血；13例因不明原因嘔吐入院，檢查發(fā)現(xiàn)因腫瘤壓迫胃或十二指腸所致；4例因發(fā)現(xiàn)體表包塊入院；11例因腹瀉入院；2例因腫瘤侵犯椎體出現(xiàn)癱瘓才入院。出現(xiàn)首次癥狀至確診的時間胰頭癌為(2.9±4.3)個月，胰體尾部癌為(3.4±3.0)個月。

三、個人史及過去史

75例次有吸煙史，其中44例(15.7%)為重度吸煙者(>20支/天，>20年)；49例次(17.5%)有飲酒史；31例次(11.1%)有糖尿病病史；44例次(15.7%)既往無糖尿病病史而近期血糖突然升高；28例次(10.0%)有胰腺疾病史，其中慢性胰腺炎22例，急性胰腺炎6例；40例次(14.3%)有膽道結(jié)石病史，22例次(8.9%)有胃病病史，16例次(5.7%)有腫瘤家族史(肺癌、胃癌、食道癌等)。

四、檢查方法

B超檢查272例次， 發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變192例(70.6%)，僅發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤17例(6.1%)；增強CT檢查257例次，245例(95.3%)考慮為胰腺癌；B超及CT聯(lián)合檢查250例次(89.3%)；MRI檢查29例次，28例陽性；超聲內(nèi)鏡檢查12例次，8例發(fā)現(xiàn)病灶；ERCP檢查10例次，9例陽性；PET-CT檢查28例次，均陽性。202例次入院時CA19-9水平>37 U/ml，敏感性為81.1%。

五、腫瘤位置及TNM分期

280例胰腺癌患者中胰頭癌178例(63.6%)，胰體尾癌93例(33.2%)，全胰癌9例(3.2%)。TNMⅠ期23例(8.2%)，Ⅱ期24例(8.6%)，Ⅲ期77例(27.5%)，Ⅳ期156例(55.7%)。其中胰頭癌Ⅰ期和Ⅱ期38例(21.3%)，Ⅲ期62例(34.8%)，Ⅳ期78例(43.8%)；胰體尾癌Ⅰ期和Ⅱ期9例(9.7%)，Ⅲ期10例(10.7%)，Ⅳ期74例(79.6%)。

六、治療情況

根治性切除術(shù)18例(6.4%)，包括Whipple手術(shù)15例，胰尾及脾臟切除術(shù)3例；姑息性治療171例(61.1%)，包括姑息性膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)58例(20.7%)，單純手術(shù)探查術(shù)10例(3.6%)，介入治療(PTCD及ERCP下膽管支架植入術(shù))27例(9.6%)，化療42例(15.0%)，放療34例(12.1%)；單純對癥支持治療91例(32.5%)。

七、生存分析

總的中位生存期為(7.0±0.52)個月，Ⅰ期和Ⅱ期為(18±1.49)個月，Ⅲ期為(10±0.43)個月、Ⅳ期為(5±0.14)個月?？傆?～5年生存率分別為28%、9%、6%、2%、1%。Ⅰ期和Ⅱ期1～5年生存率為72%、40%、29%、9%、6%；Ⅲ期患者的1、2、3年生存率為33%、2%、0；Ⅳ期患者1、2年生存率為12%、0。

預(yù)后不良的因素有年齡﹥65歲、CA19-9>均數(shù)、TNM Ⅲ期或Ⅳ期、有淋巴結(jié)或大血管浸潤、多個臟器轉(zhuǎn)移、非手術(shù)治療、KPS評分<60、無黃疸、有腹水、無胰腺病史、體重下降≥5 kg、胰體尾癌等(表1)。對治療方式行分層檢驗提示，根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、手術(shù)探查、介入治療、化療、放療、對癥支持治療的中位生存期分別為28、11、5、7、6、8、5個月，除放療、化療、介入治療組間不存在差異外，其余各組間都有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。將單因素分析有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的12個因素引入Cox風(fēng)險比例模型，有5個變量被引入方程(表2)。年齡≤65歲的患者有較好的預(yù)后；TNM分期與患者預(yù)后關(guān)系最密切；根治性手術(shù)是患者生存率提高的唯一有效手段；KPS評分及腹水是預(yù)后的評價指標。

討 論

胰腺癌患者早期大多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、食欲不振、黃疸、體重減輕等非特異性癥狀。本組首發(fā)癥狀到確診時間≤3個月者的中位生存期為8個月，>3個月者為6個月，有16.8%患者確診時為Ⅰ期和Ⅱ期。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強對胰腺癌非特異性癥狀的警惕，對于年齡>40歲有上述癥狀并進行性加重，又不能用其他疾病所解釋的患者需要進一步檢查以排除胰腺癌可能。

B 超檢查方便、安全、低廉，是最常用的篩查胰腺癌的手段之一，但敏感性較低。CT診斷胰腺癌的敏感性為90%～95%[4]，對直徑≤2 cm的小胰癌的敏感性為65.1%[5]。本組8例≤2 cm的胰腺癌患者，CT發(fā)現(xiàn)7例。因此，對于直徑≤2 cm 的小胰腺癌，CT是更有效的檢查措施。PET對發(fā)現(xiàn)腫瘤有更高的敏感性，但價格昂貴。MRI+MRCP檢查對于胰頭癌所致膽胰管擴張顯示效果佳。內(nèi)鏡超聲(EUS)診斷胰腺癌的敏感性為97%[6]，它不僅可以發(fā)現(xiàn)直徑≤1 cm的胰腺腫瘤，而且行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)(FNA)能得到病理學(xué)標本。ERCP檢查胰腺癌的敏感性為92%[7]，為胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)的檢查手段之一，但屬有創(chuàng)性檢查。文獻報道CA19-9的敏感性為80%[8]?？傊?，目前還沒有一種高效、特異診斷胰腺癌的方法可用于對普通人群進行篩選，但對胰腺癌高危人群，定時監(jiān)測CA19-9是有意義的，EUS和(或)CT也可作為胰腺癌高危人群定期篩查的可靠靈敏方法[9]。

表1 影響胰腺癌患者生存時間的單因素分析結(jié)果

表2影響胰腺癌患者生存時間的Cox風(fēng)險比例模型多因素分析結(jié)果

影響因素BSEWalddfPRR95%可信區(qū)間治療方式0.6670.15518.58310.0001.9481.439～2.639TNM分期1.2990.14283.10510.0003.6652.772～4.845年齡0.4290.1527.91810.0001.5361.139～2.071腹水0.7790.18318.16810.0002.1801.524～3.120KPS評分0.2183.86010.0490.6520.426～0.999

手術(shù)切除是治療胰腺癌最有效的方法，根治性手術(shù)后中位生存時間為21.2個月[10]，本組為28個月，長于姑息性治療等其他方法者。

本結(jié)果顯示，患者出現(xiàn)黃疸并不意味著預(yù)后差，可能因為大部分患者因黃疸而就診，因此而得到較早發(fā)現(xiàn)、較早行手術(shù)切除治療的緣故。無局部大血管浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后好的表現(xiàn)；中晚期患者預(yù)后較早期患者明顯差。因此早期診斷、早期治療是延長胰腺癌患者生存時間的關(guān)鍵。

在胰腺癌患者中，可有20%的患者出現(xiàn)腹水，從發(fā)現(xiàn)腹水到病死的中位生存時間在1個月左右[11]。本組為5個月。KPS評分已用于評價多種惡性腫瘤的預(yù)后[12]，本組KPS評分與胰腺癌患者生存時間密切相關(guān)，KPS評分≤60分者中位生存時間為5個月，KPS>60分者為8個月，與Boeck等[13]的報道一致。本組顯示年齡﹥65歲患者的生存時間明顯短于≤65歲者，可能與年齡較大不能承受手術(shù)打擊而選擇非手術(shù)治療方式及KPS評分較低有關(guān)[14]。

總之，胰腺癌的預(yù)后主要取決于腫瘤分期和診斷時的行為狀態(tài)，腫瘤分期直接決定治療方式的選擇，治療方式?jīng)Q定生存率和生存時間。因此，預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，只有提高早期診斷率才能改善胰腺癌患者的生存狀態(tài)。警惕胰腺癌患者的癥狀多樣化，重視對高危人群的篩查是我們臨床工作的緊迫任務(wù)。

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2009-10-30)

(本文編輯：屠振興)

Diagnosisandprognosisof280patientswithpancreaticcarcinoma

WANGHuan-jing,ZHIFa-chao,ZHAOXin-mei,LVChao-lan,LUNWei-jian,ZHOUSan-xi,JIANGBo.

InstituteofDigestiveMedicine,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

ObjectiveTo evaluate the factors influencing early diagnosis and prognosis in patients with pancreatic carcinoma.MethodsThe clinical data of 280 patients who had complete follow-up data with pancreatic carcinoma treated from January 2002 to January 2007 were reviewed retrospectively. The medical history and follow-up data were collected from all patients. Survival rate was calculated by the life table method and the Kaplan-Meier estimation. Log-rank test was used for univariate prognostic analysis and Cox regression was used for multivariate prognostic analysis.Results91.8% of the patients were more than 40 years old and the peak age was 50～73 years old; the major presentations were abdominal pain and jaundice. Major imaging tests included B-ultrasound and CT, the sensitivity was 70.6%, 95.3%, respectively; 89.3% of patients had combined B-ultrasound and CT examination. The sensitivity of CA19-9 was 81.1%. The median survival time was (7.0 ± 0.5) months. Overall survival rates at 1～5 year survival rates were 28%, 9%, 6%, 2%, and 1%. Univariate analysis suggested that age >65 years old, CA19-9>mean value, TNM Ⅲ or Ⅳ stage, lymph nodes invasion, vascular invasion, and metastasis of two or more organs, non-surgical treatment, KPS score <60 points, weight loss ≥5 kg were poor prognostic factors; Cox multivariate analysis showed that treatment modalities, age, TNM stage, KPS score and ascites were independent risk factors for dismal prognosis.ConclusionsThe age, ascites, tumor stage and treatment modalities affected the prognosis of patients with pancreatic cancer. Early diagnosis and treatment was important to improve the survival time of patients with pancreatic cancer.

Pancreatic neoplasms; Diagnosis; Prognosis

Correspodingauthor：ZHIFa-chao，Email:zfc@fimmu.com

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.002

510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化病研究所

智發(fā)朝，Email：zfc@fimmu.com