葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

5 血液系統(tǒng)疾病

5.8 過敏性紫癜 過敏性紫癜為一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同時(shí)伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)。單純型為最常見的類型，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜。腹型除皮膚紫癜外，因消化道黏膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累而產(chǎn)生一系列消化道癥狀及體征，如腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及便血等。關(guān)節(jié)型除皮膚紫癜外，因關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)。過敏性紫癜腎炎的病情最為嚴(yán)重，發(fā)生率12%～40%；表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)?；旌闲蜑槠つw紫癜合并上述兩種以上臨床表現(xiàn)。防治感染，清除局部病灶（如扁桃體炎等），驅(qū)除腸道寄生蟲，避免可能致敏的食物及藥物等為治則。

[處方1]

適應(yīng)證：單純型過敏性紫癜。

分析：氯苯那敏又名撲爾敏，為H1受體拮抗藥，通過選擇性阻斷H1受體，拮抗組胺的作用而產(chǎn)生抗過敏作用。用藥中可出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡等中樞抑制癥狀。維生素C可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性及脆性。蘆丁也能降低毛細(xì)血管通透性和脆性，有助于保持和恢復(fù)毛細(xì)血管的正常彈性，并能增加維生素C的活性。以上3種藥物合用，可通過不同機(jī)制抑制過敏反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性。

[處方2]

適應(yīng)證：嚴(yán)重單純型過敏性紫癜。

分析：血栓形成性疾病生理性抗凝物質(zhì)即外源性凝血途徑抑制物(TFPT)含量下降，與抗凝過程中的消耗有關(guān)，而過敏性紫癜患者存在TFPT含量下降，表明有凝血反應(yīng)增強(qiáng)的異常。此外，過敏性紫癜患者抗磷脂抗體(ACL)陽性與血栓形成等臨床表現(xiàn)有密切關(guān)系。過敏性紫癜存在凝血機(jī)制異常，對(duì)其采取抗凝治療大有必要。低分子肝素是肝素經(jīng)化學(xué)或酶解聚后生成平均分子量在4000～6500的肝素片段，分子量較小，不易被第IV因子中和，抗凝效果和纖溶作用得以增強(qiáng)；而抗血小板、誘發(fā)出血的作用大為減弱，量效關(guān)系明確，定劑量時(shí)抗凝效果易于預(yù)測，血漿半衰期較普通肝素長2～3倍，且給藥也更為方便。使用低分子肝素可以彌補(bǔ)TFPT的不足，并激活脂蛋白，起到抗凝作用，防止血栓形成，減輕栓塞，可以起到緩解和延遲疾病進(jìn)展、促進(jìn)病情恢復(fù)的作用。低分子肝素應(yīng)用安全，方法簡便，易于操作，應(yīng)早期使用。

[處方3]

適應(yīng)證：單純型過敏性紫癜應(yīng)用處方1效果不佳。

分析：賽庚啶為H1受體拮抗藥，西咪替丁為H2受體拮抗藥，均能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，從而收縮毛細(xì)血管，降低其通透性，控制紫癜發(fā)生。雙嘧達(dá)莫抑制血小板凝聚，能使病情迅速得到控制，并且能降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)紫癜消失，特別是可預(yù)防腎損害，阻止腎損害的進(jìn)展。三藥應(yīng)用有協(xié)同作用，治療過敏性紫癜效果好。應(yīng)用此方治療過程中有少數(shù)患者出現(xiàn)面紅、心率加快等不良反應(yīng)，均為一過性，不需處理。

[處方4]

適應(yīng)證：過敏性紫癜腎炎。

分析：雷公藤多甙具有雙向的免疫調(diào)節(jié)作用；對(duì)炎癥本身亦有直接的對(duì)抗作用，對(duì)炎癥血管通透性增加、炎癥細(xì)胞的趨化、前列腺素PGE2和其他炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋出、血小板聚集及炎癥后期的纖維增生等都有明顯的抑制作用；還有抗凝、糾正纖溶障礙、降低血液黏度、改善血液流變性質(zhì)以及改善微循環(huán)等作用。治療紫癜性腎炎可以有效提高患者的緩解率、降低其復(fù)發(fā)率并且對(duì)預(yù)后有積極作用。不良反應(yīng)主要為胃腸反應(yīng)，一般可耐受。偶可見血小板減少，停藥后可恢復(fù)。可致月經(jīng)紊亂及精子活力降低，數(shù)量減少，上述不良反應(yīng)停藥可恢復(fù)正常。孕婦忌服。服藥時(shí)應(yīng)避孕。療程3個(gè)月。

雷公藤多甙與潑尼松合用有協(xié)同作用，不但可提高療效和治療中的穩(wěn)定性，降低復(fù)發(fā)率，還可減少潑尼松用量和單用潑尼松所帶來的不良反應(yīng)。

[處方5]

適應(yīng)證：單純型過敏性紫癜反復(fù)發(fā)作。

分析：復(fù)方甘草酸苷為復(fù)方制劑，每支20ml含甘草酸苷20mg、甘氨酸200mg、L-鹽酸半胱氨酸10mg，其代謝產(chǎn)物為甘草次酸，與糖皮質(zhì)激素有相似的分子結(jié)構(gòu)，具有激素樣作用，而無激素的副作用，可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，抑制花生四烯酸的游離，從而對(duì)免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)有抑制作用。值得注意的是，此藥長期連續(xù)使用，可出現(xiàn)低血鉀；用藥過程中要定期測定血清鉀，發(fā)現(xiàn)低血鉀，應(yīng)停止給藥。丹參能降低全血黏度和血漿黏度，具有改善微循環(huán)和加速血流速度的作用，從而達(dá)到改善組織缺氧，減輕血管內(nèi)皮炎癥的目的。10～14天為1個(gè)療程。三藥聯(lián)合治療過敏性紫癜能提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，縮短病程，減輕并發(fā)癥。

[處方6]

適應(yīng)證：關(guān)節(jié)型過敏性紫癜。

分析：糖皮質(zhì)激素有免疫抑制、減輕炎癥滲出、改善血管通透性等作用。一般用潑尼松30mg/天，頓服或分次口服。重癥者可用氫化可的松100～200mg/天，或地塞米松5～15mg/天，靜脈滴注，癥狀減輕后改口服。糖皮質(zhì)激素療程一般不超過30天，過敏性紫癜腎炎者可酌情延長。凡僅有皮膚紫癜不伴關(guān)節(jié)痛和內(nèi)臟癥狀者，可不用激素，而是在去除病因基礎(chǔ)上，給予抗組胺藥，如果有明顯關(guān)節(jié)痛或血尿、管型尿等腎損害癥狀，即為激素治療的適應(yīng)證。一旦應(yīng)用激素治療，切忌隨意停藥，更不可驟停激素，以防紫癜復(fù)發(fā)。正確的用法是在癥狀控制后即予減量，每周減去5～10mg，一般在1個(gè)月內(nèi)減完并停藥。如果有明顯腎損害者，則在生效后每周減去3～5mg，至2個(gè)月左右減完并停藥。如果經(jīng)正規(guī)激素治療，停藥后近期又復(fù)發(fā)者，則可酌情使用雷公藤多甙或低分子肝素。與此同時(shí)，激素仍可聯(lián)合應(yīng)用，劑量宜小，維持時(shí)間應(yīng)更長些。

[處方7]

適應(yīng)證：過敏性紫癜伴腎炎腎病綜合征。

分析：低分子肝素可抑制腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖，通過對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞及蛋白酶的抑制發(fā)揮抗炎活性，可抑制纖維連接蛋白和膠原的產(chǎn)生，從而防止腎小球硬化；低分子肝素本身具有大量陰電荷，有利于保護(hù)腎小球基底膜(GBM)陰電荷屏障，防止白蛋白漏出；低分子肝素還能阻止免疫復(fù)合物在GBM沉積。因此，低分子肝素可以阻斷過敏性紫癜腎炎發(fā)病的多個(gè)環(huán)節(jié)，可防治過敏性紫癜腎損害。潑尼松通過抑制炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)，影響GBM通透性等綜合作用而發(fā)揮其消除尿蛋白的療效。四藥聯(lián)用治療紫癜性腎炎腎病綜合征有協(xié)同作用。

[處方8]

適應(yīng)證：輕癥腹型過敏性紫癜患者。

分析：西咪替丁為H2受體拮抗藥，可減少胃酸分泌，胃腸道壁酸性刺激減少，有利于潰瘍愈合，也可阻滯腸上皮肥大細(xì)胞、嗜鉻細(xì)胞釋放組胺和5-羥色胺而使胃腸蠕動(dòng)減慢，有利于腸道上皮細(xì)胞的修復(fù)作用，故而對(duì)緩解消化道癥狀有效。偶可引起白細(xì)胞減少，用藥時(shí)注意復(fù)查血常規(guī)。

[處方9]

適應(yīng)證：重癥腹型過敏性紫癜患者。

分析：奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制藥，能抑制壁細(xì)胞分泌和囊泡內(nèi)的Na+-K+-ATP酶活性，阻止壁細(xì)胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移胃腔，從而使pH值升高，利于潰瘍愈合，并可增加因出血后胃酸分泌增加，導(dǎo)致pH值下降而降低胃腸黏膜屏障功能，有利于過敏性紫癜恢復(fù)。過敏性紫癜出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀是應(yīng)用激素的指征。常用氫化可的松加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后改為潑尼松口服，療程7～14天。山莨菪堿為胃腸道平滑肌M受體阻斷藥，可解痙、止痛。