雷曉軍,李靜敏,邵 彥

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116027)

虹膜劈裂是一種非常罕見的發(fā)生在年齡較大患者的雙眼原發(fā)性，虹膜基質(zhì)的退行性萎縮病變[1]。以老年人發(fā)病為主，雙眼或單眼患病[2]，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2008年10月～2009年7月間收治虹膜劈裂合并青光眼白內(nèi)障的患者3例，進(jìn)行了超聲乳化并人工晶體植入術(shù)及小梁切除聯(lián)合術(shù)，報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

(1)患者Y,男，71歲，雙眼視物逐漸模糊1年，2008年10月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診。既往體健，否認(rèn)外傷史，無眼紅、眼疼，眼科檢查：視力：右：0.2(矯正0.3)，左：0.7( 矯正0.8)；眼壓：右：42 mmHg,左：30 mmHg；雙眼角膜后細(xì)小色素KP,前房不淺，瞳孔略欠圓，光反射存在，雙眼虹膜組織疏松，似海綿樣，右眼360度虹膜基質(zhì)前層分離，呈弓形向前房隆起，鼻側(cè)部分前部纖維破裂呈蓋樣，游離漂浮于前房中，破裂區(qū)可見基質(zhì)纖維裸露，虹膜呈脫色素改變，晶狀體呈灰白色混濁，左眼未見虹膜纖維破裂，晶狀體輕度混濁，余同右眼；眼底檢查：A/V=1:2，右C/D=0.6, 左C/D=0.4；視野檢查：右眼與生理盲點(diǎn)相連的環(huán)形缺損，左眼弓形暗點(diǎn)；房角檢查：右寬角， 左寬角，房角可見大量色素。診斷：①雙眼虹膜劈裂癥，②雙眼繼發(fā)性青光眼，③雙眼老年性白內(nèi)障。

(2)患者C，男，65歲，以雙眼視物逐漸模糊半年，2009年1月就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。既往體健，否認(rèn)外傷史及家族史，無眼紅、眼疼。眼科檢查：視力：右眼0.1(矯正0.3)，左眼0.5(矯正0.7)；眼壓：右：39 mmHg，左：14 mmHg；角膜后細(xì)小色素樣KP,前房不淺，瞳孔圓，光反射存在，雙眼虹膜組織疏松，鼻下方基質(zhì)前層向前隆起，右眼鼻下方虹膜纖維破裂，成條索狀浮于前房水中，左眼未見纖維破裂，右晶狀體皮質(zhì)混濁，核Ⅲ級，左晶狀體皮質(zhì)混濁核Ⅱ級；眼底：右C/D=0.6，左C/D=0.3；視野：右視野與生理盲點(diǎn)相連的弓形缺損，左視野正常，房角：右寬角，左寬角，房角可見大量色素。診斷：①雙眼虹膜劈裂癥，②右眼繼發(fā)性青光眼，③雙眼老年性白內(nèi)障。

(3)患者X，女，74歲，以左眼疼痛伴惡心頭疼1 d，2009年7月就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。糖尿病4年，HP 10余年， 否認(rèn)外傷史，家族史，眼科檢查：視力：右眼：0.4(矯正0.8), 左眼：手動/30 cm；眼壓：右：16 mmHg,左：76.2 mmHg；右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，周邊前房1/3 CT，虹膜紋理清，瞳孔圓，光反射(+)，D=3 mm, 右晶體輕度混濁核Ⅲ級，左眼結(jié)膜混合充血，水腫，角膜上皮霧狀水腫，前房淺，同邊前房近消失，滴用50%葡萄糖2滴于結(jié)膜表內(nèi)10 min后查，房閃(+)，虹膜萎縮，脫色素，鼻下方基質(zhì)分層，前層似“紗簾狀”，有大量針尖樣小孔，瞳孔呈豎橢圓形，左晶體皮質(zhì)混濁，核Ⅲ級，右眼底C/D=0.3，左眼底模糊不清。診斷：①左眼虹膜劈裂癥，②左眼急性閉角型青光眼，③雙眼老年性白內(nèi)障。

1．2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療及準(zhǔn)備：將患者收入院后，積極行降眼壓治療：口服乙酰唑胺0.25 g，3次/ d，首劑0.5 g，鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d點(diǎn)患眼，滴石酸莫尼定滴眼液2次/d點(diǎn)患眼，3例患者均給予20%甘露醇注射液，1.5 g/kg, 快速靜點(diǎn)，并給予患者X左眼球后注射2%利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液混合液1∶1，共4 mL，按摩眼球，監(jiān)測其血糖，血壓，并請相關(guān)科室會診協(xié)助治療，術(shù)前常規(guī)0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，并積極行各項檢查化驗，沖洗淚道，人工晶狀體度數(shù)測量等，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)治療：在眼壓控制良好，術(shù)前眼壓Y： 16 mmHg、C：19 mmHg、X：20 mmHg, 視力術(shù)前0.2(矯正0.3)、0.1(矯正0.3)、0.12(矯正0.2)。各項化驗檢查符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后，分別對患者Y及C, 行右眼超聲乳化并人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)，X 行左眼超聲乳化并人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)。

手術(shù)方法：表面麻醉后，于上方做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，約8 mm×6 mm, 充分分離結(jié)膜下組織，電凝止血，做以角鞏膜為基底的大小4 mm×5 mm 厚約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，分離至透明角膜，15°刀側(cè)穿，側(cè)穿口注入粘彈劑，鞏膜瓣下前房穿刺刀穿刺入前房，再次注入粘彈劑，使前房加深，晶狀體前囊平整，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離皮質(zhì)及晶狀體核，超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì)，注吸殘留皮質(zhì)，后表拋光后植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體位置，縮瞳劑(卡米可林)縮瞳，再次注入粘彈劑支撐前房，于鞏膜瓣下切除小梁組織，并行虹膜周切，確定周切口通暢后，徹底注吸粘彈劑，間斷縫合鞏膜瓣，一針為可調(diào)節(jié)縫線，側(cè)穿口注入平衡液，檢查滲漏情況，根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整縫線松緊(少許滲漏，前房略淺但存在)。術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，眼墊包扎返病房。

1.2.3 術(shù)后觀察及處理：術(shù)后常規(guī)妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d點(diǎn)術(shù)眼，復(fù)方托比卡按滴眼液根據(jù)前房炎癥情況1～3次/ d點(diǎn)術(shù)眼，前房淺者給予局部加壓包扎，根據(jù)前房及情況5～7 d拆除可調(diào)節(jié)縫線并行眼球局部按摩，術(shù)后每3個月行視野檢查。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨診半年。3例患者視力明顯提高，裸眼視力均﹥0.3，矯正視力均﹥0.5，眼壓均<18 mmHg，視野缺損好轉(zhuǎn)或無變化，濾過泡彌散，角膜光滑，角膜后少許色素KP，前房較術(shù)前明顯加深，虹膜劈裂及纖維破裂范圍擴(kuò)大，虹膜脫色素加重，前房角色素沉著，人工晶狀體位置正常，前表面少許色素沉著。隨診至今，3例患者眼壓波動于13～19 mmHg之間，視野與術(shù)后3個月時的視野相同，未見繼續(xù)惡化。人工晶體前色素增加不明顯，虹膜劈裂范圍較術(shù)后繼續(xù)擴(kuò)大。

3 討 論

虹膜劈裂是眼科臨床工作中較為罕見的疾病，病因不明[3]。之所以罕見一是因為發(fā)病率低；二是因為多數(shù)患者沒有癥狀，患者無其他并發(fā)癥時很少就診[4]；三是臨床醫(yī)生對此病不了解，不認(rèn)知。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病主要的病理改變?yōu)楹缒せ|(zhì)的前后葉分離及虹膜基質(zhì)血管硬化，虹膜基質(zhì)層生理性老年性萎縮或血管閉塞性疾病，伴虹膜基質(zhì)層退行性變的結(jié)果[5]。但隨著對此疾病認(rèn)識的不斷提高，關(guān)于虹膜劈裂的個案報告屢有報道，多為超聲乳化手術(shù)治療并發(fā)白內(nèi)障，此病多有報道并發(fā)青光眼的病例，據(jù)統(tǒng)計50%發(fā)生閉角型青光眼[6]，并建議手術(shù)治療，但對于術(shù)后情況及術(shù)后效果的報道較少。

術(shù)者觀察同一切口行白內(nèi)障超聲乳化并人工晶狀體植入及小梁切除術(shù)后患者的治療效果及術(shù)中術(shù)后存在的并發(fā)癥，術(shù)前對于高眼壓的處理與其他類型青光眼沒有大的區(qū)別，但筆者認(rèn)為對于縮瞳劑的使用應(yīng)予以注意，目前觀察到，長時間使用縮瞳劑可以使前后層的分離加重，這可能與虹膜基質(zhì)的前層不能隨括約肌的收縮而運(yùn)動有關(guān)系。在手術(shù)過程中應(yīng)該注意：(1)虹膜劈裂患者散瞳效果較普通白內(nèi)障患者差，術(shù)中瞳孔容易縮小，這與基質(zhì)及血管的彈性減退有關(guān)，給手術(shù)造成困難。(2)由于基質(zhì)前層向前隆起 、部分前部纖維破裂呈蓋樣，游離漂浮于前房中，在超聲乳化吸出晶狀體及注吸時虹膜有被吸入注吸頭的傾向，特別是1例患者由于前部纖維破裂，蓋被吸入注吸頭中，將蓋撕下，術(shù)后前房及角膜反應(yīng)重，出現(xiàn)角膜內(nèi)皮褶皺及大量房閃，可能與虹膜吸入，括約肌撕裂所致的血房水屏障破壞有關(guān)，經(jīng)過藥物治療恢復(fù)正常。所以，對此病患者手術(shù)時應(yīng)注意保護(hù)虹膜組織。作者對其中1例虹膜劈裂伴虹膜纖維破裂成條索狀，漂浮于前房水中的條索，術(shù)中剪除后反應(yīng)良好。而且術(shù)中方便操作，術(shù)后也避免了條索接觸角膜內(nèi)皮導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域角膜水腫[7]。術(shù)后無需特殊處理，常規(guī)點(diǎn)眼及觀察即可。當(dāng)然，虹膜劈裂應(yīng)與原發(fā)性虹膜萎縮鑒別，后者為虹膜角膜內(nèi)皮綜合癥的一種類型，發(fā)病年齡多為30歲左右，女性多見，多為單眼發(fā)病，瞳孔多有移位，虹膜萎縮累及全層多伴孔洞，從年齡，眼別等以上特點(diǎn)，鑒別診斷并不困難。

通過對以上3例患者行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療，近期效果確切、安全。但由于劈裂范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，色素進(jìn)一步脫失，房角色素的堆積，眼壓的控制較原發(fā)性青光眼患者難度大，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:2014.

[2] 李仕明，唐炘，徐瑤，等.虹膜劈裂癥合并閉角型青光眼三例[J].中華眼科雜志，2007:43(5):460

[3] 李妮，陳曉明，劉誼.虹膜劈裂癥1例[J].華西醫(yī)學(xué)，2004,19(1)：137-138.

[4] 王改欣.虹膜劈裂癥一例[J].國際眼科雜志，2003：3(4)：48.

[5] 吳曉.虹膜劈裂癥[J].實用眼科雜志，1992,10(8)：302-303.

[6] 周莉.虹膜劈裂癥一例[J].眼科研究，1997,15(1)：17.

[7] 周文炳.臨床青光眼[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005, 215-223.