陳 桃,杜 娟,陳書琴,朱紅楓,陳 鈴

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科,四川瀘州 646000)

川崎病(Kawasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(mucocutaneous lymphnode syndrome),是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱、出疹性疾病。迄今為止,其病因尚未明了,基本病理改變?yōu)槿硌苎?主要侵犯大、中血管,其中以冠狀動脈血管炎引起的冠狀動脈瘤和冠狀動脈狹窄最為嚴重,可導致缺血性心臟病、心肌梗死和猝死。通過對本院2003年1月至2008年12月收治的235例KD患兒進行回顧性分析,以了解本地區(qū)KD的分布及流行病學特征,并探討KD的發(fā)病特點、臨床癥狀、實驗室檢查、冠狀動脈改變的特點及治療,為早期診斷和及時治療KD提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 2003年1月至2008年12月在本院兒科住院的符合KD診斷的患者。

1.2 調(diào)查方法 按照日本自1970年以來每2年1次的全國KD流行病調(diào)查方法,將本院兒科2003年1月至2008年12月收治住院的KD患兒臨床資料進行登記調(diào)查。參加調(diào)查人員均為高年資兒科醫(yī)生,確保調(diào)查嚴格按照研究方案進行。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 主要包括性別、年齡、住址、初診日期、主要癥狀及體征、心血管并發(fā)癥、心臟超聲冠狀動脈內(nèi)徑、靜脈滴注丙種球蛋白次數(shù)及劑量、主要的輔助檢查及轉(zhuǎn)歸等。

1.4 診斷和納入標準 診斷標準為1985年日本KD研究會提出的KD診斷標準(第4次修訂版),按照以下6條臨床表現(xiàn)進行診斷:(1)持續(xù)發(fā)熱5 d或5 d以上;(2)四肢末梢變化,包括急性期的手足硬性腫脹、掌及指(趾)端充血及恢復期的指(趾)端甲床皮膚移行處有膜狀脫皮;(3)多形性皮疹;(4)雙側(cè)結(jié)膜充血;(5)口唇和口腔改變;(6)急性期非化膿性頸淋巴結(jié)腫脹。若患兒具備上述6項中至少5項,則可診斷;若具備上述4項且超聲心動圖檢查或心血管造影檢查證實冠狀動脈瘤(或者動脈擴大),在除外其他疾病的基礎上,也可診斷。冠狀動脈擴張標準按文獻[1]的標準,冠狀動脈內(nèi)徑:0～3歲小于2.5 mm,＞3～9歲小于3 mm,＞9～14歲小于 3.5 mm,或冠狀動脈內(nèi)徑超過正常范圍。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié) 果

2.1 不同年份KD發(fā)病情況 2003年1月至2008年12月本院共收治KD患兒 235例,其中2003年18例,2004年 20例,2005年38例,2006年44例,2007年61例,2008年54例。

2.2 不同月份KD發(fā)病情況 本院小兒KD以4～6月為發(fā)病高峰,患者數(shù)達 91例,占38.72%;10～12月患者數(shù)最低為35例,僅占14.89%。

2.3 地理分布 城市102例,城郊88例,農(nóng)村 45例。

2.4 發(fā)病年齡、性別 235例中發(fā)病年齡最小6個月,最大12.5歲,其中小于 1歲 13例(5.53%),1～4歲 123例(52.34%),＞4～6歲 87例(37.02%),＞6～12.5歲 12例(5.10%)。男性 146例,女性89例,男女比例為1.64∶1。

2.5 初診時間 235例中147例(62.55%)于發(fā)病后4～7 d到醫(yī)院就診,初診時間最短為2 d,最長23 d。

2.6 癥狀特征 在KD的主要臨床表現(xiàn)中,以發(fā)熱持續(xù)5 d以上最為常見,共228例,占97.02%;其次分別為唇及口腔黏膜改變216例(91.91%)、多形性皮疹 205例(87.23%)、四肢末梢改變198例(84.26%)、眼結(jié)膜充血179例(76.17%)及急性非化膿性頸淋巴結(jié)腫脹 162例(68.94%)。106例(45.11%)患者有肛周脫皮癥狀,3例患兒在卡介苗接種處皮膚再現(xiàn)紅斑。血小板計數(shù)檢查:血小板增高201例(85.53%),血小板減少3例(1.28%),血小板正常 31例(13.19%);血沉檢查:血沉增高221例(94.04%),其中血沉大于 70 mm/h 203例(91.86%);CRP檢查196例,193例增高(98.47%),CRP＞3 mg/L。超聲心動圖檢查:冠狀動脈異常112例(47.66%),其中冠狀動脈擴大75例(66.96%),冠狀動脈瘤樣改變6例(5.36%),其余為冠狀動脈回聲增強。超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈異常多在病程5～7 d。

2.7 診斷符合率 符合典型 KD標準的病例 223例(94.89%),非典型病例12例(5.11%),其中1歲內(nèi)非典型病例5例。本次調(diào)查未包括疑似病例。

2.8 治療與轉(zhuǎn)歸 全部病例均靜脈應用丙種球蛋白,采用1 g/(kg?d)一次大劑量靜脈輸注,223例(94.89%)24 h內(nèi)體溫逐漸下降至正常。10例(4.26%)靜脈輸注丙種球蛋白治療后24～48 h體溫未下降至正常,視為無效。對無效患者再次使用丙種球蛋白1 g/(kg?d)靜脈輸注后體溫均降至正常。1例(0.43%)患者丙種球蛋白使用3次后體溫降至正常。1例(0.43%)患者丙種球蛋白使用3次后體溫仍未降至正常,然后采用甲潑尼松龍治療后體溫降至正常。所有病例急性期均加用阿司匹林口服,劑量為50～80 mg/(kg?d)。4例于 2個月后復發(fā),1例在住院期間因巨大冠狀動脈瘤破裂死亡,未進行尸解,其臨床癥狀為KD的主要臨床表現(xiàn),僅心電圖S-T段抬高,血沉明顯增快,血小板、CRP增高,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。

3 討 論

目前KD越來越受到大家的重視,自20世紀70年代以來,世界各地均有KD的報道。日本流行病學資料顯示,KD在日本發(fā)病率最高,5歲以下兒童發(fā)病率為1‰,男女比例為1.4∶1,發(fā)病無季節(jié)差別[2]。中國在近年對國內(nèi)主要城市的大醫(yī)院進行KD發(fā)病情況的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),KD的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[3]。杜忠東和梁璐[4]于1995～1999年對北京市37家醫(yī)院710例KD患兒進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者逐年增加。而本院6年間共收治235例,平均每年39.2例,KD發(fā)病也有逐年增高的趨勢,但未發(fā)現(xiàn)流行。發(fā)病季節(jié)以4～6月為高峰,10～12月最少,其中男性發(fā)病多于女性,男女之比為1.64∶1。KD發(fā)病年齡各家報道不同,日本以1歲以下為多[5],本院以1～4歲多見,占52.34%。而本次調(diào)查男性發(fā)病率高的特點與以往報道一致[6],發(fā)病后就診日期集中在4～7 d,與日本相似[7],這說明中國KD患者也能及時得到診治。但是季節(jié)分布有所不同,本研究中,瀘州地區(qū)發(fā)病率的高峰在春季,而日本冬季發(fā)病患者數(shù)增加[7],美國的發(fā)病高峰為春季和冬季[8]。這一結(jié)果提示氣候與KD的易感性有關。從地理分布來看,KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別,城市兒童的KD發(fā)病率明顯高于農(nóng)村兒童[9]。

從本地KD癥狀特征來看,符合典型KD標準的病例223例,占94.89%,非典型病例12例,占5.11%,與日本和陜西省報道一致。本組臨床表現(xiàn)與以往的報道相似,以持續(xù)發(fā)熱最為常見,其次分別為口唇、口腔黏膜損害,指(趾)端脫皮,皮疹,結(jié)膜充血,頸部淋巴結(jié)腫大和肢端充血硬腫等。值得一提的是本組資料中有 106例(45.11%)患兒有肛周脫皮癥狀,3例(1.28%)患兒在卡介苗接種部位再現(xiàn)紅斑,這是KD特有臨床征象,這在以前的報道中很少提及,有助于早期診斷,但不在診斷標準之列。其機制是KD患兒T細胞對分枝桿菌和人類熱休克蛋白抗原決定簇發(fā)生交叉反應所致[10]。

目前在美國、日本及中國,KD已取代急性風濕熱,成為兒童后天獲得性心臟病的主要原因之一。關于冠狀動脈病變,北京梁翊常[11]報道為20%～30%;廣東省1995～1999年報道出現(xiàn)冠狀動脈異常113例,占32.15%[12]。本調(diào)查共報道112例,占47.66%,較北京和廣東省發(fā)病率高,此與兒科醫(yī)生對KD冠狀動脈病變的認識提高和二維超聲心動圖在臨床的普及應用有關。本組病例均全部用阿司匹林治療,除4例用藥2個月后復發(fā),1例住院期間死于冠狀動脈瘤破裂處,其余患兒均恢復良好,有冠狀動脈損傷者均在3個月至1年恢復正常。

由于KD是兒童獲得性心臟病的重要因素之一,盡管在KD診治和病因研究方面已經(jīng)取得了許多進展,但其病因至今仍然不明[13-14],臨床診斷和治療尚存在許多問題和爭議,早期KD癥狀不典型易誤診,應注意與各種出疹性疾病、病毒感染、急性淋巴結(jié)炎、幼年性類風濕病鑒別。鑒于KD冠狀動脈損傷對兒童健康的危害,凡確診者應1個月內(nèi)每周查超聲心動圖1次,以后2個月及6個月復查1次,必要時每年復查1次,動態(tài)觀察冠狀動脈情況。

[1]吳瑞萍,胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:687.

[2]Yangagawa H,Yashiro M,Nnakamura Y,et a1.Results of 12 nationwide epidemiological incidence survey of Kawasaki disease in Japan[J].Arch Pediatr Adolesc Med,1995,149:779.

[3]梁翊常,王乃坤.1987～1991年78所醫(yī)院川崎病住院患兒發(fā)病調(diào)查[J].實用兒科雜志,1994,12(5):319.

[4]杜忠東,梁璐.1995～1999年北京住院小兒川崎病流行病學調(diào)查[J].中華醫(yī)學雜志,2003,83(21):1874.

[5]原生所川崎病研究班.第14回川崎病全國調(diào)查成績[J].小兒診療,1998,3(6):406.

[6]康厚乾,李樺.川崎病 52例臨床觀察分析[J].重慶醫(yī)學,2005,34(4):622.

[7]Yanagawa H,Nakamnra Y,Yadairo M,et al.Results the nationwide epidemiologic survey of Kawasaki disease in 1995 and 1996 in Japan[J].Pediatrles,1998,102(6):E65.

[8]Taubert KA.Epidemiology of Kawasaki disease in the U-nited States and worldwide[J].Prog Pediatr Cardiol,1997,6:181.

[9]黃國英,馬曉靜,黃敏,等.上海地區(qū)1998～2002年期間川崎病流行病學特征[J].中國循證兒科雜志,2006,21(10):8.

[10]Sireci G,Dieli F,Salerno A.T cells recognize an immunodominant epitope of heat shock protein 65 in Kawasaki disease[J].Mol Med,2000,6(7):581.

[11]梁翊常.川崎病的冠狀動脈損害[J].中國實用兒科雜志,1999,14(2):132.

[12]廣東省小兒川崎病研究協(xié)作組.1995～1999年廣東省住院患兒川崎病發(fā)病情況調(diào)查[J].廣東醫(yī)學,2002,23(6):667.

[13]Takahashi M.The endothelium in Kawasaki disease:The next frontier[J].J Pediatr,1998,133(2):177.

[14]Kuijpers TW,Wiegman A,van Lier RA,et a1.Kawasaki disease:a maturational defect in immune responsiveness[J].J Infect Dis,1999,180(6):1869.