林 海 荊麗梅 金春林 丁漢升 付 晨 張崖冰 .上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 00040

2.上海市衛(wèi)生局 上海 200040

“中西醫(yī)并重”一直是建國(guó)以后衛(wèi)生工作方針之一。長(zhǎng)期以來(lái),中醫(yī)藥和西醫(yī)藥互相補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展,共同擔(dān)負(fù)著維護(hù)和促進(jìn)人民健康的任務(wù),這是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要特征和顯著優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥臨床療效確切、預(yù)防保健作用獨(dú)特、治療方式靈活、費(fèi)用比較低廉,特別是隨著健康觀念變化和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,中醫(yī)藥越來(lái)越顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有十分重要的意義。[1]

中醫(yī)醫(yī)院是傳承中醫(yī)藥文化、為老百姓提供中醫(yī)診療服務(wù)的重要載體。上海市出臺(tái)了一些扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策和做法,如開(kāi)展中醫(yī)“三名”(名醫(yī)、名科、名院)建設(shè)、“三進(jìn)”(推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭)建設(shè),以及治未病工程等,并于近期成立了“上海市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室”。中醫(yī)藥界在進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥繼承與創(chuàng)新、拓展中醫(yī)藥服務(wù)功能等方面進(jìn)行了探索。但是,當(dāng)前上海市中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展還面臨不少問(wèn)題,不能完全滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。尤其是政府投入和定價(jià)與中醫(yī)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況密切相關(guān),長(zhǎng)期以來(lái)受到多方面關(guān)注,是亟待解決的政策問(wèn)題。2008年底上海市規(guī)范和調(diào)整了中醫(yī)服務(wù)的價(jià)格[2],向理順中醫(yī)服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制邁出了重要的一步。但是應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,與建立有利于弘揚(yáng)中醫(yī)技藝的科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制還有一定距離。

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》,為進(jìn)一步扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)和中醫(yī)醫(yī)院的健康發(fā)展提供了良好的外部條件。本文在回顧 2002—2007年上海市中醫(yī)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支情況的基礎(chǔ)上,分析中醫(yī)醫(yī)院的政府投入和定價(jià)等方面存在的問(wèn)題,為相關(guān)部門(mén)提供政策建議。

本文的研究對(duì)象是上海市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)庫(kù)中 2002—2007年登記名為“中醫(yī)醫(yī)院”或“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”的 20家醫(yī)院(以下統(tǒng)稱(chēng)“中醫(yī)醫(yī)院”)。其中三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 4家(含 1家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院),二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 16家(含 3家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)。在比較總量時(shí),以同級(jí)全部綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院作為中醫(yī)醫(yī)院的研究參照。在比較業(yè)務(wù)收入的內(nèi)部構(gòu)成時(shí),為保證可比性,我們剔除了專(zhuān)科醫(yī)院,選取了 4家三級(jí)綜合醫(yī)院,18家二級(jí)綜合醫(yī)院作為同級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的匹配參照,下文以“樣本三級(jí)綜合醫(yī)院”、“樣本二級(jí)綜合醫(yī)院”標(biāo)明。

1 上海市中醫(yī)醫(yī)院總體收支情況

1.1 總體情況

2002—2007年上海市中醫(yī)醫(yī)院的總收入在衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額中的比例穩(wěn)定在 5%上下。中醫(yī)醫(yī)院總收入的年均增長(zhǎng)速度為 14.27%,與上海衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額 14.76%的年均增速基本持平(表 1)。

表1 2002—2007年上海市中醫(yī)醫(yī)院總收入占衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額比例(億元)

2002—2007年上海市公立中醫(yī)醫(yī)院的總收入和總支出分別從 15.40億元和 14.45億元增長(zhǎng)到30.03億元和 31.90億元,年均增長(zhǎng)率分別為14.27%和 17.15%,總支出的增長(zhǎng)速度稍高于總收入 (表 2)。

表2 2002—2007年上海市中醫(yī)醫(yī)院總體收支(億元)

在 2007年上海市中醫(yī)醫(yī)院的 1.88億元赤字中,以三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為主,為 1.48億元,占近 80%;2007年三級(jí)綜合醫(yī)院雖然總體上結(jié)余總量迅速減少,但也仍有 1.07億元結(jié)余。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 2007年赤字占其總收入的 3.16%,二級(jí)綜合醫(yī)院的赤字占其總收入的 0.32%,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的赤字壓力大于二級(jí)綜合醫(yī)院。2007年三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院赤字占其總收入的8.50%,面臨較大財(cái)務(wù)平衡壓力。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院由于區(qū)財(cái)政在推行“藥品零差率”政策中履行了“托底”責(zé)任,加大了政府投入,財(cái)務(wù)狀況稍好于三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

1.2 收入構(gòu)成

2002—2007年上海市三級(jí)、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的收入構(gòu)成與同級(jí)綜合醫(yī)院相比,呈以下特點(diǎn):(1)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收入增長(zhǎng)速度較高,中醫(yī)和綜合醫(yī)院分別為 18.81%和 18.43%,二級(jí)中醫(yī)和綜合醫(yī)院的醫(yī)療收入增速較低,分別為 9.75%和 12.62%;(2)中醫(yī)醫(yī)院藥品收入的增速與同級(jí)綜合醫(yī)院相比低 1%左右,受控制藥品加成率政策的影響更明顯;(3)政府投入在二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院增長(zhǎng)比較明顯,年均增長(zhǎng)19.19%,高于同級(jí)綜合醫(yī)院,三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院政府投入增長(zhǎng)的速度較慢,年均為 10.20%(表 3)。

2002—2007年二、三級(jí)中醫(yī)和綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入構(gòu)成較為穩(wěn)定。上海市中醫(yī)醫(yī)院與同級(jí)綜合醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)相比呈幾個(gè)特點(diǎn):(1)政府投入占總收入的比例中,二級(jí)醫(yī)院高于三級(jí)醫(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院高于綜合醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院略高于 10%、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院占7%左右,三級(jí)綜合醫(yī)院 5%左右。(2)中醫(yī)醫(yī)院更依賴(lài)于藥品收入。二級(jí)和三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的藥品收入都占 50%以上,三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院達(dá) 55%,三級(jí)綜合醫(yī)院略高于 40%。同時(shí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入所占比重稍低,三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院約為 35%,比三級(jí)綜合醫(yī)院低 15%,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院略低于 35%,約比二級(jí)綜合醫(yī)院低 10%。

表3 2002—2007年上海市中醫(yī)和綜合醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)(億元)

2002—2007年上海市二級(jí)和三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診收入占業(yè)務(wù)收入的 60%以上,其中門(mén)診藥品收入都在45%左右。2007年三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院住院收入占業(yè)務(wù)收入的比重接近 40%,近 6年有上升趨勢(shì),增長(zhǎng)近6%,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院住院收入占業(yè)務(wù)收入的構(gòu)成略高于 30%。與中醫(yī)醫(yī)院相比,綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中住院收入所占比例相對(duì)更高,都在 50%左右,2007年樣本三級(jí)綜合醫(yī)院的住院收入占業(yè)務(wù)收入的比例為55.17%,其中住院醫(yī)療收入占 35.75%。

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的門(mén)診和住院收入的年均增長(zhǎng)率分別為 11.32%和 13.29%,三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的門(mén)診和住院收入的年均增長(zhǎng)率分別為 14.13%和 18.92%。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院住院收入的快速增長(zhǎng)是由于住院醫(yī)療和住院藥品收入均增長(zhǎng)較快,年均增長(zhǎng)率分別為18.21%和 19.78%。三級(jí)綜合醫(yī)院的住院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)更為迅速,在四家樣本三級(jí)綜合醫(yī)院中,住院醫(yī)療和住院藥品收入的年均增長(zhǎng)率分別為 20.42%和22.43%,高于同級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的藥品收入構(gòu)成中中成藥和中草藥收入總計(jì)在 55%以上,近年略呈下降趨勢(shì)。年均增長(zhǎng)率從高到底依次是中草藥、西藥和中成藥,分別為 19.03%、17.87%和 10.39%。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院越來(lái)越重視中草藥的使用,尤其是在門(mén)診,中草藥的使用呈一定增長(zhǎng)趨勢(shì),年均增長(zhǎng) 19.42%。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的中藥在藥品收入構(gòu)成比重低于三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院,在45%左右,略呈下降趨勢(shì),比三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院低 10%左右。與同級(jí)綜合醫(yī)院相比,中醫(yī)醫(yī)院的中藥使用率都高出 30%～40%。

1.3 支出構(gòu)成

2002—2007年上海市中醫(yī)醫(yī)院的總支出從14.45億元增長(zhǎng)到 31.90億元,年均增長(zhǎng)率為17.15%,稍高于總收入的增長(zhǎng)速度,稍高于全市公立醫(yī)院總支出年均增長(zhǎng) 16.08%的水平。

上海市中醫(yī)醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)中,醫(yī)療和藥品支出占醫(yī)院支出的大部分,其中醫(yī)療支出 60%用于醫(yī)療相關(guān)的人員支出(包括對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助),逾30%為“公用支出”。藥品支出 90%為“公用支出”,不到 10%為人員支出。

1.4 收支結(jié)余

上海市三、二級(jí)中醫(yī)和綜合醫(yī)院 2002—2007年的醫(yī)療項(xiàng)目均處于虧損,且虧損額逐漸放大(表 4)。

藥品收支差額呈現(xiàn)一定的結(jié)余,表現(xiàn)為“以藥補(bǔ)醫(yī)”。醫(yī)療項(xiàng)目由于服務(wù)成本的不斷上升,而項(xiàng)目收費(fèi)卻長(zhǎng)期沒(méi)有得到調(diào)整,醫(yī)療項(xiàng)目的收支虧損逐年放大。2002—2007年,三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目的虧損總額的年均增長(zhǎng)率為 33.46%,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為17.45%。與此同時(shí),控制藥品差價(jià)的政策使得 2005年和 2006年之后,藥品結(jié)余在呈現(xiàn)一定的增長(zhǎng)趨勢(shì)后迅速出現(xiàn)拐點(diǎn),三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的拐點(diǎn)尤其明顯。同時(shí),總收支快速出現(xiàn)虧損。

表4 2002—2007年上海市中醫(yī)和綜合醫(yī)院收支結(jié)余(億元)

與同級(jí)綜合醫(yī)院相比,中醫(yī)醫(yī)院更依賴(lài)于藥品結(jié)余來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療的政策性虧損,因此控制藥品加成率的政策導(dǎo)致了 2007年中醫(yī)醫(yī)院迅速出現(xiàn)虧損,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院由于有區(qū)級(jí)財(cái)政的支持,虧損的程度稍小。若 2007年各級(jí)財(cái)政對(duì)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的支持力度與 2006年持平,虧損即不會(huì)出現(xiàn)。

2 影響收支平衡的因素分析

2.1 政府投入

近年中醫(yī)醫(yī)院政府投入的比例都稍高于同級(jí)綜合醫(yī)院,二級(jí)醫(yī)院高于三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)綜合醫(yī)院的政府投入為 5%左右,三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的政府投入在7%左右,年均增長(zhǎng)為 11.89%,但近年呈上升趨勢(shì),二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 2006年最高為 14%,2007年為 12%,二級(jí)綜合醫(yī)院在 10%左右。政府投入對(duì)維持中醫(yī)醫(yī)院盈虧平衡的貢獻(xiàn)呈增加態(tài)勢(shì),但不能抵消 2007年的藥品差價(jià)減少造成的政策性虧損。

2.2 人員支出

近年隨著物價(jià)的上漲、社會(huì)福利水平的提高,公立醫(yī)院的人員支出隨之上漲(表 5)。按 2002—2007年上海市二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的人員支出年均增長(zhǎng) 16%的趨勢(shì)預(yù)測(cè),未來(lái)上海市中醫(yī)醫(yī)院的人員支出每年還會(huì)增加1.5億 ～2億元,人員支出的剛性增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)將持續(xù)為醫(yī)院維持經(jīng)濟(jì)平衡運(yùn)行帶來(lái)壓力。若繼續(xù)控制藥品差價(jià)率,則人員支出的增加只能通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、增加政府投入和增設(shè)藥事費(fèi)等三個(gè)途徑來(lái)維系?，F(xiàn)在醫(yī)院采取的拖欠供貨企業(yè)賬款的做法只能暫時(shí)緩解維持財(cái)務(wù)平衡壓力。醫(yī)院人員支出占總支出的比例都在 30%左右。但越是經(jīng)營(yíng)狀況好的醫(yī)院,人員支出占總支出比例越低。三級(jí)醫(yī)院人員支出占總支出比例低于二級(jí)醫(yī)院近 6%。

2.3 藥品差價(jià)率

近年公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況開(kāi)始明顯受到控制藥品加成率的政策的影響,尤其中醫(yī)醫(yī)院相比于綜合醫(yī)院更依賴(lài)于藥品的收入,三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院收入的55%、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院收入的 52%來(lái)源于藥品,二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院的藥品收入都只占約 40%。三、二級(jí)醫(yī)院的藥品差價(jià)率在 2004—2006年處于高位后受到了政策的抑制,在 2007年出現(xiàn)了明顯的降低。與2006年相比,2007年三級(jí)和二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分別下降了 14.14%和 10.81%,均高于同級(jí)綜合醫(yī)院的下降幅度(12.84%和 9.21%)(表 6)。

表5 2002—2007年上海市中醫(yī)和綜合醫(yī)院人員支出情況(億元)

表6 2002—2007年上海市中醫(yī)和綜合醫(yī)院藥品差價(jià)和差價(jià)率(億元)

受相關(guān)政策的影響,2007年全市各類(lèi)公立醫(yī)院的藥品差價(jià)絕對(duì)值與上一年相比迅速降低。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的藥品差價(jià)總量降低了 0.48億元,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院降低了 0.26億元。而同期三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的人員支出增加了 1.03億元,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院增加了 0.52億元。人員支出的增長(zhǎng)和藥品差價(jià)率的降低共同造成了 2007年三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的虧損,人員支出的增量與減少的藥品差價(jià)二者之和為 1.51億元,與當(dāng)年三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院出現(xiàn)的虧損額 1.48億元相當(dāng)。因?yàn)檎?cái)政的支持作用,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 2007年的虧損(0.40億元)小于藥品差價(jià)的政策性虧損與人員支出的增加之和(0.78億元)。

各類(lèi)藥品的差價(jià)率受政策控制較為明顯,波動(dòng)也較大。盡管中草藥的利潤(rùn)(差價(jià)率)并不高,但是上海三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院仍保持了相當(dāng)數(shù)量的中草藥的使用,在藥品使用的構(gòu)成中占 30%以上,這與其他省市的報(bào)道有所區(qū)別。[3]但二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的中草藥使用有降低趨勢(shì)。綜合醫(yī)院的中成藥差價(jià)率較高,高于三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院,可能是由于中草藥的用量少,以及品種與中醫(yī)醫(yī)院存在差異性。經(jīng)了解,由于藥品差價(jià)率受到控制,有些優(yōu)質(zhì)高價(jià)的品種在上海的使用出現(xiàn)減少。

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)院更易受到控制藥品差率政策的影響

2007年上海市公立醫(yī)院出現(xiàn) 1.8億元虧損,其中中醫(yī)醫(yī)院虧損 1.88億元,表明當(dāng)年公立醫(yī)院的總體虧損主要是中醫(yī)醫(yī)院的虧損。原因主要是兩個(gè)方面:一是人員支出每年約增長(zhǎng) 16%,2007年比 2006年增長(zhǎng)了 1.55億元,;二是藥品差價(jià)的下降,2007年二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的收入由于差價(jià)的原因共計(jì)減少了 0.74億元。由于中醫(yī)醫(yī)院一半以上的收入來(lái)自于藥品,對(duì)控制藥品差率的政策尤其敏感。

3.2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)更不科學(xué)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)低于實(shí)際價(jià)值是我國(guó)公立醫(yī)院中的普遍狀況,研究發(fā)現(xiàn)上海市公立醫(yī)院的醫(yī)療收支都處于虧損,因此需要通過(guò)藥品差價(jià)或者政府補(bǔ)助來(lái)彌補(bǔ)。但傳統(tǒng)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)比較困難,低于價(jià)值的情形更為嚴(yán)重?！巴剢?wèn)切”、針灸、推拿、正骨法、中草藥辨證施治等能夠體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)的服務(wù)項(xiàng)目一方面缺少成本核算作為定價(jià)的依據(jù),因此維持低定價(jià)[4];另一方面用西醫(yī)的藥品、檢查等診療手段替代傳統(tǒng)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目會(huì)帶來(lái)明顯的經(jīng)濟(jì)收益。中醫(yī)醫(yī)生和醫(yī)院在提供服務(wù)時(shí)會(huì)有選擇西醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目的動(dòng)機(jī)。因此,近年媒體多有報(bào)道一些特色診療技術(shù)、方法瀕臨失傳,如正骨法。[5]另外,西醫(yī)的技術(shù)操作能因操作部位不同而有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但中醫(yī)以針灸為例,卻不能因?yàn)椴课?、針?lè)ú煌胁煌氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)不同部位和不同針?lè)ǖ尼樉男枰募夹g(shù)和風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的。這對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō),既不公平也不科學(xué)?！凹純r(jià)合一”才有助于鼓勵(lì)我國(guó)中醫(yī)的傳統(tǒng)技藝的發(fā)揚(yáng)光大,否則在反映技術(shù)水平的服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)低于價(jià)值的條件下,就會(huì)產(chǎn)生對(duì)中醫(yī)醫(yī)師使用傳統(tǒng)技藝的制度性懲罰。這是不符合中醫(yī)本身的發(fā)展規(guī)律的。

3.3 中醫(yī)醫(yī)院的政府投入政策有待完善

2002—2007年,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的政府投入年均增長(zhǎng) 19.19%,在收入構(gòu)成中上升了 3.5%。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的政府投入的年均增長(zhǎng)率為 10.20%,在收入構(gòu)成中下降了近 2%,從 7.34%下降到 5.60%。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)了更多的教學(xué)、科研等公共職能,政府投入的作用出現(xiàn)下降的趨勢(shì)是值得注意的,不利于其公益性的體現(xiàn)。

3.4 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的收入增長(zhǎng)緩慢

人員支出是保證醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍穩(wěn)定的條件之一,近年上海市的社會(huì)保障政策導(dǎo)致了人員支出有一定比例的剛性支出,另外工資、獎(jiǎng)金等收入也應(yīng)根據(jù) CPI的上漲保持一定的增速。2002—2007年上海三、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的人員支出呈現(xiàn)一定上升的趨勢(shì),三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的人員支出年均增長(zhǎng)率為 20.98%,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為 11.46%。衛(wèi)生總費(fèi)用這一時(shí)間段的年均增長(zhǎng)速度為 14.78%。同級(jí)樣本綜合醫(yī)院分別為 18.61%和 13.32%。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的收入保障是一個(gè)值得注意的問(wèn)題。

4 政策建議

4.1 加快推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院成本核算制度以及運(yùn)行監(jiān)測(cè)制度建設(shè)

中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的成本核算是確定項(xiàng)目?jī)r(jià)格的重要依據(jù),傳統(tǒng)中醫(yī)技藝包含了知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),通過(guò)成本核算或估算有利于為調(diào)價(jià)提供證據(jù)。[6]上海市 2008年中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的調(diào)價(jià)采取了“綜合考慮中醫(yī)服務(wù)成本、社會(huì)承受力等各方面的因素”的原則,實(shí)際主要是采用協(xié)商、談判機(jī)制,雖然提高了部分服務(wù)的價(jià)格,但由于缺少成本核算的支撐,沒(méi)有改變醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)總體仍舊低于成本的狀況。衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,為決策提供依據(jù)。這也是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管,保證公益性的重要措施。衛(wèi)生部財(cái)務(wù)報(bào)表的“醫(yī)療收入”中沒(méi)有“針灸、推拿”等中醫(yī)技術(shù)的使用統(tǒng)計(jì),這造成了管理和研究部門(mén)監(jiān)測(cè)評(píng)估的難度。[7]衛(wèi)生行政部門(mén)可以通過(guò)監(jiān)測(cè)“中藥使用率”來(lái)保證中草藥的使用,但是缺乏監(jiān)控中醫(yī)醫(yī)院使用中醫(yī)技術(shù)服務(wù)的手段。建議在今后的財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表中添加這一類(lèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

4.2 完善中醫(yī)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制

近年衛(wèi)生政策的重點(diǎn)是控制公立醫(yī)院的藥品差率,而且據(jù)國(guó)家醫(yī)改框架的設(shè)計(jì)[8],公立醫(yī)院將“逐步改革或取消藥品加成政策”,中醫(yī)醫(yī)院的藥品差價(jià)還有可能進(jìn)一步壓縮。因此必須通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和加大政府投入來(lái)完善中醫(yī)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。按國(guó)家醫(yī)改框架要求和中醫(yī)藥發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn),醫(yī)療服務(wù)定價(jià)必須充分體現(xiàn)服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,政府投入要逐步增加,重點(diǎn)用于支持開(kāi)展中醫(yī)藥特色服務(wù)、公立中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)以及中醫(yī)藥人才培養(yǎng),要有利于公立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。在具體的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中,應(yīng)優(yōu)先提高體現(xiàn)中醫(yī)特征的診療項(xiàng)目的價(jià)格,如“望聞問(wèn)切”。由于中醫(yī)醫(yī)院更依賴(lài)于藥品結(jié)余彌補(bǔ)政策性虧損,因此控制藥品加成率應(yīng)注意階段性,在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍背離真實(shí)價(jià)值的前提下,很難一步到位?？煽紤]適度地增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入三種方法逐步減弱中醫(yī)醫(yī)院對(duì)藥品差價(jià)的依賴(lài)性。

4.3 在保證藥品質(zhì)量的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)中醫(yī)藥的使用

在未來(lái)基本藥物制度的建設(shè)中充分考慮中醫(yī)藥的特點(diǎn),應(yīng)監(jiān)測(cè)中成藥和中草藥的差價(jià)率和中藥的質(zhì)量。未納入基本藥品目錄的、有助于提高體質(zhì)、預(yù)防疾病的中藥品種可引入市場(chǎng)機(jī)制,倡導(dǎo)高質(zhì)高價(jià),而不是一味地控制藥品差價(jià),否則不利于上海市居民使用高質(zhì)量有強(qiáng)身健體功效的中藥品種。

[1]王貫中.中醫(yī)中藥的現(xiàn)狀與展望[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(5):62-63.

[2]上海市物價(jià)局,上海市衛(wèi)生局,上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室.關(guān)于規(guī)范和調(diào)整本市中醫(yī)服務(wù)價(jià)格的通知[Z].2008.

[3]羅才貴.中醫(yī)院需要“創(chuàng)新風(fēng)暴”[J].中國(guó)衛(wèi)生,2007(1):75.

[4]楊振華.以中醫(yī)藥特色和中西醫(yī)結(jié)合促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[J].中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志,2006,2(8):768.

[5]胡夢(mèng).我省中醫(yī)正骨面臨失傳窘境[EB/OL].(2007-10-04)[2009-10-25].http://news.sina.com.cn/c/2007-10-04/065912674311s.shtml.

[6]胡凌娟.中醫(yī)院要學(xué)會(huì)從優(yōu)質(zhì)管理中要效益[J].中醫(yī)藥管理雜志,2007,15(5):319-320.

[7]臨沂市中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)審計(jì)工作[J].山東衛(wèi)生,2006(3):31.

[8]中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)[N].健康報(bào),2009-04-06.