夏 毅 金春林 丁漢升 趙江清 吳幸懃 付 晨 張崖冰 陳 雯 顧麗娟 謝 磊林 海 荊麗梅

1.上海市衛(wèi)生局 上海 200040

2.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

3.上海市統(tǒng)計局 上海 200003

衛(wèi)生總費用研究最早始于20世紀50年代,衛(wèi)生總費用即衛(wèi)生保健總支出(Total expenditure on health,TEH),是以貨幣形式作為綜合計量手段,全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指一年)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生所消耗的資金總額。[1]衛(wèi)生總費用已經(jīng)成為政府調(diào)整和制定衛(wèi)生經(jīng)濟政策不可缺少的決策依據(jù)之一。[2]在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革探索與實踐中,我們深切地體會到衛(wèi)生發(fā)展與改革需要衛(wèi)生總費用這一信息去解釋和回答一些問題。在國家衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所的技術指導和上海市衛(wèi)生局、統(tǒng)計局和相關委辦局的大力支持和配合下,上海市衛(wèi)生總費用核算課題組在國家衛(wèi)生總費用核算框架的指導下,參考世界衛(wèi)生組織(WHO)和 OECD國家衛(wèi)生總費用核算經(jīng)驗,充分利用上海市衛(wèi)生費用相關的決算數(shù)據(jù),核算堅持不重復、不遺漏的原則,盡量使用機構實際發(fā)生的費用數(shù)據(jù),對小部分無法取得的數(shù)據(jù)根據(jù)專家意見進行參數(shù)估計。

上海市地處長江三角洲前緣,占地面積 6 341平方公里,2007年下轄 18區(qū) 1縣(現(xiàn)區(qū)縣合并為 18個行政區(qū)域),全市常住人口達到 1 858萬;地區(qū)生產(chǎn)總值達到 12 188.85億元,按可比價格計算,比上年增長 14.3%;人均 GDP達到 66 367元,居全國首位;地方財政收入達 2 102.63億元,地方財政支出2 201.92億元,城鄉(xiāng)居民人均可支配收入分別達到23 623元和 10 222元。近年來居民三大健康指標有了新的提高,均領先全國,并達到世界發(fā)達國家和地區(qū)的水平。

1 上海市衛(wèi)生總費用基本狀況

1.1 總體狀況

2001—2007年,上海市衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生總費用(按常住人口計算)均呈持續(xù)增長的態(tài)勢,衛(wèi)生總費用 (籌資來源法)從 202.63億元增加到485.67億元,人均衛(wèi)生總費用從 1 232.48元增加到2 613.85元。2001—2007年,上海市衛(wèi)生總費用占GDP的比例一直在 3.84%～3.98%,與 WHO提出的“衛(wèi)生總費用占 GDP的比重不低于 5%”的基本要求還有距離(表 1)。

表1 2001—2007年上海市衛(wèi)生總費用變化趨勢

按 2001年可比價格計算,衛(wèi)生總費用年均增長12.98%,衛(wèi)生總費用相對于 GDP增長的彈性系數(shù)為1.04,衛(wèi)生總費用與上海市生產(chǎn)總值協(xié)調(diào)增長。但從時間序列上來看,各年增長差異較大(圖 1)。

圖1 2002—2007年上海市衛(wèi)生總費用和上海市生產(chǎn)總值的增長速度

1.2 與全國及其他部分省市比較

衛(wèi)生總費用相對于 GDP的比重和人均衛(wèi)生總費用是評價一個國家或地區(qū)衛(wèi)生總費用的兩項最重要的指標,國內(nèi)和國際衛(wèi)生總費用測算結果均公開發(fā)表測算國家/地區(qū)的衛(wèi)生總費用、衛(wèi)生總費用相對于GDP的比重和人均衛(wèi)生費用三項指標。[3]衛(wèi)生總費用反映一個國家/地區(qū)衛(wèi)生籌資的總體水平,衛(wèi)生總費用相對于 GDP的比重反映衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會經(jīng)濟增長的協(xié)調(diào)關系,人均衛(wèi)生總費用則反映該地區(qū)居民衛(wèi)生服務水平的保障程度。一般情況下,需將三項指標結合起來進行綜合分析,評價本國家/地區(qū)的衛(wèi)生籌資總體狀況和變化趨勢。

與全國及部分進行衛(wèi)生總費用測算的省份比較發(fā)現(xiàn),各省市人均衛(wèi)生總費用水平與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關,經(jīng)濟越發(fā)達,人均衛(wèi)生總費用相對越高,但衛(wèi)生總費用占 GDP的比例相對越低 (表2)。[4-5]

1.3 與國際比較

國際衛(wèi)生費用研究發(fā)現(xiàn),國家的經(jīng)濟發(fā)達程度越高,衛(wèi)生總費用占 GDP的比例也越高,這與國內(nèi)研究結果恰好相反。上海市 2005年人均 GDP為6 290美元,與中高收入國家平均水平相當,但上海市衛(wèi)生總費用占 GDP的比重不足 4%,低于低收入國家的平均水平?？梢哉f上海市的衛(wèi)生投入相對于其經(jīng)濟發(fā)展程度而言,仍滯后于世界同等發(fā)展水平國家(表 3)。

表2 全國及部分地區(qū)衛(wèi)生總費用(2007)

注:1.重慶衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)為 2005年的,云南和福建衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)為 2006年的,下同。2.人均 GDP數(shù)據(jù)來自 2008中國統(tǒng)計年鑒。3.各省市按人均GDP排序。

表3 不同收入國家衛(wèi)生總費用主要指標(2005)

與 WHO的 193個成員國比較,按從低到高的順序,上海市衛(wèi)生總費用占 GDP的比例 (2005年3.95%)排在 WHO最低的 1/6國家之列,與不丹和哈薩克斯坦水平相當,中國排第 54位,比例最高的10個國家中,德國、法國和瑞士均超過 10%,美國達到 15.2%。從人均衛(wèi)生總費用(官方匯率,美元)來看,上海人均衛(wèi)生總費用水平居中(112位),與羅馬尼亞和俄羅斯水平相當,中國排在第 69位,與人均衛(wèi)生總費用水平最高的 5個國家(瑞士、挪威、摩納哥、盧森堡和美國)相比,上海人均衛(wèi)生總費用水平僅相當于這 5個國家的 1/25左右。[6]

2 上海市衛(wèi)生費用構成狀況

2.1 上海市衛(wèi)生費用籌資構成

根據(jù)國內(nèi)籌資來源法的測算體系,衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三部分構成。上海市衛(wèi)生總費用籌資結構的變化趨勢,整體上呈現(xiàn)“一升一降一平穩(wěn)”的局面。“一升”是指社會衛(wèi)生支出所占百分比呈明顯的上升趨勢,從 2001年的 48.37%增加到 2007年的 57.34%;“一降”是指個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例呈下降趨勢,從 29.08%下降到 22.19%;“一平穩(wěn)”是指政府衛(wèi)生支出的比例近年來一直在 20%左右波動(圖 2)。

2 2001—2007年上海市衛(wèi)生總費用籌資構成(國內(nèi)口徑)

按照國際二分法核算,衛(wèi)生總費用分為一般政府衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出兩部分。2001—2006年,上海市的一般政府衛(wèi)生支出的比例一直在 67%左右,2007年一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的70%,私人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重從 33%下降到 30%(圖 3)。

圖3 2001—2007年上海市衛(wèi)生總費用籌資構成(國際口徑)

2.2 與全國及其他部分省市比較

由于上海醫(yī)療保障覆蓋程度較高,與全國及部分其他進行衛(wèi)生總費用測算的省市相比,上海衛(wèi)生總費用表現(xiàn)出以下幾個特點:一是社會衛(wèi)生支出比例明顯較高,二是政府對衛(wèi)生支出的比例不高,三是居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例明顯較低。2007年,上海市衛(wèi)生總費用中,社會衛(wèi)生支出的比重達到 57%,政府衛(wèi)生支出占 20%,達到全國平均水平,個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出僅占 22%。西部相對較為貧困省份的政府衛(wèi)生支出的比例明顯較高(甘肅和云南達 30%),社會衛(wèi)生支出比例極低(甘肅和云南僅 20%左右),而個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例多數(shù)達到甚至超過 50%(圖 4)。

4 2007年上海與全國及部分省份的衛(wèi)生費用籌資構成

2.3 與國際比較

與 WHO的 193個成員國比較,按從低到高的順序,上海市衛(wèi)生總費用中一般政府衛(wèi)生支出(2005年67.5%)比重處于中等偏上水平,與澳大利亞和波蘭水平相當,中國排第 34位,比例最高的 10個國家中,盧森堡和古巴的一般政府衛(wèi)生支出的比例均超過90%(表 4)。

表4 WHO國家一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例分布情況(2005)

2.4 衛(wèi)生事業(yè)費

衛(wèi)生事業(yè)費(包括中醫(yī)事業(yè)費)是政府預算衛(wèi)生支出的重要組成部分,最直接反映財政對衛(wèi)生的支持力度。上海市衛(wèi)生事業(yè)費占政府衛(wèi)生支出的一半,2001—2007年,衛(wèi)生事業(yè)費從 16.68億元增加到49.73億元,7年基本翻了 3番;相比 1981年和 1990年則分別增長了 1 702倍和 628倍(1981年衛(wèi)生事業(yè)費 292萬元,1990年為 791萬元)。[7]按可比價格計算,2001—2007年衛(wèi)生事業(yè)費年均增長 17.2%,略低于財政支出的增長速度;若扣除人口變化因素的影響,按戶籍人口計算,人均衛(wèi)生事業(yè)費年平均增長速度為 16.4%,比財政支出的增長低 1.1%。

可以看出,政府衛(wèi)生事業(yè)費投入的增長速度低于財政支出的增長速度,用于公共衛(wèi)生服務機構的“衛(wèi)生事業(yè)費”占財政總支出的比重總體上趨于下降。衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比例從 1981年的13.23%下降到 1990年的 8.83%[7],最近 7年,該比例僅為 2.2%～2.3%。同時與教育相比,近年來政府對衛(wèi)生事業(yè)費的投入力度明顯較弱,僅為教育經(jīng)費的 1/5～1/6(表 5)。

表5 2001—2007年上海市衛(wèi)生事業(yè)費主要評價指標

同時,分析衛(wèi)生事業(yè)費在醫(yī)療機構和公共衛(wèi)生機構之間的分配,可以看出,政府對公共衛(wèi)生的財政投入比例明顯較低,仍存在“輕預防,重治療”現(xiàn)象。2001—2007年,衛(wèi)生事業(yè)費中 70%左右流向醫(yī)療機構,尤其是二、三級醫(yī)院,流向公共衛(wèi)生機構的衛(wèi)生事業(yè)費比例僅在 SARS之后驟然增加到 41%,其余年份均保持在 30%左右。

3 討論

上海市衛(wèi)生總費用與全國及其他地區(qū)有相似之處,但也有其自身的特點。共同的是在衛(wèi)生總費用的構成中,政府財政補助所占比重不高且呈下降趨勢,財政投入“重醫(yī)療,輕預防”。但上海作為經(jīng)濟發(fā)展程度較高的直轄市,又有其自身的特點:一是社會衛(wèi)生支出比例明顯高于全國及其他省市,二是居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例明顯較低。這主要是因為上海市經(jīng)濟發(fā)展水平較高,城鎮(zhèn)人口所占比重較大,良好的人文素質(zhì)使各項醫(yī)療保險制度有了全面鋪開的條件,地方財力、個人和家庭支付能力都較強等特點使上海市有條件和能力在社會保險籌資方面走在全國前列。但結合上海市的實際情況,衛(wèi)生籌資總體上仍存在如下問題。

3.1 衛(wèi)生總費用占 GDP比例不高

衛(wèi)生總費用占 GDP的比例與 WHO提出的“衛(wèi)生總費用占 GDP的比重不應低于 5%”的基本要求仍有差距。目前,193個成員國中已經(jīng)有 130個國家達到要求,上海市衛(wèi)生總費用占 GDP的比例與 WHO排位最低的 30個國家大致相當,且按目前的國際規(guī)律來看,經(jīng)濟越發(fā)達的國家,衛(wèi)生總費用占GDP的比例也越高。從經(jīng)濟發(fā)展程度來看,上海已達到中高收入國家水平,但上海衛(wèi)生總費用占 GDP的比例低于低收入國家的平均水平,與中高收入國家水平仍有很大差距。這與隨經(jīng)濟發(fā)展而加大衛(wèi)生投入的國際慣例形成較大反差。

3.2 政府衛(wèi)生投入不足,衛(wèi)生公共籌資機制還未到位

通過分析財政體制改革所帶來的財政支出變化,發(fā)現(xiàn)在公共財政建立過程中社會事業(yè)發(fā)展投入得到了加強,上海市科教文衛(wèi)事業(yè)費從 2001年的156億元增加到 2006年的 316億元,年均增長15.17%。盡管近年來科教文衛(wèi)發(fā)展受到了較高的重視,但從內(nèi)部結構來看,主要是教育得到了重視,政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入仍顯不足。2001—2007年,上海市政府衛(wèi)生支出年均增長 11.2%,比同期地方財政支出的增長幅度低 6.3個百分點,與國家“地方衛(wèi)生預算支出的增長不得低于當?shù)刎斦С鲈鲩L”的要求不相符,政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的“補位”重任要求政府財政必須不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生支出。

3.3 “重治療,輕預防”,基層醫(yī)療機構費用比重下降

《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》中明確指出新增政府衛(wèi)生投入應重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。而上海市公共醫(yī)療衛(wèi)生資源中,較多的衛(wèi)生經(jīng)費流向了城市和高級別醫(yī)療機構,流向基層衛(wèi)生服務機構和公共衛(wèi)生機構的經(jīng)費比例較低。

3.4 各類保障制度銜接不夠,城鄉(xiāng)二元化明顯

上海市自 2001年全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來,從職工到居民,從城市到農(nóng)村,從部分人員到全體居民,已逐步建立覆蓋各種人群的基本醫(yī)療保險制度。但各種保險制度在籌資水平、保障水平等方面仍存在較大差異,如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2007年人均籌資約 2 700元,醫(yī)保補償水平高達 77%;而新型農(nóng)村合作醫(yī)療 2007年的人均籌資約 450元,住院病人的報銷比例也僅為 50%左右。因此,仍存在各項制度保障結構、內(nèi)容不統(tǒng)一,城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的待遇差距大,城鄉(xiāng)二元的醫(yī)保結構不適應城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展,籌資水平主要根據(jù)籌資能力確定,未考慮不同人群的實際需求,對部分特殊人群的保障不夠。

3.5 個人支出比例下降的背后,仍隱藏著不少問題

一方面,上海市個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例較低主要是因為社會保障體系相對完善,社會保險籌資比例較高。首先,上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費比例較高(12%+2%),明顯高于兄弟省市,其中個人繳付的 2%也計入社會衛(wèi)生支出,且上海的工資水平和繳費基數(shù)均明顯高于兄弟省份;其次,新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平也明顯高于兄弟省份,上海市 2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資 450元左右,而國內(nèi)其他大多省份的籌資水平僅為人均 80元左右,天津市2007年籌資水平也僅為 110元左右;最后,上海城市化程度明顯較高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)較多,上海市城鎮(zhèn)人口占總人口的 89%,而天津市城鎮(zhèn)人口約占 76%。

另一方面,居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例低并不能完全等同于居民不存在“看病貴”問題。第一,本文研究的衛(wèi)生費用是總費用的概念,包含公共衛(wèi)生,若僅計算醫(yī)療支出中的個人支出比例,會高于現(xiàn)有數(shù)值;第二,個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例是全人群的平均值,而患大病、重病發(fā)生較高費用的人群只是全人群的一小部分,據(jù)上海市第三次衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示,全市平均年住院率 47‰,腫瘤患病率 2‰;同時很多病人就醫(yī)時用個人賬戶結算(個人賬戶基金納入社會衛(wèi)生支出中的醫(yī)?；?,所以若剔除未發(fā)生就醫(yī)行為的人群同時考慮到病人使用個人賬戶結算的問題,個人比例也會明顯升高;第三,如前所述,不同人群的醫(yī)保支付水平差別較大,農(nóng)村居民、大病人群和自費病人的就醫(yī)負擔較大;第四,在現(xiàn)有統(tǒng)計制度下,居民的部分費用負擔尚未進入衛(wèi)生總費用核算框架,如紅包問題、人情費等,且尚未對護理費、時間成本等間接負擔進行測算。

4 政策建議

4.1 適當提高衛(wèi)生總費用占 GDP的比例

新醫(yī)改方案提出未來 3年投入 8 500億元,這表明了國家對衛(wèi)生投入的力度和決心,但更為重要的是要明確衛(wèi)生投入占 GDP的具體比例。各級政府應高度重視,切實增加衛(wèi)生投入,適當提高衛(wèi)生總費用占 GDP的比重,使之與上海市經(jīng)濟發(fā)展相適應,與老齡化趨勢相適應。在新醫(yī)改方案的大背景下,上海市社會保障程度必將不斷提高,同時人口老齡化帶來的需求增加,建議應逐步適當提高衛(wèi)生總費用占GDP的比例,到 2020年達到WHO基本要求的 5%左右。

4.2 加大政府衛(wèi)生投入力度,加快立法,建立長效投入機制

新醫(yī)改方案中明確提出“政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度,使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高”。要加快政府衛(wèi)生投入相關立法工作,建立完善衛(wèi)生投入的法制體系,用法律手段來保障衛(wèi)生投入,并以法律的強制力保障各項衛(wèi)生投入的依法兌現(xiàn)。通過立法,一是可以明確各級政府對衛(wèi)生投入的責任,將群眾最為關切的醫(yī)療衛(wèi)生列入公共財政支出的重點領域;二是建立健全衛(wèi)生經(jīng)費穩(wěn)定增長制度,通過法律保證政府衛(wèi)生投入的增長高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度;三是通過法律力量加強對各級政府的衛(wèi)生投入,建立考核問責機制,形成長效的衛(wèi)生投入機制。

4.3 新增衛(wèi)生投入重點向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生傾斜,促進基本公共衛(wèi)生服務均等化

應繼續(xù)堅持政府投入供方與投入需方并重的方向,進一步加大基本衛(wèi)生服務的投入。[8]首先,財政投入要重視預防和公共衛(wèi)生投入,應該實施公共衛(wèi)生投入優(yōu)先的策略,堅持以預防為主,提高機構的疾病預防和控制能力;其次,加大醫(yī)療投入,應優(yōu)先發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,重點加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才隊伍和基礎設施建設,通過多種途徑加強基層醫(yī)療機構的力量,從而增強群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任感,真正實現(xiàn)就診重心下移和社區(qū)首診。

4.4 不斷縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距,重點減輕弱勢人群疾病負擔

應逐步縮小城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保障制度間的籌資差距,不斷提高政府對城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的投入水平,隨著居民收入水平的提高,適當提高居民個人繳費水平。同時,要致力于加強各項保險制度之間的銜接和縮小不同制度間的待遇差異,研究出臺各制度間的轉移銜接辦法,進一步完善社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃和完善醫(yī)療救助制度,保障弱勢人群,重點解決低收入、經(jīng)濟困難人群的因病致貧或者看不起病的問題。醫(yī)保在支付制度設計上可以采取結構性減負的辦法,如增設個人自付封頂線,提高特殊疾病、困難病人報銷比例,逐步擴大醫(yī)保對醫(yī)療費用的覆蓋范圍,控制公立醫(yī)療機構對醫(yī)保病人提供醫(yī)療保險范圍外的服務、藥品和器械。

4.5 合理控制個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例

個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例過高會激化社會矛盾,增加居民負擔;比例過低則會導致資源浪費,加大政府和社會的衛(wèi)生籌資負擔。本研究認為,目前上海市個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例較為合理,總體上要繼續(xù)將個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例控制在 20%左右,但要縮小不同人群間的差異,重點降低新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保者、大病患者的個人負擔比例。

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