姜 慶,胡自力,徐光勇,劉 川,張榮貴,林艷君,于圣潔,張唯力

(重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 400010)

急性梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科常見的急癥之一,及時有效的治療,能改善患者腎功能,挽救患者生命[1-2]。2003年4月至2008年12月對本院收治的11例17側(cè)上尿路結(jié)石所致急性梗阻性腎功能衰竭患者行輸尿管鏡檢查、氣壓彈道碎石治療,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例17側(cè),男7例,女 4例;年齡29～68歲,平均42歲。病程2個月至10年。雙側(cè)輸尿管結(jié)石6例,孤立腎輸尿管結(jié)石3例,一側(cè)輸尿管結(jié)石對側(cè)腎萎縮2例。結(jié)石大小0.8～1.5 cm,平均1.1 cm。少尿9例(少尿時間3～8 d,尿量150～400 mL);無尿2例(無尿時間 2～4 d);入院檢查血肌酐(Cr)456～ 1 369 μ mol/L,平均 876 μ mol/L 。 腹部平片(KUB)陽性結(jié)石影8例,陰性結(jié)石影3例,后均行 CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石,11例中8例既往有腎絞痛或排石的病史;多普勒超聲檢查全部患者均有不同程度腎積液。

1.2 治療方法 根據(jù)腎功能、電解質(zhì)、B超、KUB、CT等結(jié)果及時完成各項術(shù)前準(zhǔn)備,若K+＞6.5 mmol/L、CO2CP＜10 mmol/L、水中毒、右心衰竭予以血液透析,同時予以抗感染、糾酸、對癥等治療,急診腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行輸尿管鏡檢查、氣壓彈道碎石及雙J管留置術(shù)。先行腎功能較好的一側(cè),然后同法再行另一側(cè)手術(shù)。Wolf8/9.8硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱,觀察膀胱,找到輸尿管開口,將F4輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管口,在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下采用“上挑法”入鏡,控制水壓,在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下邊觀察邊進(jìn)鏡,到達(dá)結(jié)石處后,通過輸尿管鏡操作孔道放入瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)的碎石探針,對準(zhǔn)并抵住結(jié)石,擊碎結(jié)石,輸尿管打通后自輸尿管鏡流出的腎臟積水留標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。尤其注意碎石過程中適當(dāng)沖水,以保證視野清晰,間斷關(guān)閉水流,打開放水通道,避免輸尿管內(nèi)高壓。碎石完成后退出碎石探針,置入F5雙J管。多枚結(jié)石者,自下而上依次碎石,將結(jié)石粉碎至2 mm以下。盡可能縮短手術(shù)時間,沒有必要將擊碎的結(jié)石一一鉗取出來。如輸尿管挫傷明顯或穿孔,應(yīng)盡快置入雙J管結(jié)束手術(shù)。1例孤立腎輸尿管結(jié)石因結(jié)石較大且結(jié)石被肉芽組織包裹改行開放手術(shù)取石。

2 結(jié) 果

1例因結(jié)石較大且被肉芽組織包裹,術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石。10例16側(cè)患者未中轉(zhuǎn)開放手術(shù),其中9例15側(cè)患者均一次碎石成功,同時置入雙J管;1例輸尿管上段結(jié)石患者大部分結(jié)石被擊碎,小部分結(jié)石進(jìn)入腎盂,置入雙J管后結(jié)束手術(shù),術(shù)后行體外震波碎石(ESWL)治療。手術(shù)時間14～51 min,平均23 min。8例術(shù)后即進(jìn)入多尿期,另3例24 h后進(jìn)入多尿期,持續(xù) 3～9 d。術(shù)后 3～14 d,7例 Cr由 456～1 369 μ mol/L降至89～127 μ mol/L,2例于術(shù)后1個月恢復(fù)正常,另外2例術(shù)后長期處于氮質(zhì)血癥,Cr 189～317μ mol/L。術(shù)后15 d復(fù)查B超和KUB,7例患者結(jié)石全部排凈;2例輸尿管上段結(jié)石患者殘余結(jié)石移位至中下段,結(jié)石大小分別為0.3 cm×0.3 cm、0.3 cm×0.4 cm,術(shù)后1個月再次復(fù)查KUB,2例結(jié)石均排出,拔除雙J管。1例輸尿管上段結(jié)石進(jìn)入腎盂,結(jié)石大小0.8 cm×0.6 cm,行ESWL治療,1個月后復(fù)查無結(jié)石殘留,拔除雙J管。術(shù)后住院3～9 d,平均5 d。

3 討 論

結(jié)石是造成急性上尿路梗阻的主要原因。有研究表明,急性梗阻的患腎功能89%是可逆的[3]。發(fā)生梗阻36 h內(nèi)解除梗阻者,腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復(fù),梗阻2周以上者45%～50%可恢復(fù),3～4周者15%～30%可恢復(fù),超過6周者很難恢復(fù)[4]。因此,上尿路結(jié)石并發(fā)急性腎功能衰竭的早期診斷及早期處理對減少腎功能損害至關(guān)重要[5]。病因診斷首選KUB和B超檢查,可使90%以上的患者獲得確診[6]。KUB可觀察腎臟大小以及輸尿管徑路有無陽性結(jié)石,而B超檢查可顯示KUB不顯影的陰性結(jié)石以及腎盂和輸尿管擴(kuò)張狀態(tài)[7]。陰性結(jié)石還可采用順行、逆行造影、CT或M RI確診[8]。目前治療結(jié)石因素引起的急性腎后性腎功能衰竭的方法有膀胱鏡下輸尿管逆行插管術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、開放手術(shù)等[9]。由于此類患者常伴有多系統(tǒng)功能減退,加之體內(nèi)毒素的蓄積可使血小板的聚積、黏附等功能降低,使患者具有不同程度的出血傾向,因此,選擇開放手術(shù)需特別慎重[10-11]。雖膀胱鏡下輸尿管逆行插管術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)能暫時解決尿液引流問題,緩解病情,卻無法同時去除梗阻因素,使得治療成本加大,周期延長[12-13]。輸尿管鏡技術(shù)是現(xiàn)代腔內(nèi)泌尿外科的重要手段之一,在上尿路疾病的診斷與治療中發(fā)揮了重要作用[14-15]。術(shù)中輸尿管鏡可直接觀察病變或結(jié)石停留的部位及大小,在明確診斷的同時,由其工作通道引入氣壓彈道探桿進(jìn)行碎石、取石,使診斷與治療一體化[16]。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于輸尿管鏡操作技巧,尤其是輸尿管口的進(jìn)入。可以在一定水流下,沖開輸尿管口,直接進(jìn)鏡;一般情況下可以利用導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鏡體旋轉(zhuǎn)180°,利用輸尿管鏡鏡尖斜面挑起輸尿管口,在水流沖開輸尿管口時進(jìn)鏡;進(jìn)入輸尿管后應(yīng)減慢水流,以防結(jié)石被沖入腎盂。腎功能衰竭患者由于體內(nèi)毒素較多,電解質(zhì)紊亂,一般情況較差,手術(shù)應(yīng)以簡單、快速解除梗阻為主要目的,不要刻意追求碎石效果,延長手術(shù)時間,增加手術(shù)危險性。碎石后常規(guī)放置雙J管,起到支架及內(nèi)引流的作用,而且可以防止進(jìn)入腎盂的結(jié)石再次堵塞輸尿管。上尿路結(jié)石梗阻易并發(fā)感染,梗阻解除后應(yīng)常規(guī)留取腎盂尿送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗,以備患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染時為調(diào)整抗菌藥提供依據(jù)[17]。當(dāng)結(jié)石梗阻解除后,逐漸進(jìn)入多尿期,容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),應(yīng)密切觀察病情,記錄24 h出入量,動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)變化,加強(qiáng)支持營養(yǎng),抗感染,糾正水鹽電解質(zhì)、酸堿失調(diào)等,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免在原有腎后性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎前性和腎性腎功能衰竭,同時避免選用損害腎功能的藥物。通過本組資料分析,作者認(rèn)為輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石急性梗阻性腎功能衰竭的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法,且可以同時處理雙側(cè)結(jié)石,可作為上尿路結(jié)石所致急性梗阻性腎功能衰竭的首選治療方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Jiang HW,Wu Z,Ding Q.Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy as emergency treatment for acute renal failure caused by impacted ureteral calculi[J].Urology,2008,72(3):504.

[2]Arslan M,Gunlusoy B,Degirmenci T,et al.The results of ureteroscopic lithotripsy in the treatment of bilateral ureter stones with different localizations[J].Urology,2006,68:284.

[3]Kalika V,Bard RH,Iloreta A,et a1.Prediction of renal functional recovery after relief of upper urinary tract obstruction[J].J Urol,1981,126:301.

[4]吳階平,馬永江.實用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:110.

[5]米其武,葉章群,周四維,等.孤立腎上尿路結(jié)石致梗阻性腎功能衰竭的輸尿管鏡治療[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(3):183.

[6]鄭盛風(fēng),楊兵.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療158例輸尿管結(jié)石的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(9):1102.

[7]Lee YH,Tsai JY,Jiaan BP,et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones[J].Urology,2006,67(3):480.

[8]Andrew JP,Rebecca R,Cindy H,et al.Ureteroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography followup[J].J Urol,2006,175(6):2129.

[9]羅建仕,沈思,陳光,等.輸尿管鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石并發(fā)急性梗阻性腎功能衰竭30例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(2):130.

[10]馬騰驤,孫光.現(xiàn)代泌尿外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000:158.

[11]田曉軍,肖春雷,馬潞林,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻性急性腎功能衰竭[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(11):881.

[12]吳開俊,李遜.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療上尿路結(jié)石10年總結(jié)[J].中國腔內(nèi)泌尿外科與體外沖擊波碎石,1995(1):62.

[13]張翱,趙濤,梁如國,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石164例[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(13):1402.

[14]Harald S,Gerald H,M arco P,et a1.The Swiss lithoclast:a new device for endoscopic stone disintegration[J].Urol,1993,149:15.

[15]樊江勇,陳小俊,朱洪文,等.輸尿管鏡治療結(jié)石引起的急性梗阻性腎功能衰竭[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):534.

[16]唐順利,鐘明.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2004,27(6):43.

[17]潘斌,蘇澤新,梁蔚波,等.輸尿管鏡微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石致腎功能不全的臨床體會[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(9):1391.