福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院影像科(福建 福州 350000)

林增如 董 鏗 鄭春紅

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(Solid-psedopapillary Tumor of pancreas,SPTP)是少見的良性或低度惡性腫瘤，組織來源不清，約占胰腺所有腫瘤的0.13-2.7%[1]。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)對其影像表現(xiàn)報道不多，本文回顧性分析10例實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)及特征，旨在提高對胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷準(zhǔn)確率。

資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008年7月至2010年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺SPTP 10例，其中女性9例，男性1例，年齡15-33歲，平均年齡28歲。其中8例因體檢發(fā)現(xiàn)“胰腺占位”，2例因中上腹部悶痛就診?；颊呔鶡o胰腺炎病史，也無長期飲酒、吸煙史。術(shù)前檢查血清癌胚抗原（CEA）和腫瘤相關(guān)抗原（CA199，CA125）等腫瘤標(biāo)記物均為陰性。

1.2 掃描方法 采用日本東芝公司64排CT機(jī)。掃描條件：電壓：120kVp，電流150mAs，層厚5mm，所有病例均行平掃和增強(qiáng)掃描。動脈期延遲時間25s，平衡期120s，經(jīng)肘靜脈利用高壓注射器注入濃度為300mg/ml碘海醇80ml，流率3.5ml/s。

結(jié) 果

2.1 腫瘤的部位、大小和形態(tài) 腫瘤均為單發(fā)，發(fā)生于胰頭部8例，胰尾部2例。腫瘤最大徑約1.8-8cm，平均5.1cm。9例呈類圓形或橢圓形，1例呈分葉狀改變；8例可見完整包膜，2例未見明顯包膜，邊界欠清，病理結(jié)果示腫瘤為低度惡性，瘤細(xì)胞未見浸潤周圍胰腺組織。

2.2 腫瘤的CT表現(xiàn) 10例腫瘤均行CT平掃和增強(qiáng)掃描，可分為實(shí)性和囊性結(jié)構(gòu)兩部分。以囊性結(jié)構(gòu)為主的腫瘤1例，表現(xiàn)為病灶大部分為囊變區(qū)，實(shí)性部分呈附壁結(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)構(gòu)和囊性結(jié)構(gòu)相仿者9例，表現(xiàn)為病灶內(nèi)的囊性成分或?qū)嵭猿煞执笾孪喈?dāng)，囊性成分呈片狀與實(shí)性成分相間分布。囊變區(qū)以包膜下和邊緣分布為主。平掃時，囊性結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為低密度灶，其密度高于水，但明顯低于肌肉組織，增強(qiáng)后囊性結(jié)構(gòu)不強(qiáng)化。平掃時，實(shí)性結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為等或稍低密度灶，增強(qiáng)后實(shí)性結(jié)構(gòu)強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織。實(shí)性結(jié)構(gòu)動脈期CT值約40-50HU，平衡期CT值約58-68HU。

2.3 腫瘤的其他表現(xiàn) 所有病例胰腺均無明顯萎縮。2例腫瘤邊緣和中央可見條狀和結(jié)節(jié)狀鈣化，8例無膽管及胰管擴(kuò)張，2例胰管輕度擴(kuò)張。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤多期CT增強(qiáng)掃描圖像。圖1-6患者女性，20歲。CT平掃（圖1、2）顯示病灶位于胰尾部，邊緣見條狀鈣化，動脈期（圖3、4）見病灶輕度強(qiáng)化，平衡期（圖5、6）病灶強(qiáng)化程度增加，胰管未見擴(kuò)張。圖7～9患者女性，33歲。CT平掃（圖7）顯示病灶位于胰尾部，內(nèi)見點(diǎn)條狀鈣化，病灶以囊性成分為主，增強(qiáng)后動脈期（圖8）見實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，平衡期（圖9）實(shí)性成分強(qiáng)化程度增加，胰管未見擴(kuò)張。

討 論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種較少見的低度惡性腫瘤。1996年WHO認(rèn)為實(shí)性假乳頭狀瘤在概念上更貼切，更能充分描述其代表的腫瘤的主要特征，并較少同其他腫瘤混淆，才正式命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，并將SPTP新分類為生物學(xué)行為未定或交界性惡性潛能的腫瘤[2-3]。腫瘤好發(fā)于女性，男性少見，本組病例中9例為女性，實(shí)驗室檢查，血尿淀粉酶均正常，CA199、CA125、CEA等腫瘤標(biāo)志物陰性，與文獻(xiàn)[4]報道基本一致。大約10%-15%的SPTP出現(xiàn)局部浸潤和轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為周圍組織的侵犯和肝、淋巴結(jié)、腹膜和網(wǎng)膜等部位轉(zhuǎn)移。SPTP預(yù)后較好，多數(shù)腫瘤能被完整切除治愈，僅5%局部復(fù)發(fā)，極少數(shù)有淋巴結(jié)、肝臟、腹膜轉(zhuǎn)移。即使發(fā)生轉(zhuǎn)移經(jīng)合理治療后，大多患者仍可長期生存。

SPTP大體標(biāo)本常為圓形或類圓形囊實(shí)性腫物，一般較大，外有較厚纖維包膜，多完整，切面多有出血、壞死而致的不同程度囊變。SPTP的組織學(xué)表現(xiàn)較一致。腫瘤多有較厚纖維性包膜，內(nèi)由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者的過渡區(qū)以不同比例混合而成。實(shí)性區(qū)在纖細(xì)的纖維血管束周圍腫瘤細(xì)胞排列成片狀、索狀，瘤細(xì)胞一致，中等大小，圓形或卵圓形。假乳頭區(qū)腫瘤細(xì)胞以纖細(xì)的纖維血管為軸心形成分支狀假乳頭，其表現(xiàn)細(xì)胞呈復(fù)層排列，遠(yuǎn)離血管周圍細(xì)胞產(chǎn)生退行性變，并表現(xiàn)為不同程度的壞死、出血、囊性變。實(shí)性區(qū)與假乳頭區(qū)之間腫瘤細(xì)胞圍繞血管形成假菊形團(tuán)排列。免疫組化檢查多數(shù)腫瘤細(xì)胞AACT、NSE、Vimentin呈彌漫陽性，尚有少數(shù)表達(dá)S-100等指標(biāo)。

SPTP病理成分不同，影像學(xué)表現(xiàn)亦各異。腫瘤實(shí)性區(qū)由較為一致瘤細(xì)胞構(gòu)成，呈片塊狀或巢狀排列，CT表現(xiàn)為相對均勻的實(shí)性成分。實(shí)性區(qū)因退變、出血、壞死可出現(xiàn)微囊，CT表現(xiàn)為小囊變灶。假乳頭狀區(qū)腫瘤細(xì)胞排列成片狀、索條狀或圍繞血管及壞死區(qū)呈放射狀、假乳頭狀排列為重要的病理學(xué)特征，CT表現(xiàn)為不均勻囊實(shí)性區(qū)。實(shí)性與假乳頭之間過度區(qū)由腫瘤組織圍繞血管形成假菊形團(tuán)，離血管較遠(yuǎn)的區(qū)域易發(fā)生壞死，CT表現(xiàn)為完全囊性區(qū)[5-6]。眾多學(xué)者認(rèn)為SPTP有延遲強(qiáng)化特點(diǎn)，即實(shí)性成分隨時間逐漸強(qiáng)化，這是因為實(shí)性與假乳頭之間過度區(qū)形成假菊形團(tuán)，相對較少的腫瘤細(xì)胞呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇，因此CT表現(xiàn)出類似海綿狀血管瘤的延遲強(qiáng)化特點(diǎn)[7]。本組病例中實(shí)性成分動脈期僅輕度強(qiáng)化，而平衡期強(qiáng)化程度增加，而囊性成分未見明顯強(qiáng)化，基本符合文獻(xiàn)報道。

總結(jié)10例SPTP患者影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧，SPTP診斷依據(jù)如下：（1）年輕女性，無黃疸，血、尿淀粉酶正常，CA199、CA125，CEA等腫瘤標(biāo)志物亦正常。（2）SPTP可發(fā)生于胰腺任何部位。國內(nèi)宰守峰[8]等綜合國內(nèi)154例SPTP報道認(rèn)為腫瘤多發(fā)生于胰尾部和胰頭部，本組10例病例中，胰頭部8例，胰尾部2例，與報道基本一致。瘤體通常單發(fā)、較大，直徑多在5cm以上，呈橢圓形或圓形，巨大者可呈分葉狀；瘤體常突出胰腺輪廓之外，位于胰腺邊緣，向腹腔內(nèi)或腹膜后生長。本組10例病例，9例突出胰腺輪廓之外，1例局限于胰腺內(nèi)。一般無胰管和膽總管擴(kuò)張。（3）腫瘤多為囊實(shí)性，密度不均，實(shí)性結(jié)構(gòu)呈延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，強(qiáng)化程度較正常胰腺低；腫瘤實(shí)性成分或包膜內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，有文獻(xiàn)報道鈣化率達(dá)30%，多呈點(diǎn)狀和條狀，位于腫瘤邊緣。本組有2例患者瘤體邊緣及內(nèi)部見斑點(diǎn)狀及條狀鈣化。鈣化和膽固醇沉積僅提示腫瘤生長緩慢和生長時間較長，并無特異性。（4）腫瘤因包膜及假包膜形成，一般邊界清晰。據(jù)文獻(xiàn)報道包膜完整與否是判斷腫瘤的良性或低度惡性的重要依據(jù)。本組2例腫瘤未見明顯包膜，術(shù)前提示低度惡性，與術(shù)后病理相吻合。

SPTP是一種低度惡性胰腺腫瘤，手術(shù)治愈率高，影像學(xué)表現(xiàn)與胰腺其他腫瘤特別是其他良性腫瘤或低度惡性腫瘤重疊較多，須注意與其進(jìn)行鑒別診斷。（1）胰腺癌：多見于老年男性，惡性程度高，鈣化少見，由于腫瘤組織乏血供，容易壞死，邊緣模糊，與正常胰腺分界不清，壞死區(qū)多不規(guī)則，早期即可引起胰膽管擴(kuò)張，侵犯鄰近的組織和血管，增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化不明顯。（2）胰腺囊腺瘤或囊腺癌[9]：多見于中老年女性，腫塊呈圓形或分葉狀改變，可見多房水樣密度，增強(qiáng)后多個強(qiáng)化的分隔和內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)是其典型影像表現(xiàn)。（3）胰腺假性囊腫：常有胰腺炎病史，多呈圓形或類圓形，無分葉改變，少有分隔，囊壁薄且無結(jié)節(jié)。（4）胰島細(xì)胞瘤：SPTP在影像上主要須與無功能性胰島細(xì)胞瘤相鑒別，無功能胰島細(xì)胞瘤增強(qiáng)后動脈期強(qiáng)化程度明顯高于SPTP，也常見囊性變、出血和鈣化，其囊實(shí)性分區(qū)分布，不同于SPTP混合分布，主要由于無功能胰島細(xì)胞瘤缺乏SPTP中常見的假乳頭排列。

總之，當(dāng)年輕女性，無黃疸，臨床相關(guān)腫瘤標(biāo)志物陰性，而CT表現(xiàn)為胰腺囊實(shí)性腫物，增強(qiáng)后實(shí)性成分呈延遲強(qiáng)化時，高度提示胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。

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