毛華芬 (寧波市婦兒醫(yī)院 315012)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)因其安全有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆等優(yōu)點(diǎn)，被廣大育齡婦女普遍接受，成為我國育齡婦女的主要節(jié)育措施。嵌頓是宮內(nèi)節(jié)育器使用過程中常見的異常情況，隨著宮內(nèi)節(jié)育器的普及，其發(fā)生率有逐年升高的趨勢。金屬單環(huán)是目前最常見的避孕環(huán)，嵌頓率較高。本文對無痛超導(dǎo)可視下金屬單環(huán)嵌頓取出30例的資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例，年齡25～60歲，平均(41.2± 4.5)歲；放置宮內(nèi)節(jié)育器1～25年。術(shù)前均經(jīng)B超檢查確定安放金屬單環(huán)。10例為育齡婦女，14例為圍絕經(jīng)婦女，6例為絕經(jīng)1年以上的婦女。首診外院取器失敗疑IUD嵌頓9例。30例均在無痛超導(dǎo)可視下取器成功。

1.2 IUD嵌頓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]B超監(jiān)測情況下需抽絲才能取出的IUD，檢查取出的IUD附有宮壁肌組織。

1.3 方法 術(shù)前禁食6小時，禁飲2小時，術(shù)中面罩吸氧，建立靜脈通道，麻醉師快速靜脈注射丙泊酚(力蒙欣，西安力邦制藥有限公司)1.0～1.5mg/kg誘導(dǎo)麻醉，待睫毛反射消失，立即開始手術(shù)操作。方法：①超導(dǎo)監(jiān)視定位下用常規(guī)手術(shù)鉤取IUD，試?yán)h(huán)時拉不動，而且子宮也隨之一起移動。用適當(dāng)力量按患者體位方向拉出部分環(huán)圈至宮頸外口，左手持取環(huán)鉤繼續(xù)向外牽拉，右手持長彎血管鉗在宮頸外口處固定IUD雙環(huán)絲，取下環(huán)鉤，用兩把血管鉗緩慢交替跟進(jìn)慢慢拉出，以防斷裂。按上述方法，使環(huán)絲與嵌頓部位的子宮內(nèi)膜及肌纖維松脫分離，可見鉤住的環(huán)圈部分細(xì)彈簧拉開，甚至變成直線，環(huán)圈可被完整取出。經(jīng)B超檢查確定宮腔空虛，無殘留碎片，術(shù)畢。②對斷裂或殘留宮內(nèi)的嵌頓IUD斷節(jié)，擴(kuò)宮后超導(dǎo)監(jiān)視定位下用刮匙刮取游離于宮腔的斷端IUD至宮頸外口，再用血管鉗夾住取出。③超導(dǎo)定位確定IUD在宮腔內(nèi)，但術(shù)中不能鉤取的IUD，用刮匙刮去IUD表面覆蓋層后，再鉤取。對絕經(jīng)多年，子宮萎縮擴(kuò)宮困難者，可用替勃龍2.5mg每天一次口服，連服一周軟化宮頸后，再按方法①取器。術(shù)中采用惠普多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏、呼吸、心率及血氧飽和度，分別記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后上述各參數(shù)的變化值，觀察術(shù)中陰道出血量、宮頸松弛度、鎮(zhèn)痛效果及體動、迷走神經(jīng)興奮癥狀的發(fā)生情況;并在術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛/覺醒(OAA/S)評分[2]205。

1.4 評定指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛分級 參照世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)。0級：患者無疼痛，表情自如，全身無不良反應(yīng)，始終保持安靜與合作。Ⅰ級：疼痛可忍受，腰酸痛，微汗或不出汗，全身不良反應(yīng)輕，能保持合作。Ⅱ級：明顯腰酸痛，伴出汗，呼吸急促，但可忍受，勉強(qiáng)保持合作。Ⅲ級：疼痛劇烈，不能忍受，喊叫，不能保持合作。

1.4.2 人工流產(chǎn)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中心率降至60次/分以下或心率下降超過20次/分，并伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶、頭暈、面色蒼白及出冷汗，5項(xiàng)中有3項(xiàng)以上者；或術(shù)中血壓降至80/60mmHg以下，或收縮壓下降20mmHg以上且有3項(xiàng)全身反應(yīng)者。

1.4.3 鎮(zhèn)痛/覺醒評分 按表1評定。

2 結(jié)果

30位患者均在無痛超導(dǎo)可視下取器成功。術(shù)中鎮(zhèn)痛完善，未發(fā)生子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合征等，陰道出血少。29例(96.7%)患者生命體征平穩(wěn)；1例(3.3%)患者有輕度舌根后墜表現(xiàn)，一度血氧飽和度(SPO2)降至90%以下，經(jīng)上抬下頜、面罩加壓吸氧后病情穩(wěn)定。術(shù)中1例(3.3%)發(fā)生肢動，經(jīng)追加力蒙欣癥狀緩解，手術(shù)安全進(jìn)行。

表1 OAA/S評分方法

3 討論

非麻醉狀態(tài)下的取環(huán)術(shù)，由于手術(shù)對宮頸及宮體的牽引和刺激，特別是嵌頓環(huán)取出手術(shù)難度大，手術(shù)時間相對延長，可使患者產(chǎn)生不同程度的迷走神經(jīng)興奮所致的類似人流綜合征癥狀及嚴(yán)重的疼痛感覺。

將無痛、超導(dǎo)、取環(huán)技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于取環(huán)術(shù)中，可正確定位并明確節(jié)育器嵌頓的診斷，避免盲目性，降低子宮內(nèi)膜損傷及子宮穿孔的發(fā)生率。比起宮腔鏡下取環(huán)，此方法經(jīng)濟(jì)、方便、無需住院，受到患者的普遍歡迎。

力蒙欣具有誘導(dǎo)迅速，清醒快，麻醉深淺度易于調(diào)控的特點(diǎn)。臨床副作用較其他麻醉方法少而輕[3]，適合門診短小手術(shù)。力蒙欣靜脈麻醉阻礙了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，瞬時血藥濃度可使麻醉深度達(dá)Ⅲ期一級[2]207，鎮(zhèn)痛完善，從而使受術(shù)者疼痛消失，利于手術(shù)操作，對生理干擾輕，迷走神經(jīng)興奮癥狀減少至零，用藥后惡心、嘔吐發(fā)生率低，對術(shù)后恢復(fù)有益，手術(shù)完畢3～5分鐘可完全清醒，60分鐘左右患者可以安全離開門診。力蒙欣對取環(huán)患者具有良好的催眠、鎮(zhèn)痛、提高痛閾作用，術(shù)畢清醒迅速、完全，并發(fā)癥少，無不良記憶，從而達(dá)到無痛取環(huán)目的。用藥后有3.3%肢動發(fā)生率，并對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用。本組中1例患者有輕度舌根后墜表現(xiàn)，經(jīng)上抬下頜，面罩加壓吸氧后病情穩(wěn)定。故行此術(shù)時術(shù)前準(zhǔn)備一定要完善，各類急救設(shè)備要齊全，如吸氧裝置、氣管插管裝置、簡易呼吸囊、阿托品等，圍術(shù)期必須加強(qiáng)安全護(hù)理。

[1]鄧志莉.宮內(nèi)節(jié)育器取出困難26例分析[J].第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報(bào)，2003，6（26）：42.

[2]程華春,邵蕓,楊華，等.無痛人工流產(chǎn)術(shù)中患者體動反應(yīng)預(yù)防及其機(jī)制的探討[J].上海醫(yī)藥, 2003, 26(3):204-207.

[3]朱平增,程紅梅,焦巖,等. 力蒙欣復(fù)合麻醉用于門診無痛人流的臨床觀察[J]. 河南診斷與治療雜志，2001，15（3）：146.