夏桂芬，繆 林，范志寧

重癥急性胰腺炎病人早期經內鏡鼻胰管治療的護理

夏桂芬，繆 林，范志寧

重癥急性胰腺炎（SAP）是消化系常見的急重癥，其發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高。近年來對膽源性重癥急性胰腺炎早期內鏡治療已成共識［1，2］，但對非膽源性重癥急性胰腺炎內鏡治療價值仍有爭議。我科2007年3月—2009年6月對24例非膽源性重癥急性胰腺炎早期行鼻胰管引流（endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD）病人，與同期15例非膽源性重癥急性胰腺炎未行鼻胰管引流病人做比較，旨探討鼻胰管引流的臨床價值和護理?，F介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ENPD組24例：男11例，女13例，年齡31歲～78歲，平均54.5歲，經B超、CT或MR檢查明確合并膽囊結石6例。對照組15例：男7例，女8例，年齡29歲～73歲，平均51.7歲。所有病人均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科組制定的關于急性胰腺炎的診斷標準［3］。

1.2 方法 所有病人入院后均給予禁食、胃腸減壓、抗生素、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性等處理，ENPD方法：將十二指腸鏡插入十二指腸降部，尋找乳頭，插管至胰管，插入導絲，沿導絲置入鼻胰管引流。

1.3 統計學方法 應用SPSS 10.0統計分析軟件對數據進行統計學分析。采用t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

ENPD組24例，鼻胰管引流全部成功，無一例發(fā)生操作相關的并發(fā)癥。經內鏡鼻胰管引流時間為（11.2±3.6）d，前7 d胰液引流量分別為（160.3±36.5）mL、（220.6±58.2）mL、（423.3±76.8）mL、（610.2±82.1）mL、（780.7±84.3）mL、（635±72.3）mL、（563.2±62.4）mL。兩組腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間、住院天數、費用及死亡率見表1。

表1 ENPD組和對照組術后情況比較

3 護理

3.1 術前準備 嚴密觀察病人意識、生命體征、腹部體征變化。給予禁食、胃腸減壓、靜脈輸注抗生素、質子泵抑制劑、抑制胰液分泌和胰酶活性藥物等治療，補充營養(yǎng)及糾正水、電解質紊亂，并正確記錄出入液量。術前10 min肌肉注射藥物抑制胃腸蠕動，松弛Oddi氏括約肌。對精神緊張者可用安定。

3.2 做好心理護理 對于新的治療方法，病人既期待手術，又有疑慮，擔心手術是否安全有效，所以治療前應向病人及家屬解釋，介紹治療的安全性、優(yōu)缺點及注意事項，以取得較好的合作。由于大部分病人是在清醒狀態(tài)下接受治療，所以術前應向病人說明插管的大概操作程序及插管后可能出現的惡心、咽痛等不適癥狀。詳細做好解釋工作，消除病人恐懼心理，使其有良好的心理狀態(tài)配合治療，這是決定治療是否成功的重要條件。

3.3 術中配合 術中要熟悉醫(yī)師每一步操作步驟，配合要默契，動作要輕巧。在胰管造影時推注造影劑的量和速度一定要掌握好，推注造影劑后要回抽，以減少醫(yī)源性急性胰腺炎的發(fā)生。術中應時刻注意醫(yī)生的意圖，在更換導絲導管時動作要輕柔，避免導管導絲脫落。在整個過程中應密切觀察生命體征，注意脈搏、血壓、呼吸及意識的變化。

3.4 術后 術后繼續(xù)觀察病人面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并認真記錄；觀察有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等情況，如有不適及時報告醫(yī)師進行處理。①鼻胰管的固定采用體外三重固定，即鼻翼處固定、耳旁固定加床邊固定。注意引流管在體外的長度，留有床上翻身、大小便等活動余地，叮囑病人勿牽拉引流管，防止脫出。引流袋應低于床邊位置固定，與引流管連接處也要固定牢靠，防止引流管脫離致引流液流失造成記錄量不準及污染被服。②保持鼻胰管通暢，由于鼻胰管管徑較細，易于打折，而且一旦打折，管腔不能再恢復至正常的通暢狀態(tài)，所以在更換引流袋、體外固定引流管時要特別小心。③引流液的觀察：每日準確記錄引流液量、顏色、性狀。正常胰液無色透明，胰腺炎急性期可稍混濁，胰液引流量大于200 mL/d，病程5 d～7 d為分泌高峰，最多可達1 000mL，7 d后逐漸減少，10 d左右拔管。④術后飲食護理：胰腺炎病人引流術后仍需禁食，待血尿淀粉酶正常、腹痛消失、體溫正常、血常規(guī)正常后可給予低脂飲食，若術后10 d上述指標仍未正常，病人腸功能恢復，可考慮置入空腸營養(yǎng)管給予鼻飼飲食。⑤注意聽取病人的不適主訴，通過密切觀察病情變化達到及時預防和治療并發(fā)癥的目的。每日口腔護理1次，禁食病人經常清水漱口，以濕潤口腔，口唇可涂以潤唇膏，防止口唇干裂。少數允許進食病人擔心吞咽導致導管脫出而不敢進食，此時應耐心向其解釋正常吞咽不會發(fā)生導管脫出，鼓勵病人少量多餐，以增強機體抵抗力，爭取早日康復。

4 討論

4.1 SAP早期ENPD治療的價值 一般認為SAP的發(fā)生與膽總管胰管共同通道（或稱總膽胰管）有關，最常見的原因（60%～80%）是膽結石和酗酒［4］。膽結石誘發(fā)的急性胰腺炎（即膽源性急性胰腺炎）常被認為是結石進入膽總管胰管共同通道形成嵌頓，或相應的結石在通過總膽胰管時雖未形成嵌頓，但引起局部組織炎癥反應或水腫腫脹所致。膽總管胰管共同通道梗阻可導致膽汁反流入胰管，激活胰酶而引起急性胰腺炎，這就是“膽汁反流－－共同通道理論”。這一理論不能解釋許多無膽總管胰管結石嵌頓或梗阻病人發(fā)生急性胰腺炎。本組ENPD組中6例明確有膽囊結石，但無一例有膽總管胰管結石或膽總管擴張。無論有無膽結石病變，所有急性胰腺炎病人最初的胰管引流液雖然渾濁，但均未發(fā)現混有明顯的膽汁。Lerch等［5］實驗表明，單獨結扎胰管和結扎總膽胰管都可引起急性胰腺炎，而且病變嚴重程度亦類似。這一結果提示胰管梗阻，特別是胰管壓力升高才是急性胰腺炎發(fā)生的一個主要環(huán)節(jié)。許多非膽石原因所致的急性胰腺炎，可能就是通過這個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的。因此，在常規(guī)禁食、抗炎、抑制胰液分泌等治療的同時，行ENPD。本研究ENPD組平均腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間、平均住院天數、平均費用及死亡率均明顯低于對照組，說明ENPD解除胰管高壓，有助于病情的恢復。有研究表明，膽總管胰管或胰管梗阻時間與胰腺壞死程度以及預后密切相關，解除梗阻可阻止胰腺壞死進一步發(fā)展，而且解除梗阻時間越早則預后越好［6］。Beger等［7］發(fā)現急性胰腺炎病程超過4 d～5 d，胰腺將發(fā)生不可逆性壞死。故早期迅速解除胰管梗阻，特別是解除胰管高壓狀態(tài)在急性胰腺炎治療中具有重要意義［8］。日本將鼻胰管引流列為急性胰腺炎內鏡治療指南［9］。本研究ENPD組內鏡治療時間均在發(fā)病后24 h內，這也本研究取得較好效果原因之一。

4.2 減少術后并發(fā)癥的發(fā)生 ①護師應熟悉手術的每一步驟，所需物品準備齊全，做到與操作醫(yī)師之間的默契，盡可能縮短手術時間，防止乳頭水腫。②注入造影劑的量不宜過多，壓力不宜過大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反復充盈，最好在透視下注入造影劑，一旦發(fā)現一、二級胰管充盈應停止再注藥。膽管注入造影劑的量也應根據膽管擴張程度因人而異。③術中應注意無菌操作，各種器械應注意消毒。④注意電凝、電切合理應用。出血較多時，可以電凝止血，也可局部噴凝血酶（500 U凝血酶＋40mL蒸餾水）。⑤術后加強抗感染。

［1］ Moretti A.A meta-arnalysis：Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of cute biliary pancreatitis？［J］.Digestive and Liver Disease，2008，40：379-385.

［2］ 繆林，范志寧，季國忠，等.急性膽源性胰腺炎早期內鏡治療52例［J］.世界華人消化雜志，2004，12（8）：2006-2008.

［3］ 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45：727-729.

［4］ Steer ML.Pathogenesis of necrotizing pancreatitis［J］.Problems in General Surgery，1996，13（4）：1.

［5］ Lerch MM，Saluja A，Runzi M，et al.Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the opossum［J］.Gastroenterology，1993，104：853.

［6］ Acosta JM，Rossi R，Galli OM，et al.Early surgery for acute gallstone pancreatitis：Evaluation of a systematc approach［J］.Surgery，1978，83：370.

［7］ Beger HG，Mayer J.Natural course of acute pancreatitis［J］.World J Surg，1997，21：130.

［8］ Shinozuka N，Okada K，Torri T，et al.Endoscopic pancreatic duct drainage and stenting for acute pancreatitis and pancreatic cyst and abscess［J］.J Hepatobiliar Pancreat Surg，2007，14（6）：569-574.

［9］ Amano H，Takada T，Isaji S，et al.Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis［J］.J Hepatobiliar Pancreat Surg，2009，12：Epub ahead of print.

Nursing care of patients with severe acute pancreatitis treated by early nasopancreatic duct per endoscope

Xia Guifen，Miao Lin，Fan Zhining（Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210011 China

1009-6493（2011）12C-3372-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.36.040

夏桂芬，女，護士長，副主任護師，本科，工作單位：210011，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院；繆林（通訊作者）、范志寧工作單位：210011，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院。

2010-11-02）

（本文編輯 寇麗紅）