陜西省渭南市中心醫(yī)院呼吸科(渭南 714000)

李復(fù)紅 康軍英 呂 凌 李文革 傳鋒彬

慢性阻塞性肺病并發(fā)呼吸衰竭 58例機(jī)械通氣撤機(jī)體會(huì)

陜西省渭南市中心醫(yī)院呼吸科(渭南 714000)

李復(fù)紅 康軍英 呂 凌 李文革 傳鋒彬

目的:探討慢性阻塞性肺病(COPD)并發(fā)呼吸衰竭患者在進(jìn)行機(jī)械通氣脫機(jī)困難時(shí)一種安全、快速的撤機(jī)方式。方法:對(duì)58例應(yīng)用機(jī)械通氣技術(shù)的COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,收集各項(xiàng)與撤機(jī)相關(guān)的因素,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:本組58例中 44例撤機(jī)成功,14例撤機(jī)失敗。結(jié)論:應(yīng)用客觀撤機(jī)指標(biāo)同時(shí)須考慮COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的全身情況、心理狀態(tài)及疾病變化對(duì)撤機(jī)指導(dǎo)尤為重要。

目前,機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床,在慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重期的治療中起著至關(guān)重要的作用,為并發(fā)嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥患者創(chuàng)造了救治機(jī)會(huì),但病情好轉(zhuǎn)后若不及時(shí)撤機(jī)會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷等,增加了患者的病死率及醫(yī)療費(fèi)用[1]。因此,如何選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)安全撤機(jī),減少病人的痛苦,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少二次插管的幾率是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。我院呼吸科于 2007年 4月至 2009年 12月收治 COPD并發(fā)呼吸衰竭患者 58例,應(yīng)用機(jī)械通氣進(jìn)行輔助治療,現(xiàn)將呼吸機(jī)撤離相關(guān)指標(biāo)變化及影響撤機(jī)的因素等分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組收治COPD并發(fā)呼吸衰竭患者58例,診斷均符合2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版)和呼吸衰竭血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)(PCO2＞ 5 0mm Hg,PO2＜ 60mm Hg)[2]。其中男 38例,女 20例,平均年齡 70±6歲,全組患者在機(jī)械通氣中均予積極抗感染,解痙平喘,腎上腺皮質(zhì)激素,糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡,營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

2 撤機(jī)指征 ①引起本次呼吸衰竭的病因已被控制或去除,患者病情好轉(zhuǎn)或病情平穩(wěn) 1～ 2d后;②具備自主呼吸能力[3],呼吸頗率為 16～ 20次 /min,潮氣量＞5m l/kg,咳嗽有力,最大吸氣壓力＞1.97k Pa,肺活量＞ 10～ 15m l/kg;③血?dú)夥治?p H值＞7.30,PCO2正常,吸氧濃度 ＜35%時(shí) PO2＞ 8.0 k Pa;④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,包括血壓、心率等正常。

3 撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn) 停機(jī)24～ 48h未出現(xiàn)呼吸窘迫,患者主觀上舒適,心率、呼吸無(wú)明顯增加,血?dú)夥治鰺o(wú)酸中毒和低氧血癥而不需再插管者為撤機(jī)成功。撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn):①停機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)心率加快(＞20次 /m in),或呼吸加快 (＞ 10次 /m in),或血壓改變(＞20mm Hg);②明顯胸悶、呼吸困難、出汗或發(fā)紫、紺;③動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PCO2上升(＞ 10mm Hg)。

4 脫機(jī)方式 呼吸機(jī)撤離依據(jù)脫機(jī)難易程度,分為直接撤機(jī)和有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫間斷撤機(jī)兩種。對(duì)于病情比較輕、機(jī)械通氣時(shí)間較短的患者,可經(jīng)過(guò) 1h試驗(yàn)停機(jī)觀察,病情平穩(wěn),血?dú)夥治稣?可直接停機(jī)。對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間比較長(zhǎng)的患者,采用有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫間斷撤機(jī),病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)換機(jī)械通氣模式從控制呼吸轉(zhuǎn)為同步間歇指令通氣 (SIMV)并給予適當(dāng)?shù)膲毫χС?PSV),在氧飽和度 (FiO2)、血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)下,將SIMV呼吸頻率逐步降低至6～8次/min,PSV逐漸降為0,應(yīng)用間斷脫機(jī)的方法,選擇在上午餐后及下午午休后開(kāi)始停用呼吸機(jī) 一般每天 3～ 5次 ,每次 5～10min。撤機(jī)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓、末稍循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度及血?dú)獾挠嘘P(guān)指標(biāo),熟練撤機(jī)失敗的判定,并逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間,在耐受白天大部分時(shí)間脫機(jī)的情況下,晚上也間斷脫機(jī)直至完全脫機(jī) ,一般歷時(shí) 2～ 7d。

5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者在應(yīng)用機(jī)械通氣前、撤機(jī)前、撤機(jī) 24h的血?dú)夥治?、撤機(jī)前血液生化指標(biāo)變化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組采用 SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),以P ＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 撤機(jī)成功率 本組 58例中,撤機(jī)成功44例,14例撤機(jī)失敗,撤機(jī)成功率為 75.8%。

2 成功組與失敗組病人呼吸機(jī)參數(shù)與機(jī)械通氣時(shí)間比較 見(jiàn)表1。成功組機(jī)械通氣時(shí)間、淺快呼吸指數(shù)(f/V T)、最大呼氣負(fù)壓明顯均明顯低于失敗組(P＜0.05)。

表 1 兩組病人呼吸機(jī)參數(shù)與機(jī)械通氣時(shí)間比較(±s)

表 1 兩組病人呼吸機(jī)參數(shù)與機(jī)械通氣時(shí)間比較(±s)

注:成功組與失敗組比較,*P＜0.05

組 別 n 機(jī)械通氣時(shí)間(d)淺快呼吸指數(shù)[m in/(L· 次 )]最大吸氣負(fù)壓(cm H2O)成功組 44 7± 3 75± 23 -20± 4失敗組 14 18± 5* 108± 21* -11± 3*

3 兩組病人撤機(jī)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?見(jiàn)表 2。通氣前兩組病人 pH、PCO2、PO2比較均無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05),成功組撤機(jī)前后 pH、PCO2、PO2比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05),失敗組撤機(jī)前后 pH、PCO2、PO2比較有顯著性差異(P＜0.05),兩組病人撤機(jī)后 pH、PCO2、PO2比較有顯著性差異 (P ＜0.05)。

4 成功組與失敗組撤機(jī)前血生化指標(biāo)比較

見(jiàn)表3。兩組K+、Cl-、TP、BUN比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表 2 撤機(jī)前后患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?±s)

表 2 撤機(jī)前后患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?±s)

成功組 44 7.41± 0.35 7.42± 0.38 ＞ 0.05 40± 10 42± 10.2 ＞ 0.05 102±21 108±22 ＞ 0.05失敗組 14 7.38±0.40 7.29±0.27 ＜0.05 45± 12 67± 7.9 ＜ 0.05 100±18 90±13 ＜ 0.05 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

p H組 別 n PCO2(mm Hg)PO2(mm Hg)通氣前 通氣后 P值 通氣前 通氣后 P值 通氣前 通氣后 P值

表 3 成功組與失敗組撤機(jī)前血生化的比較(mmol/L,±s)

表 3 成功組與失敗組撤機(jī)前血生化的比較(mmol/L,±s)

注:成功組與失敗組比較,*P＜0.05

組 別 Na+ K+ Cl- Ca2+ TP(g/L) BUN成功組 138± 5.9 4.47± 0.45 101± 3.5 1.96± 0.06 66± 8.0 6.57± 3.1失敗組 140± 4.8 4.14± 0.69* 93± 4.8* 1.96± 0.11 60± 5.2* 12.7± 5.8*

討 論

COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的呼吸機(jī)撤離較其他病種的撤機(jī)相對(duì)困難,由于COPD患者存在不可逆的阻塞性通氣功能障礙及長(zhǎng)期高負(fù)荷做功和營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致呼吸肌疲勞,使用機(jī)械通氣幫助緩解了呼吸衰竭問(wèn)題后,仍面臨氣管阻塞和通氣驅(qū)動(dòng)障礙,較易引起對(duì)機(jī)械通氣依賴(lài)。機(jī)械通氣后,隨著使用呼吸機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng),出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加[1]。因此,在 COPD患者上機(jī)前即應(yīng)考慮其撤機(jī)可能性,一旦上機(jī)即需積極為撤機(jī)創(chuàng)造條件。撤機(jī)是通過(guò)逐步降低部分機(jī)械支持方式的一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,COPD患者的撤機(jī)主要受四個(gè)方面的影響[4]:氣道阻力、肺與胸廓的順應(yīng)性、呼吸肌力量和氧合水平,而呼吸力量、呼吸肌耐力及呼吸做功可能更為關(guān)鍵。因此改善呼吸肌力量及耐力,減少呼吸做功尤為重要。

1 控制感染,減少呼吸做功 感染是誘發(fā)COPD呼吸衰竭加重的首要因素,感染使呼吸道分泌物增多粘稠,可使呼吸道變窄,呼吸肌做功增加,通氣 /血流比例失調(diào),通氣換氣功能障礙,導(dǎo)致高 PCO2和低PO2,而長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)加之不能進(jìn)食又可導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位至呼吸道,加重呼吸道感染。因此,控制感染是降低呼吸做功的有效措施,可采用隔離措施,防止交叉感染,定期做痰培養(yǎng)、藥敏,選擇敏感抗生素控制感染,適當(dāng)?shù)撵F化吸入,及時(shí)吸出氣道內(nèi)的分泌物。

2 有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫通氣技術(shù),脫機(jī)訓(xùn)練 CO P D病人很多在撤機(jī)后存在呼吸肌疲勞,尤其老年COPD患者免疫力低下,易發(fā)生呼吸肌疲勞及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP),一些原來(lái)可能需要長(zhǎng)期氣管插管和機(jī)械通氣的病人上機(jī) 3～ 5d,在肺部感染控制窗出現(xiàn)后,可應(yīng)用序貫輔助通氣,拔管并及早使用無(wú)創(chuàng)通氣,可以使呼吸肌萎縮的患者得到呼吸肌鍛煉,減少呼吸功消耗,可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥,則既能調(diào)節(jié)支持壓力又能調(diào)節(jié)每分機(jī)械通氣次數(shù),效果較好,因此使“窗”提前出現(xiàn)是預(yù)防的關(guān)鍵,采用“肺部感染基本控制”為“窗”出現(xiàn),以“肺部感染基本控制”為切換點(diǎn),早期拔管,及早使用無(wú)創(chuàng)通氣,依據(jù)臨床血?dú)庵笜?biāo)、呼吸機(jī)參數(shù)及血液生化改變判斷病情,進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練,間斷撤機(jī),直到連續(xù) 2d病人能自己呼吸,才考慮夜間停機(jī)[5]。總的機(jī)械通氣時(shí)間均明顯比以往單純應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間縮短,VAP的發(fā)生率明顯減少,患者耐受性好,撤機(jī)成功率高降低醫(yī)療費(fèi)用,增加搶救成功率,同時(shí)降低了病死率是一種值得推廣的機(jī)械通氣策略。

3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,糾正電解質(zhì)紊亂 COPD患者由于病情遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,進(jìn)食少,常伴有電解質(zhì)紊亂及低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良,一旦呼吸衰竭加重,很快陷入多重電解質(zhì)紊亂及混合性營(yíng)養(yǎng)不良,負(fù)氮平衡,導(dǎo)致包括呼吸肌在內(nèi)的肌肉消耗嚴(yán)重,呼吸乏力,這也是不能脫機(jī)的原因之一。因此營(yíng)養(yǎng)支持具有重要的意義。我們鼓勵(lì)病人盡量進(jìn)食,不能進(jìn)食者給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。給予足量的復(fù)方氨基酸、蛋白,必要是輸入同型血漿,以利逆轉(zhuǎn)呼吸肌萎縮和疲勞,改善組織供氧增強(qiáng)機(jī)體免疫力及呼吸泵做功能力

4 心理因素 較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣對(duì)呼吸機(jī)有依賴(lài)性的患者一旦脫機(jī),除了呼吸作功負(fù)荷增加外,患者往往由于緊張,兒茶酚胺明顯升高,心率增快,呼吸淺、出汗,出現(xiàn)低氧血癥導(dǎo)致脫機(jī)失敗,因此脫機(jī)前做好患者的思想工作,取得患者配合也是脫機(jī)成功的關(guān)鍵之一。撤機(jī)前應(yīng)讓患者了解撤機(jī)計(jì)劃及呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃介紹本科類(lèi)似患者撤機(jī)成功的經(jīng)驗(yàn),消除患者的恐懼心理,撤機(jī)時(shí)要守護(hù)在病人床前同時(shí)耐心解釋各監(jiān)測(cè)參數(shù)屬正常范圍以幫助患者增強(qiáng)撤機(jī)的信心,使其積極主動(dòng)配合,以增加撤機(jī)成功率。

總之,在機(jī)械通氣的開(kāi)始即積極地創(chuàng)造條件,不失時(shí)機(jī)地準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)以及結(jié)合臨床實(shí)際條件個(gè)體化地實(shí)施切實(shí)可行的技術(shù)方略達(dá)到成功撤機(jī)。在臨床應(yīng)用中要注意以下問(wèn)題:其一,要視病情靈活應(yīng)用,全面測(cè)試各項(xiàng)指標(biāo)綜合分析,不以某一單項(xiàng)指標(biāo)的改變而定論。其二,脫機(jī)訓(xùn)練最好在白天進(jìn)行以病人不太疲勞、可以耐受為前提,逐步改變呼吸機(jī)的模式,間斷脫機(jī)。其三,改善營(yíng)養(yǎng)因素及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、改善心血管功能狀態(tài)、調(diào)整精神心理因素、提高護(hù)理質(zhì)量理、改善代謝因素等對(duì)撤機(jī)的成功也起著非常重要的作用。

[1] Mac Inty re NR.Current issues in mechanical ventilation for respiratory failure[J].Chest,2005,128(Supp l 2):561-567.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[3] Mac Intyre NR,Cook DJ,Ely EW,etal.Evidence-based guidelines for w eaning and discontinuing ventilatory support[J].Chest,2001,120(3):375-395.

[4] 鐘南山.機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)護(hù)和檢測(cè) [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(Suppl):26-30.

[5] 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18.

肺疾病,慢性阻塞性 /并發(fā)癥 呼吸功能不全 /治療 通氣機(jī),機(jī)械/治療應(yīng)用通氣機(jī)撤除法

R563.8

A

1000-7377(2011)01-0047-03

(收稿:2010-03-30)