皮麗宏 郭明麗 王俊閣 王榮國 鄭墨榮 韓曉麗 安慧琴 苗英章

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)患者因睡眠時呼吸暫停和通氣不足反復(fù)發(fā)作，引起機(jī)體的低氧血癥、高碳酸血癥，長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致心、腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官的功能受損，對腦干及末梢器官亦可能產(chǎn)生一定影響。本研究通過對32例重度OSAHS患者持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)治療前后進(jìn)行聽性腦干反應(yīng)(ABR)及靜態(tài)姿勢描記(posturography, PSG)檢查，觀察缺氧對重度OSAHS患者ABR和PSG影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 32例重度OSAHS患者為研究對象(OSAHS組)。均有打鼾、憋氣、嗜睡、頭昏等癥狀，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測示睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index, AHI)>40；男27例，女5例，年齡29～57歲，平均39.8±4.33歲，體重指數(shù)(body mass index, BMI)29.3±2.71 kg/m2。對照組20例，男16例，女4例，均無睡眠打鼾、夜間憋氣、頭昏、乏力、困倦等癥狀，年齡28～60歲，平均36.5±5.12歲，體重指數(shù) 23.4±1.69 kg/m2。

OSAHS組入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會(2002年杭州)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②常頻純音測聽顯示無聽力障礙，雙側(cè)鼓室導(dǎo)抗圖為A型，鐙骨肌反射能引出；③無高血脂、高血糖，血壓(包括藥物控制)在140/90 mmHg以內(nèi)；④既往無耳科疾病史，無明確聽力下降史及長期噪聲暴露史，無神經(jīng)系統(tǒng)疾患；⑤排除肺炎、支氣管炎、肺大皰、氣胸、縱膈氣腫、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病。對照組選擇條件同上述②③④⑤。 對OSAHS患者CPAP治療前1周、治療后3個月以及對照組行ABR和PSG檢查。

1.2測試儀器及方法

1.2.1多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 采用美國偉康公司RHK-5500睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)，整夜睡眠≥7小時，記錄AHI、最長呼吸暫停時間、最低血氧飽和度等指標(biāo)，用polysmith軟件進(jìn)行睡眠分析。

1.2.2持續(xù)正壓通氣治療 采用M-9000持續(xù)正壓通氣治療儀(北京明思英智技術(shù)開發(fā)有限公司)對32例重度OSAHS患者行經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療。經(jīng)鼻面罩吸氣、呼氣壓力為4～12 cmH2O, 每天5～7小時，呼吸頻率為8～16次/分。

1.2.3ABR測試 采用美國GSI公司的誘發(fā)電位儀在隔聲屏蔽室內(nèi)記錄，本底噪聲<20 dB(A)。患者平臥于檢查床上，同側(cè)乳突、對側(cè)乳突互為參考電極，前額發(fā)跡處為記錄電極，鼻根為地極，刺激聲為短聲，電極間電阻<5 kΩ,帶通濾波為100～3 000 Hz，刺激重復(fù)率為10次/秒，疊加2 000次，強(qiáng)度為90 dB nHL。記錄波I、III、V潛伏期及I-III、III-V、I-V波間期。

1.2.4靜態(tài)平衡測試 采用ST-939人體姿態(tài)平衡儀(北京愛生電子技術(shù)研究所研制)在安靜、溫度和光線適宜的檢查室中，受試者脫鞋，雙足并攏，雙上肢自然下垂，直立于檢查平臺上。先作睜眼測試，時間1分鐘，休息3分鐘后再閉眼測試1分鐘。睜眼狀態(tài)時雙眼平視正前方，視野不能離開注視目標(biāo)。分別在睜、閉眼狀態(tài)下測試外周面積、路徑總長及晃動平均速度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

OSAHS組治療前ABR波 I、V潛伏期及III-V波間期延長，PSG各指標(biāo)增大，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CPAP治療3個月后OSAHS組ABR各波潛伏期及波間期與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而PSG各參數(shù)值降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01或0.05)(表1、2)。

表1 對照組及OSAHS組治療前后ABR波潛伏期、波間期

注：與對照組比較，△P<0.05

表2 對照組與OSAHS組治療前后PSG各觀測指標(biāo)比較

注：與對照組比較：*P<0.01；與治療前比較：▲P<0.05，▲▲P<0.01

3 討論

有研究表明OSAHS是一種炎性疾病[2]，Kapsimalis等[3]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者反復(fù)間斷低氧血癥可誘導(dǎo)IL-2、 IL-6、TNF-α等多種炎性因子增加，使細(xì)胞間黏附分子1的表達(dá)升高。Esteve等[4]研究認(rèn)為IL-6是一種動脈粥樣硬化的重要的前炎性反應(yīng)介質(zhì)，可促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，從而導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷。低氧血癥和高碳酸血癥對腦干及耳蝸均可能產(chǎn)生一定的影響，國外學(xué)者曾報道應(yīng)用聽性腦干反應(yīng)觀察OSAHS患者聽功能的變化，盡管結(jié)論不完全一致，但多數(shù)學(xué)者觀察到了OSAHS對ABR的波間期或潛伏期有不同程度的影響[5，6]。佘萬東等[7]研究發(fā)現(xiàn)長期重度OSAHS可導(dǎo)致內(nèi)耳功能受損，波V反應(yīng)閾升高，反復(fù)發(fā)作的OSAHS能夠影響耳蝸功能。Kimura[8]認(rèn)為內(nèi)耳缺血、缺氧可以導(dǎo)致Corti器內(nèi)毛細(xì)胞和外毛細(xì)胞相繼受損引起ABR異常。Sangal[9]研究表明，長期血氧飽和度降低、內(nèi)耳缺氧影響了毛細(xì)胞鈉鉀泵的活動，延遲了毛細(xì)胞與蝸神經(jīng)樹突之間的突觸傳遞，致使波I潛伏期延長[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組比較，重度OSAHS患者波I、V潛伏期及III-V波間期延長，ABR各波潛伏期及波間期CPAP治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能是OSAHS患者前庭周圍及前庭中樞的缺氧導(dǎo)致耳蝸行波時間、耳蝸換能和突觸及蝸神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)時間延長，從而導(dǎo)致波V潛伏期延長。III-V波間期延長考慮主要是由于波V潛伏期延長所致。

前庭感受器感知軀體在空間的位置及運(yùn)動的方向，并通過前庭脊髓反射維持姿勢平衡。OSAHS長期反復(fù)發(fā)作的低氧血癥可使低氧適應(yīng)性的紅細(xì)胞增多，導(dǎo)致血液黏稠度增加、血流速度減慢，這種血液流變學(xué)改變可加重OSAHS低氧血癥的發(fā)展。Scherer EQ等[10]通過動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)TNF-α可通過激活血管鞘氨醇-1磷酸鹽信號途徑降低耳蝸的血流量。耳蝸血供由內(nèi)聽動脈較大分支耳蝸支供應(yīng)，耳蝸支除供應(yīng)耳蝸血供外，前庭迷路的下半部分亦由此血管供應(yīng)，耳蝸支血流量的減少，亦可影響前庭迷路下半部分的血供。前庭迷路的上半部分血供來自前庭前動脈支，此血管管徑較小，缺乏側(cè)支循環(huán)，對缺血缺氧敏感性較高。腦干的神經(jīng)核團(tuán)中，前庭神經(jīng)核對血供和氧供非常敏感，OSAHS患者腦干局部血流較正常人低，低氧血癥和炎性因子的改變亦可作用于前庭中樞。前庭周圍及前庭中樞的血供降低可能是導(dǎo)致前庭脊髓反射異常的主要原因。CPAP是治療重度OSAHS的主要手段。最新研究發(fā)現(xiàn)，CPAP治療可降低OSAHS患者外周血中TNF-α的含量[11]，并可改善血管內(nèi)皮功能[12]。本研究中，PSG檢測發(fā)現(xiàn)在睜、閉眼狀態(tài)下外周面積、路徑總長和晃動速度均較對照組延長，差異有極顯著性(P<0.01)。32例重度OSAHS患者CPAP治療前后睜、閉眼狀態(tài)下PSG各參數(shù)減小，差異有顯著性，其中睜眼狀態(tài)下外周面積和路徑總長與治療前相比差別有極顯著性(P<0.01)，說明OSAHS患者經(jīng)CPAP治療后，靜態(tài)平衡能力改善，考慮與CPAP治療后炎性因子減少，血管內(nèi)皮功能改善，血液粘稠度減小，前庭周圍及前庭中樞血供得到改善有關(guān)。但目前OSAHS對前庭周圍及前庭中樞影響的具體情況還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，重度OSAHS患者ABR的波I、V潛伏期及III-V波間期延長，腦干聽覺傳導(dǎo)通路受損，靜態(tài)平衡功能減低。CPAP治療短時間內(nèi)對ABR各波潛伏期及波間期無明顯改善,但是靜態(tài)平衡功能有顯著改善,說明CPAP有助于早期改善重度OSAHS患者靜態(tài)平衡功能，對于提高其生活質(zhì)量有一定幫助。

4 參考文獻(xiàn)

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