吳 婧,雷 寒

(重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 400016)

改革開放30年來,在市場經(jīng)濟的影響下,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了巨大的變化,也產(chǎn)生了一些問題。2009年,國務(wù)院審議并原則通過了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案2009～2011》。方案中關(guān)于2009～2011年重點抓好五項改革中指出要對公立醫(yī)院實施改革,公立醫(yī)院要維護(hù)公益性,堅持以患者為中心。公立醫(yī)院作為公共衛(wèi)生的載體,它的改革自然也成為了新醫(yī)改方案關(guān)注的焦點。

1 公立醫(yī)院及其公益性

1.1 含義 《全國醫(yī)院工作條例》第一條明確指出:“醫(yī)院是防病治病、保障人民健康的社會主義衛(wèi)生事業(yè)單位?！币簿褪钦f,公立醫(yī)院是由政府主辦的,向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會組織。公益性是指醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)不能以營利為目的,必須堅持以社會效益為主,為廣大人民群眾提供服務(wù),保障人民健康,維護(hù)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平。

1.2 公立醫(yī)院公益性的淡化 隨著市場經(jīng)濟的深入,多次醫(yī)改后,公立醫(yī)院被推向了市場,由于政府財政投入不足和補償機制不健全,大部分醫(yī)院只能滿足醫(yī)院離退休人員的費用,無法維系醫(yī)院的生存、發(fā)展和人才的培養(yǎng),公立醫(yī)院為了生存,其經(jīng)營行為開始變得營利。在公立醫(yī)院的發(fā)展中,如果缺乏衛(wèi)生監(jiān)管相關(guān)法律約束,完全按照市場化來運作,必然導(dǎo)致作為國有資產(chǎn)的公立醫(yī)院的產(chǎn)品、服務(wù)、價格受到市場的影響,損害百姓的利益,引起百姓的不滿。當(dāng)前公立醫(yī)院公益性的主要問題是公益性淡化。具體表現(xiàn)為以營利為目的,對社會公益性服務(wù)有心無力,不能有效承擔(dān)向社會公眾提供安全、有效、方便和價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會責(zé)任[1]。

2 公立醫(yī)院公益性回歸中的困難

2.1 收支兩條線 兩種形式:一是全額的,二是差額的?！叭~收支兩條線”,是指公立醫(yī)療機構(gòu)的收入全部上繳政府,其支出全部由政府下?lián)?“差額收支兩條線”,是指政府對公立醫(yī)療機構(gòu)實行核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助的財務(wù)管理方式[2]。無論是全額還是差額,收支兩條線意味著公立醫(yī)療機構(gòu)的收支完全由政府掌控,衛(wèi)生局長將成為醫(yī)院總院長,主管部門對一切事務(wù)都大包大攬。公立醫(yī)院失去自主管理的權(quán)力,公立醫(yī)院的管辦分離成泡影,極大的限制了公立醫(yī)院的發(fā)展壯大,醫(yī)院失去創(chuàng)新服務(wù)的動力。如果用收支兩條線去統(tǒng)籌公立醫(yī)院改革,那意味著改革走回頭路了,回到了計劃經(jīng)濟時代。這樣的“改革”思路,只有那些運營境況不佳的公立醫(yī)療機構(gòu)才會歡迎[2]。

2.2 醫(yī)藥分家 醫(yī)藥分家政策提出的初衷是為了解決醫(yī)院的藥價高,患者負(fù)擔(dān)重的問題。現(xiàn)實中,藥價與醫(yī)生的經(jīng)濟利益息息相關(guān),醫(yī)藥分了家就切斷了他們之間的聯(lián)系,醫(yī)生不為謀利而給患者開大處方,患者的負(fù)擔(dān)自然就減輕了。醫(yī)和藥其實是一個整體,醫(yī)藥分開不是把醫(yī)藥的機構(gòu)和管理分開,而是應(yīng)該把醫(yī)療服務(wù)于擴大藥品銷售的利益驅(qū)動分開。試想,如果把藥房從醫(yī)院剝離,會出現(xiàn)新的問題。(1)醫(yī)院的藥房是外面的藥店無法取代的,大型醫(yī)院的藥房有幾千幾萬種藥,沒有哪個藥店能有這么大的規(guī)模;(2)外面的藥店是以營利為目的,是不會進(jìn)醫(yī)院那些不賺錢甚至虧本的藥的[3];(3)如果患者在用藥的過程中出現(xiàn)了不良反應(yīng),有時候無法解釋是醫(yī)院的治療問題,還是藥的問題;(4)醫(yī)院沒有了藥品這塊主要利潤,肯定會被迫尋找新的利益增加點;(5)醫(yī)藥分家依然無法從根本上防止醫(yī)生從中獲取回扣。

2.3 政府投入不到位 政府衛(wèi)生支出在全年財政支出中所占的比例越來越少,但衛(wèi)生總費用實際上越來越多。目前政府對醫(yī)院直接的財政補貼不到醫(yī)院收入的10%。在衛(wèi)生費用中的錢大多投向公立醫(yī)院,對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和鄉(xiāng)村醫(yī)院又投入不足,致使三級醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展過多、過剩,而一級、二級醫(yī)療發(fā)展滯后。近年來,公立醫(yī)院為了相互爭奪市場,爭相開設(shè)特需服務(wù),其診療費用雖大大超出了普通門診的標(biāo)準(zhǔn),但是來就診的患者還是應(yīng)接不暇。事實說明“看病難,看病貴”的問題并不是高端醫(yī)療的盛行,而是政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入不到位。

3 對公益性回歸的建議

3.1 大環(huán)境

3.1.1 加強政府的責(zé)任 通過出臺相應(yīng)的補償機制實施辦法和具體實行的措施,促進(jìn)衛(wèi)生資源利用公平性、健康公平性、衛(wèi)生服務(wù)公平性;通過對醫(yī)療服務(wù)市場主體活動的監(jiān)督,確保公平和效率,為社會提供優(yōu)質(zhì)、安全、廉價的服務(wù);通過制訂一系列法律、法規(guī)來規(guī)范和維護(hù)醫(yī)療市場運行的秩序,保證公立醫(yī)院的公益性;通過加大對公立醫(yī)院的投入,來彌補公立醫(yī)院的損失,實際上,政府的補償只能作為短期內(nèi)的一個過渡的手段,根本上還是要提高服務(wù)收費,為公立醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造一個和諧的競爭氛圍;醫(yī)改方案提出要鼓勵社會資本的進(jìn)入,通過引入社會資本,建立營利和非營利醫(yī)療機構(gòu),首先就是要解決社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場的門檻問題,讓各種資本能夠有效進(jìn)入,其次應(yīng)該是要創(chuàng)造良好的生存和發(fā)展條件,使得進(jìn)入的社會資本能夠健康的發(fā)展,平等的競爭。政府對一切大包大攬或者不聞不問都是不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。從對醫(yī)藥分家困難的分析,不難看出醫(yī)、藥的徹底分開是不可行的,政府必須從宏觀上加大對醫(yī)藥市場藥品以及醫(yī)療器械價格的監(jiān)管力度,對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行地域范圍上的合理配置調(diào)控,控制醫(yī)院對大型醫(yī)療器械的購買尺度等。

3.1.2 尋找公益性和市場化的平衡點 目前公益性的淡化,表面上是公益性和市場化的矛盾問題。實際上,公益性并不影響市場對經(jīng)濟效益的要求。公益性反映的是公眾的利益和社會公共的利益;市場化反映的是市場主體的利益[4]。公立醫(yī)院是一種社會公益性組織,它肩負(fù)著提高整個國民健康素質(zhì)的責(zé)任,它的決策和發(fā)展應(yīng)考慮社會需要和社會效益。對于公立醫(yī)院來說,它更是一種經(jīng)濟組織,在追求經(jīng)濟利益的同時重視社會效益,不僅可以樹立醫(yī)療機構(gòu)良好的社會形象,獲得社會的廣泛支持,同時可以為自身創(chuàng)造更廣闊的生存和發(fā)展空間[5]。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在接受采訪時指出:沒有適度的市場化,就沒有競爭;沒有競爭,就沒有進(jìn)步。放棄市場化,犧牲的不只是效率,還有進(jìn)步。擴大供給,需要市場化;提升服務(wù),更需要市場化。

3.1.3 大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險 在市場化的美國醫(yī)療體制中,醫(yī)療費用十分昂貴,保險成為美國人就醫(yī)保健的第一需要,保險行業(yè)在整個醫(yī)療保健體系中起著軸心和紐帶的作用。而在中國主要依靠的是社會醫(yī)療保險,商業(yè)醫(yī)療保險體制僅僅初見端倪。我們期望建立一個第三方操作的保險網(wǎng)絡(luò),其中有面對低收入的醫(yī)療計劃,也有比較商業(yè)的保險品種。一個健全的保險制度能通過自己的系統(tǒng)保證價格的透明,控制以藥養(yǎng)醫(yī),以降低患者的醫(yī)療費用;還能利用自己的系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)生的醫(yī)療行為,遏制醫(yī)生回扣和過度醫(yī)療;也能用市場競爭意識在一定程度上改善醫(yī)患交流,提升患者的服務(wù)滿意度。傳統(tǒng)的大眾醫(yī)療保險對于報銷范圍限制較多,保障額度較低。普通商業(yè)補充醫(yī)療保險作為社保的有效補充,在保額和報銷范圍上有擴展,但承保范圍也只局限在個人住院、手術(shù)醫(yī)療和意外傷害住院醫(yī)療上。

3.1.4 加強對醫(yī)院正面形象的宣傳 目前社會上媒體對醫(yī)院的評價大都以負(fù)面的為主,嚴(yán)重影響了醫(yī)院在患者心中的形象。如醫(yī)生惡劣的服務(wù)態(tài)度讓患者害怕溝通,無法準(zhǔn)確的陳述自己的病情,醫(yī)生也無法對患者的病情有深入的了解;雪花般的檢驗檢查,醫(yī)生的大處方,頻頻曝光的醫(yī)療責(zé)任事故更讓患者害怕進(jìn)醫(yī)院,所以才會出現(xiàn)大量的患者生病卻不到醫(yī)院看病,萬不得已來了,也是戴著有色眼鏡,時刻監(jiān)視著醫(yī)生的一舉一動。我們承認(rèn)在醫(yī)療行業(yè)中有這些現(xiàn)象存在,但這畢竟是少數(shù),不能代表大多數(shù)。在媒體和醫(yī)生之間,患者似乎更愿意相信媒體。患者認(rèn)為大眾媒體代表了某種公正和權(quán)威,而醫(yī)生的公正和權(quán)威則一再受到患者的質(zhì)疑。對此,醫(yī)院應(yīng)主動加強同輿論的聯(lián)系,使得社會輿論對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生理解、信任和支持,不能讓人們只有在SARS,H1N1,汶川地震的時候才看到醫(yī)護(hù)人員的價值。另外通過輿論的引導(dǎo)使大眾認(rèn)識到醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的公益性并不代表服務(wù)的低費用,醫(yī)生的高收入是和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的高風(fēng)險、高技術(shù)含量對等的,醫(yī)生有承擔(dān)高風(fēng)險的義務(wù),也有獲得高收入的權(quán)利。

3.2 小環(huán)境

3.2.1 公立醫(yī)院自身發(fā)展戰(zhàn)略改變 公立醫(yī)院自身的缺陷使得許多公立醫(yī)院仍然是粗放的外向型發(fā)展模式,在內(nèi)部運行機制上,仍然沿用計劃經(jīng)濟時代的管理模式、人事制度和分配制度,隨著市場經(jīng)濟體制在社會各個方面的深入,該模式的弊端開始日益的顯現(xiàn),如機構(gòu)臃腫、財務(wù)負(fù)擔(dān)沉重和思維方式的陳舊等。公立醫(yī)院要改變計劃經(jīng)濟時期依靠政府投入的思維,從可持續(xù)發(fā)展的角度認(rèn)識到公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)該靠醫(yī)院自己的努力,不斷探索適應(yīng)市場經(jīng)濟的新模式、新思路,推廣信息技術(shù)在醫(yī)院建設(shè)中的運用,優(yōu)化管理模式,改進(jìn)人事制度,建立良好的收入分配制度,塑造優(yōu)秀的醫(yī)院文化,創(chuàng)造和諧環(huán)境。

3.2.2 調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性 (1)物質(zhì)層面的調(diào)動,完善公立醫(yī)院收入分配制度,實行績效工資制,建立績效考核制度,使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值和勞動貢獻(xiàn)能夠在經(jīng)濟上得到真實的、恰當(dāng)?shù)姆从?把醫(yī)務(wù)人員的趨利動機引導(dǎo)到利于醫(yī)療資源合理配置和公立醫(yī)院公益性維護(hù)上來。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的提供是通過醫(yī)務(wù)人員對患者服務(wù)完成的,如果不保障醫(yī)護(hù)人員的合理收入等利益問題,最終損害的將是患者的利益。目前醫(yī)療服務(wù)價格扭曲,醫(yī)務(wù)人員的勞動價值極大地被貶低了。醫(yī)療機構(gòu)是知識密集型產(chǎn)業(yè),且勞動強度大,醫(yī)療風(fēng)險高,適當(dāng)提高醫(yī)護(hù)人員技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務(wù)項目,比如護(hù)理費、注射費、診查費等,增加醫(yī)院的利潤[6]。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的勞動價值真正得到體現(xiàn)后,在一定程度上可以遏制過度醫(yī)療,為患者減輕負(fù)擔(dān),醫(yī)院和患者可以達(dá)到雙贏。(2)精神層面的調(diào)動,為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境。醫(yī)學(xué)是門并不完美的科學(xué),從事醫(yī)學(xué)的醫(yī)生就是選擇了一份背著人道主義的重?fù)?dān)、過程卻冷暖自知的職業(yè)。醫(yī)務(wù)人員每天面對著人的生老病死,心理的壓力不言而喻,人們要注意隨時關(guān)心他們的心理,幫助他們解決遇到的心理問題。(3)推行“醫(yī)生-管理者”合作,鼓勵醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院管理。醫(yī)生面臨和管理者同樣的危機去保證醫(yī)院的財務(wù)狀況的良好,而管理者面臨和醫(yī)生一樣的危機感去保證患者得到良好的護(hù)理,醫(yī)生-管理者關(guān)系的藝術(shù)性體現(xiàn)在二者之間的相互配合可以給醫(yī)院的發(fā)展帶來敏銳的商業(yè)眼光和較高的管理水平,但是一旦雙方意見沖突,醫(yī)生的建議將起到主導(dǎo)作用。

3.2.3 醫(yī)護(hù)理念的轉(zhuǎn)變 隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步,現(xiàn)代醫(yī)護(hù)的理念已從疾病的治療向健康的保持轉(zhuǎn)變。醫(yī)院不僅僅是單純能提供疾病診治的地方,其社會功能也日趨顯著起來,應(yīng)能提供完善而連續(xù)的預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)、健康護(hù)理咨詢甚至災(zāi)后心理危機救助等多種服務(wù)。這就對醫(yī)院的發(fā)展提出了新的要求,醫(yī)院可以根據(jù)疾病譜的變化調(diào)整科室的設(shè)置,如冠心病、糖尿病、腫瘤、艾滋病等,融合相關(guān)科室,對所在樓層進(jìn)行調(diào)整,實行“一站式”的治療和服務(wù),減少患者的奔波,把患者的抱怨降到最低。

3.2.4 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)宣傳的加強 隨著傳播媒體、途徑的增多,加之利益驅(qū)動、管理不嚴(yán)各種形形色色甚至夸大的醫(yī)療信息充斥醫(yī)療市場,不但不能滿足人民群眾健康保健的需求,更因受眾本身缺乏相關(guān)醫(yī)療知識,而產(chǎn)生誤導(dǎo),出現(xiàn)有病亂投醫(yī)現(xiàn)象。面對此種現(xiàn)象,公立醫(yī)院在承擔(dān)救死扶傷、防病治病任務(wù)的同時,更有義務(wù)和職責(zé)為百姓提供全面、及時、科學(xué)的防病治病相關(guān)信息,用真實、可信的醫(yī)療信息去占領(lǐng)宣傳陣地、信息市場。利用自身的資源優(yōu)勢定期舉辦免費的醫(yī)學(xué)健康知識講座及培訓(xùn),加強人群的健康教育,指導(dǎo)人們糾正不良生活方式及行為,將預(yù)防為主的方針擴大到心理預(yù)防和社會預(yù)防,積極地投身到提高全民健康素質(zhì)的活動中來[7]。

3.2.5 醫(yī)療市場的新發(fā)展方向 人民群眾服務(wù)需求多層次、多樣化的特點,決定了醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展的多樣化。健康檔案管理服務(wù)、健康體檢服務(wù)、個性化醫(yī)療定制服務(wù)、中醫(yī)保健服務(wù)、醫(yī)療經(jīng)紀(jì)服務(wù)等健康醫(yī)療服務(wù)如雨后春筍般發(fā)展起來。公立醫(yī)療機構(gòu)作為高技術(shù)的人才、高尖端的設(shè)備的擁有者,自然在高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展中占優(yōu)勢。但需要注意的是,公立醫(yī)院在發(fā)展高端醫(yī)療的同時,不能以犧牲基本醫(yī)療服務(wù)為代價,相反,應(yīng)該把開展高端醫(yī)療獲得的利潤投入到基本醫(yī)療的發(fā)展中去,加大力度發(fā)展基本醫(yī)療服務(wù),更多的為人民群眾服務(wù),更多的體現(xiàn)人民的利益,更好的體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會公益性質(zhì)。

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