朱立剛 (浙江紹興縣錢清人民醫(yī)院 312000)

鴉膽子是苦木科植物鴉膽子的成熟果實(shí)，有解熱毒、蝕贅疣的功效。臨床常內(nèi)服用于治療阿米巴痢疾及瘧疾、外敷治療尋常疣、表皮贅生物等；鴉膽子油乳是其成熟果實(shí)中提取的脂肪油與適量乳化劑制成的注射液，該藥有使癌細(xì)胞變性、破碎和壞死的作用，是一種抗癌的純中藥注射劑。隨著臨床應(yīng)用日趨廣泛，其不良反應(yīng)（ADR）報(bào)道也有增加?，F(xiàn)將近幾年文獻(xiàn)報(bào)道的鴉膽子所致ADR的典型病例作一綜述，并提出一些預(yù)防措施，為臨床合理、安全使用該藥提供參考。

1 不良反應(yīng)類型

1.1 過敏反應(yīng) 柴惠敏[1]報(bào)道：一手指患扁平疣的患者，將鴉膽子去皮取仁搗碎用75%酒精調(diào)成糊狀外涂患處，約15min患者感到手心、手背瘙癢紅腫，繼而出現(xiàn)顏面紅腫、口唇麻木發(fā)紺、胸悶氣短、呼吸困難，立即被送醫(yī)院?；颊呒韧鶡o酒精及其他藥物過敏史，診斷為鴉膽子過敏，立即清洗患處，給予脫敏治療。2h后病情逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)3d治療恢復(fù)正常。劉吉龍[2]報(bào)道一患者腿部有一血管瘤，直徑5mm，自取鴉膽子1粒，搗碎研成細(xì)末，敷在患處，用橡皮膏固定。約5min后，敷藥處開始稍有瘙癢，并逐漸加劇至全身發(fā)癢、潮紅。約10min后，眼球充血，視力模糊，眼瞼水腫，并大量流淚，咽部發(fā)癢，呼吸困難，鼻腔內(nèi)也有大量分泌物，尿量增多。出現(xiàn)過敏反應(yīng)后立即揭去橡皮膏，擦凈藥粉。隨即煮綠豆水、大量飲水并服食綠豆，又過15min后，各種癥狀逐漸減輕，約1h后恢復(fù)正常。岳代榮等[3]報(bào)道：一男性農(nóng)民因患疥瘡，在家用單方鴉膽子浸泡液反復(fù)外涂全身，當(dāng)天皮膚潮紅、灼痛不適、瘙癢；第二天再次用藥癥狀加重，全身起水皰，不能穿衣蓋被。經(jīng)抗炎抗過敏、對癥支持治療5d，未見效，致使正常皮膚大面積變性壞死、表皮剝脫，損傷嚴(yán)重，并伴有體溫升高、白細(xì)胞升高等全身感染癥狀。診斷為表皮松懈壞死型皮炎。李彬[4]及倪江洪[5]均報(bào)道：癌癥術(shù)后行免疫增強(qiáng)治療的患者，在使用鴉膽子油乳注射液靜脈滴注10～15min后出現(xiàn)眼瞼發(fā)紅、頭脹欲裂、穿刺處血管紅腫，繼而出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥等表現(xiàn)。

1.2 致過敏性休克 李玉琴等[6]報(bào)道了一患者將右手中指尋常疣切除后，涂抹搗爛的鴉膽子以除疣。涂藥5min后出現(xiàn)惡心胸悶、氣短、呼吸困難、寒戰(zhàn)、口唇水腫，繼之昏倒、意識喪失，家人急送醫(yī)院。查體見:體溫35℃，血壓70/50mmHg，面色蒼白、神色模糊、眼瞼水腫、瞼結(jié)膜充血水腫、雙瞳孔等大等圓、對光反應(yīng)存在，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率108次/min，律齊，未聞及雜音；軀干及四肢可見大片水腫性紅斑、隆起，壓之褪色。診斷為鴉膽子致過敏性休克，經(jīng)搶救休克、脫敏治療后，次日痊愈出院。朱寅圣等[7]報(bào)道：患者楊某將鴉膽子2個(gè)去皮取仁壓碎后外敷在右手食指中節(jié)已被手術(shù)刀削破皮膚角化層而出血的尋常疣上面，用膠布固定。約2min后出現(xiàn)局部奇癢，并出現(xiàn)口唇及四肢發(fā)麻，頭昏、胸悶、惡心、心悸、氣短，隨之意識喪失，不省人事。韓翠玉等[8]報(bào)道：一男性肺癌術(shù)后患者，在靜脈滴注鴉膽子油乳過程中，突然出現(xiàn)抽搐、面色蒼白、胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺、皮膚瘙癢、大汗淋漓，血壓下降為80/40mmHg，立即停藥，經(jīng)脫敏治療后脫險(xiǎn)。

1.3 致肝損害 梁晶[9]報(bào)道腫瘤患者9例，年齡46～76歲，給予30ml鴉膽子注射液溶于250ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日1次，1～2周相繼出現(xiàn)納差、惡心嘔吐、黃疸等癥狀，并且血清學(xué)檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及總膽紅素等均有升高，經(jīng)停藥并給予保肝治療后治愈或好轉(zhuǎn)。

1.4 致咳嗽、雙腎刺痛 甄健存等[10]報(bào)道一晚期卵巢癌患者給予鴉膽子靜脈給藥，輸注5min時(shí)，自感不適，嗆咳、吐白色泡沫痰，隨即感到心前區(qū)緊壓感，雙腎區(qū)刺痛難以忍受，脈細(xì)弱，96次/min，立即停藥。給肌注地塞米松5mg，5%葡萄糖注射液500ml+維生素C 3.0g靜脈滴注，20～30min后上述癥狀緩解。次日，護(hù)士又以同樣劑量、方法和滴速再次給予鴉膽子油乳注射液，又出現(xiàn)于前日相似的表現(xiàn)，以雙腎區(qū)刺痛伴咳嗽為主，確定為藥物所致，立即停藥并作相應(yīng)處理，癥狀消失。

1.5 致嚴(yán)重腹瀉 余穎[11]報(bào)道一食管癌患者某日下午3點(diǎn)開始輸注鴉膽子油乳，輸至6點(diǎn)結(jié)束，之后患者感覺腹痛，夜里11點(diǎn)多開始水樣腹瀉，數(shù)次后患者出現(xiàn)脫水癥狀。給靜脈滴注500ml生理鹽水，每日1次，未再給鴉膽子油乳直至第三日，患者仍然水瀉一天達(dá)6次，四日上午患者口服8萬U慶大霉素2支，每日3次，水瀉癥狀漸好轉(zhuǎn)。

1.6 致急性中毒 郭艷莉等[12]報(bào)道一名1歲9個(gè)月的女童，因誤服鴉膽子4～15粒，致步態(tài)不穩(wěn)、四肢無力、心跳增速，雙側(cè)膝反射弱，巴賓斯基征陰性，克氏征、布氏征陰性。確診為急性鴉膽子中毒后，給洗胃、靜脈滴注大量維生素C及高滲葡萄糖，另外靜脈滴注腦活素及胞磷膽堿，以解除神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，癥狀逐漸緩解。1個(gè)月后復(fù)查腦電圖示，未見異常。

1.7 致角膜視神經(jīng)損傷 肖衛(wèi)紅[13]報(bào)道患者用鴉膽子涂擦左眼瞼贅生物時(shí)不慎濺入雙眼，致雙眼疼痛難忍，立即用清水沖洗。13h后仍感疼痛，伴視力下降，到某院住院治療。入院檢查先后診斷為：雙眼角膜堿損傷、左眼中毒性視神經(jīng)炎。后經(jīng)反復(fù)沖洗雙眼，局部點(diǎn)氯氟液、素高捷療眼膏，全身抗感染治療，神經(jīng)營養(yǎng)治療，行球后注射地塞米松針等，1周后出院。

1.8 致嚴(yán)重心律失常死亡 齊學(xué)東等[14]報(bào)道患者石某，男67歲，以左胸中心型晚期肺癌入院治療，用鴉膽子油乳注射液30ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注治療。輸注40min時(shí)，患者感不適，心前區(qū)緊迫感、心慌，脈細(xì)而快，92次/min。心電圖除顯示心率快外無異常發(fā)現(xiàn)。次日，與患者商量后，又以同樣劑量、方法、滴速再次給予鴉膽子油乳治療，30min時(shí)，患者又出現(xiàn)與前次相似癥狀，50min時(shí)，心慌加劇。急行心電監(jiān)護(hù)：心率112次/min，頻繁室性期前收縮，隨即轉(zhuǎn)成二聯(lián)律。立即停止輸注，以地塞米松5mg肌注，利多卡因100mg加5%葡萄糖注射液40ml靜脈推注；又將利多卡因300mg、地塞米松10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注；患者口唇末梢發(fā)紺，給吸氧；血壓下降，心音微弱，呼吸淺速，給升壓藥物等。最終搶救無效，患者死亡。

2 鴉膽子不良反應(yīng)的預(yù)防

鴉膽子仁外用致過敏反應(yīng)或過敏性休克，多為患者在破損表皮處自行外涂治療，若發(fā)生速發(fā)型1型變態(tài)反應(yīng)，一般在用藥數(shù)分鐘、十幾分鐘及二十分鐘為多，病程進(jìn)展快，后果較為嚴(yán)重。因此，筆者認(rèn)為鴉膽子外用時(shí)應(yīng)警惕不良反應(yīng)：①有藥物食物過敏史者慎用；②第一次使用無不良反應(yīng)，不能證明第二次治療安全；③由于破傷表皮處鴉膽子的毒性成分能迅速直接進(jìn)入血液循環(huán)，所以皮膚破損出血處禁用，這在一定程度上能避免過敏反應(yīng)或過敏性休克發(fā)生。④鴉膽子外用時(shí)不可全身大面積使用。反之，不但導(dǎo)致皮膚的嚴(yán)重?fù)p害，甚至有引起全身中毒的可能。

鴉膽子油乳注射液致肝損害9例的情況來看，年齡46～76歲，有高限量高濃度給藥現(xiàn)象。因此，筆者認(rèn)為：①由于中老年人藥物耐受性降低，肝臟代償能力下降，應(yīng)從小劑量開始逐漸增加至合適劑量，其劑量范圍應(yīng)為成年人的3/4、2/3、1/2，盡可能將損害降到最低限度。同時(shí)，治療過程中若出現(xiàn)疲乏、納差、惡心、黃疸癥狀，注意檢查患者血象和肝功能，及時(shí)調(diào)整劑量或停藥。②改變中藥安全的傳統(tǒng)觀念。警惕中草藥導(dǎo)致肝損害，特別是中藥注射劑的肝損害。以往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：中藥為純天然制品，與化學(xué)合成藥相比不良反應(yīng)較少，而未考慮藥物所致肝損害，繼續(xù)用藥，以致延誤病情。而且由于每種中草藥化學(xué)成分復(fù)雜，其安全性及有效性多基于經(jīng)驗(yàn)，缺乏臨床對照試驗(yàn)和藥物毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)，故在實(shí)際工作中應(yīng)警惕中藥致急性藥物性肝損害，老年人用藥更應(yīng)慎重。

鴉膽子仁性味苦、寒、有毒，誤服過量極易致急性中毒，其急性中毒表現(xiàn)癥狀為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、嘔吐、腹瀉、尿量減少、四肢軟弱甚至癱瘓。故應(yīng)仔細(xì)詢問病史，注意同其他疾病相鑒別。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)這類有毒中藥的存放，避免誤服中毒。

鴉膽子油乳注射液致嚴(yán)重心律失常死亡當(dāng)屬罕見。本文報(bào)道1例，患者的原患疾病是晚期肝癌[14]。提示臨床醫(yī)師、藥師，應(yīng)用此藥前要詢問患者是否有心血管、呼吸系統(tǒng)及其他重要臟器疾??；因?yàn)檫@類病人一旦出現(xiàn)心律失常容易加重癥狀，甚至有生命危險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥是第一措施；同時(shí)進(jìn)行對癥處理、積極搶救，以免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

略，讀者如有需要請按文內(nèi)編碼與編輯部聯(lián)系）