解放軍第324醫(yī)院呼吸內(nèi)科(重慶400020) 潘 峰 郭芮伶 李文碧 陳 倩

支氣管肺泡灌洗治療社區(qū)獲得性肺炎 30例療效觀察

解放軍第324醫(yī)院呼吸內(nèi)科(重慶400020) 潘 峰 郭芮伶 李文碧 陳 倩

目的:探討支氣管肺泡灌洗術(shù)治療社區(qū)獲得性肺炎的療效。方法:將60例社區(qū)獲得性肺炎隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。每組各30例,對(duì)照組給予常規(guī)抗感染、祛痰、體位引流、支持治療,治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上行經(jīng)纖支鏡肺泡治療術(shù)。觀察兩組患者的臨床癥狀、體征改善情況以及胸部X線下病變吸收情況。結(jié)果:治療組臨床癥狀緩解快、住院時(shí)間縮短、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:支氣管肺泡治療術(shù)治療社區(qū)獲得性肺炎療效較好。

社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一,嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒癥,并發(fā)多器官功能衰竭而迅速發(fā)生死亡。近年來,由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因,導(dǎo)致部分病例藥物治療效果不佳。我院于2008年 1月至2010年 1月通過支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療社區(qū)獲得性肺炎 30例,取得了滿意療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇社區(qū)獲得性肺炎患者60例,其中治療組:30例 (男 23例 ,女 7例 ),平均年齡54.3± 16.0歲,肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(CURB-65)[2]2.97±0.85分。對(duì)照組:30例(男 21例 ,女 9例 ),平均年齡53.2±17.5歲,肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分 (CURB-65)2.80±0.81分。兩組患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)[1]:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性音。 ④ WBC＞ 10×109/L或 ＜4×109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上①～ ④項(xiàng)中任何 1項(xiàng)加第⑤項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等。且不符合排除標(biāo)準(zhǔn):①一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者。②有精神不正常,不能配合檢查者。③有慢性心血管疾病,如不穩(wěn)定性心絞痛、近期(3～6個(gè)月 )急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全、高血壓病(檢查前血壓仍高于 160/100mm Hg)、動(dòng)脈瘤等。④伴有嚴(yán)重呼吸衰竭,需立即機(jī)械通氣者。⑤麻醉藥物過敏,不能用其它藥物代替者。⑥有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者。并在年齡、性別、嚴(yán)重程度評(píng)分(CURB-65)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 治療方法 兩組均給予抗感染、祛痰、體位引流、支持等常規(guī)治療,治療過程中根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素。治療組在此基礎(chǔ)上,進(jìn)行經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗,根據(jù)患者痰液及排痰情況,每周行 1～ 3次。使用Olypus-BF-P40纖維支氣管鏡,按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,鼻導(dǎo)管吸氧,經(jīng)鼻或口置入纖支鏡到達(dá)要灌洗的葉、段支氣管。將纖支鏡前端嵌入肺葉、段支氣管開口,負(fù)壓吸引炎性分泌物,并收集行細(xì)菌培養(yǎng)[3]。使用噴灑管經(jīng)纖支鏡活檢孔推注生理鹽水 20m l至肺段,用50～ 100mm Hg負(fù)壓吸引至灌洗瓶中,反復(fù) 4～ 6次,灌洗總量 150～ 300m l。在有痰栓形成的病例,用纖支鏡前端輕輕推動(dòng)痰栓,使其松動(dòng),然后用纖支鏡活檢孔對(duì)準(zhǔn)痰栓加大吸引,連同纖支鏡將痰栓一起取出,或使用活檢鉗分次取出痰栓[4]。若有黏膜出血使用 0.01%腎上腺素局部噴灑。整個(gè)灌洗過程中行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。 30例患者灌洗過程均順利,無大咯血、氣胸、嚴(yán)重紫紺等情況發(fā)生。

3 療效評(píng)定 治愈:體溫正常,癥狀體征消失,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,胸部 X線片或 CT提示病灶完全吸收。好轉(zhuǎn):體溫正常,癥狀體征明顯減輕,白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常,胸部X線片或CT提示病灶部分吸收。無效:體溫反復(fù),癥狀體征無明顯減輕,白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯變化,胸部X線片或 CT提示病灶無吸收或增加。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組使用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以(±s)表示,組間資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用i2檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 見表1。治療組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、胸片吸收時(shí)間以及住院天數(shù)均較對(duì)照組短(P＜0.05)。

表 1 兩組患者主要臨床指標(biāo)比較(±s,d)

表 1 兩組患者主要臨床指標(biāo)比較(±s,d)

組 別 n 體溫正常 咳嗽消失 白細(xì)胞正常 胸片吸收 住院天數(shù)對(duì)照組治療組30 30 3.4±1.8 2.3±1.3 10.4±3.9 8.4±3.2 7.4±2.9 5.8±2.9 12.4±3.5 10.4±3.6 13.3±3.8 11.2±4.0

2 兩組臨床療效比較 見表2。治療組治愈率、有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 不良反應(yīng) 治療組灌洗術(shù)中出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降 9例,經(jīng)纖支鏡活檢孔給氧后迅速好轉(zhuǎn)。灌洗術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血 6例、咳嗽癥狀加重 4例、聲音嘶啞2例,經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

討 論

社區(qū)獲得性肺炎是由多種病原菌引起的肺部化膿性炎癥,常累及肺葉、段形成炎性肺實(shí)變。常規(guī)治療措施主要是全身應(yīng)用抗生素、體位排痰等。但由于感染導(dǎo)致支氣管黏膜充血、水腫、氣管痙攣,分泌物和致病菌不能及時(shí)清除,同時(shí)因痰栓形成導(dǎo)致氣管阻塞、肺實(shí)變,病變部位含氣組織減少,無法通過咳嗽產(chǎn)生有效的排痰氣流,導(dǎo)致分泌物和致病菌更加難以排除。再者因肺實(shí)變后血供減少,肺組織及分泌物中的抗生素難以達(dá)到有效濃度,往往導(dǎo)致感染難以控制[5,6]。我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡肺泡灌洗,結(jié)果治療組咳嗽、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線片等指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,住院時(shí)間治療組亦短于對(duì)照組。從臨床療效對(duì)比來看,治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。其優(yōu)點(diǎn):①直視下操作,能深入病變部位準(zhǔn)確地清除氣道內(nèi)分泌物、痰栓、壞死組織,解除梗阻,有利于引流。阻斷痰液阻塞-炎癥加重-痰液雍滯的惡性循環(huán)[7]。治療組中有12例經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有明顯痰栓形成,嚴(yán)重阻塞氣管,患者表現(xiàn)為干咳或痰少,經(jīng)灌洗后排痰明顯增加。②用生理鹽水灌洗能稀釋炎性分泌物,并通過吸引迅速排除,起到了引流的目的,減輕細(xì)菌毒素反應(yīng),有利于炎癥吸收。③通過局部的反復(fù)沖洗刺激支氣管黏膜,可增強(qiáng)患者咳嗽反射,有利于小氣道痰液排出[8]。④可留取深部痰液標(biāo)本,避免了上呼吸道的細(xì)菌對(duì)標(biāo)本的二次污染,使藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確,為選用、調(diào)整抗生素提供可信的依據(jù)[9]。⑤可根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗生素行病灶部位局部灌洗,提高局部藥物濃度,增強(qiáng)抗感染效果[10,11]。

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率是 0.35%,尚未見直接由于支氣管肺泡灌洗引起的死亡資料報(bào)告[12]。本研究治療組30例患者在灌洗術(shù)中均有嗆咳、憋悶等不適,但均能耐受,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中麻醉好、操作嫻熟輕柔加上術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用支氣管肺泡灌洗治療社區(qū)獲得性肺炎,能顯著縮短病程,提高治療效果。且操作方便、安全,值得推廣。

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肺炎 /治療 社區(qū)獲得性感染 支氣管肺泡灌洗

R563.1

A

1000-7377(2011)01-0040-02

(收稿:2010-08-20)