于黎平

江蘇省泰州市人民醫(yī)院超聲科，江蘇泰州 225300

急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥之一[1]，可發(fā)生于任何年齡段，其臨床表現(xiàn)大多數(shù)有典型的癥狀和體癥，臨床醫(yī)生根據(jù)其典型的癥狀、體癥和血常規(guī)化驗等檢查作出及時正確的診斷并不困難，但對于癥狀和體癥等不典型的患者，臨床醫(yī)生要想及時作出正確的診斷就不容易。近年來，隨著超聲在臨床的廣泛應用，特別是高頻探頭的使用，為急性闌尾炎的診斷提供了方便、及時與可靠的診斷依據(jù)。本研究收集筆者所在醫(yī)院2005年1月～2010年1月經(jīng)超聲檢查并經(jīng)手術病理證實的急性闌尾炎患者63例，并在此進行回顧性分析，以提高非典型的急性闌尾炎的診斷水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例急性闌尾炎的患者，男36例，女27例，年齡3～63歲，病程3～24 h，均以腹痛就診。本組63例患者均是在筆者所在醫(yī)院超聲科進行過超聲檢查，并經(jīng)手術病理證實為急性闌尾炎的患者。其中大部分患者的臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性或持續(xù)性的右上腹疼痛轉移至右下腹痛，并伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細胞總數(shù)及粒細胞總數(shù)增高，麥氏點有固定的壓痛或反跳痛，小兒及老年人的上述癥狀可不典型[2]。

1.2 檢查方法

1.2.1 使用儀器 采用的儀器是Mylab-70、HDI-5000、Logig7，探頭頻率為3.5～10.0 MHz。

1.2.2 方法 患者取仰臥位，首先用低頻探頭檢查患者的腹部，包括腹腔臟器及盆腔等，然后重點在患者的右下腹或疼痛最明顯處進行縱切、橫切、斜切等多切面檢查，觀察右下腹有無包塊、局部腸管有無擴張、腹腔內有無游離液體等。然后再換用高頻探頭重點檢查右下腹闌尾區(qū)，經(jīng)過多切面掃查顯示闌尾后，仔細觀察闌尾的形狀、大小、邊界、內部回聲等，并測量腫大闌尾的長、寬、厚徑線，觀察闌尾壁的厚度、清晰度、闌尾腔內的回聲及闌尾與周圍鄰近組織的關系等。如有包塊者，再觀察包塊的形狀、境界、大小等，觀察其內有無積液或糞石強回聲，包塊的周圍有無游離液體，腹腔內有無增大的淋巴結，最后再用彩色多普勒檢查腫大闌尾的血流圖表現(xiàn)。在檢查的同時，還要注意病變區(qū)有無壓痛及反跳痛。

2 結果

2.1 超聲診斷與病理結果

在63例急性闌尾炎的患者中，超聲診斷與病理結果對照相符合者為53例，占診斷符合率的84.1%。根據(jù)病程分型：急性單純性闌尾炎17例，超聲診斷12例，診斷符合率70.5%；急性化膿性闌尾炎24例，超聲診斷21例，診斷符合率87.5%；急性壞疽性闌尾炎15例，超聲診斷13例 ，診斷符合率86.7%；闌尾周圍膿腫7例，超聲診斷全部符合，診斷符合率100%。63例患者中可見伴有闌尾糞石者12例，局部腸管擴張16例，伴有腸道積氣明顯增多者26例，伴腹腔內有游離液體者16例。

2.2 聲像圖特征

對照手術及病理結果，不同病程的闌尾炎發(fā)生后，在不同階段可呈現(xiàn)出不同的病理變化，相應的在超聲檢查時也可產(chǎn)生不同的聲像圖改變。

2.2.1 急性單純性闌尾炎 闌尾輕度腫大，壁較完整，連續(xù)性好，直徑7～10 mm，管壁厚≥3 mm，管壁層次清楚，縱斷面顯示闌尾呈管狀或蚯蚓狀，橫斷面圖像呈靶環(huán)狀，內部回聲減低，腔內及周圍無明顯積液。見圖1。

圖1 急性單純性闌尾炎

2.2.2 急性化膿性闌尾炎 闌尾明顯增粗，縱斷面呈“蠟腸”樣改變，闌尾的管壁層次較模糊或層次不清，闌尾回聲減低，管腔擴張，腔內積液，闌尾腔呈無回聲或充滿散在高回聲團塊的弱回聲區(qū)。如伴有糞石，闌尾腔內可見團塊狀強回聲，后方伴有聲影。見圖2。

圖2 急性化膿性闌尾炎

2.2.3 壞疽性闌尾炎 闌尾明顯腫大，形態(tài)不規(guī)則，闌尾壁明顯增厚、模糊、層次結構不清，闌尾周圍可見不規(guī)則的低回聲或暗帶環(huán)繞，如闌尾管壁的連續(xù)性中斷，在闌尾的周圍、右髂窩、腸袢間及盆腔內可見不規(guī)則的游離液體。

2.2.4 闌尾周圍膿腫 闌尾的正常形狀消失，腫大的闌尾輪廓模糊不清，右下腹可見形態(tài)不規(guī)則的混合性包塊，以高回聲、低回聲和暗區(qū)為主。包塊邊界欠清晰，內部回聲不均勻，部分包塊內可見糞石的強回聲團塊，周圍可見形態(tài)不規(guī)則的游離積液[1]。見圖3。

圖3 闌尾周圍膿腫

2.3 闌尾炎的間接聲像圖表現(xiàn)

①右髂窩積液：腸袢間、右下腹或盆腔內可見液性暗區(qū)。②局部腸管擴張：局部腸腔可呈“魚刺狀”擴張，內徑達30 mm，腸腔內以液性暗區(qū)為主，暗區(qū)內漂浮著許多點狀強回聲。③淋巴結腫大：周圍可見多個腫大的淋巴結回聲。④腸管積氣：腸腔內可見多重氣體反射[3]。

3 討論

闌尾位于右下腹部，為一細長的圓形管狀器官，由系膜包繞，遠端為盲端，近端與盲腸內側壁相交通。一般成年人的闌尾長5～10 cm，直徑0.5～0.7 cm[2]，由于闌尾細小，個體差異大，因此與周圍腸管、大網(wǎng)膜等在超聲下無明顯影像差異，故正常闌尾在一般情況下超聲無法顯示。當闌尾因梗阻和細菌侵入而致闌尾充血、水腫，腔內積液而使其體積增大，加之炎性滲出時方可顯示。超聲診斷闌尾炎的主要標準是闌尾腫大，不能壓縮，成人闌尾最大直徑≥7 mm[4]，闌尾壁增厚≥3 mm，兒童闌尾最大外徑≥6 mm[5]。當發(fā)生炎癥時，闌尾明顯增粗，內徑擴大，壁增厚，利用高頻探頭可見腫大的闌尾呈“蚯蚓”狀或呈“同心圓”狀。急性單純性闌尾炎時，由于病變僅局限于黏膜及黏膜下層，因此闌尾腫脹不明顯，聲像圖沒有很明顯的改變，超聲圖像顯示闌尾縱斷面呈“蚯蚓”狀，橫斷面呈“同心圓”樣結構，外徑＞7 mm[6]，管壁回聲增強，內部回聲減低。當發(fā)生急性化膿性闌尾炎時，由于病變累及到漿膜層，因此闌尾腔內積聚有大量的膿性物，聲像圖上可表現(xiàn)為闌尾顯著腫脹，闌尾壁厚薄不一，呈強弱強三層結構，闌尾腔內有大量膿性分泌物形成的強回聲。當闌尾腔內有糞石時，在腔內可見到團塊狀強回聲，后方伴有聲影。當發(fā)生急性壞疽性闌尾炎時，由于管壁缺血，闌尾壁常發(fā)生穿孔表現(xiàn)，闌尾壁連續(xù)性中斷，管腔內的積液外流，管腔可縮小，周圍腹腔內可見到游離積液。當發(fā)生闌尾周圍膿腫時，闌尾已被周圍的腸管及大網(wǎng)膜包裹，形成混合性包塊，因此筆者在聲像圖上看不到闌尾的形狀，而是發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的混合性包塊，包塊的位置固定，邊界較模糊，內部回聲強弱不均，可見到不規(guī)則的無回聲區(qū)。以上是急性闌尾炎的典型的聲像圖表現(xiàn)，超聲診斷的準確率比較高，超聲檢查一般都能為臨床及時提供正確的診斷結果。

有小部分闌尾炎超聲表現(xiàn)不具有典型的聲像圖改變，筆者在臨床應用中，還應根據(jù)患者伴發(fā)的超聲征象如：周圍腹腔內有游離積液、局部腸管擴張、淋巴結腫大、腸管積氣等的聲像圖表現(xiàn)，對急性闌尾炎作進一步診斷，以提高對該病的診斷符合率。對于一些女性患者來說，檢查時應充盈膀胱，探測盆腔情況，排除婦科疾病，如卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕、黃體破裂等。對于一些患者，還要與胃及十二指腸穿孔、右側輸卵管結石等疾病鑒別。對于一些聲像圖不典型的病例，還要注意異位闌尾的可能，檢查時讓患者改變體位，多方位檢查[7]。另外對于一些肥胖或氣體干擾嚴重的患者，在檢查時，可加壓探頭，盡量排除局部腸氣的干擾，仔細檢查。在超聲檢查時要注意利用高頻探頭和低頻探頭的特點，相互配合進行檢查[8]。通常低頻探頭能探測較深、較廣范圍的病變，可判斷病變大體的部位、范圍及周圍的結構，對闌尾本身也能清晰地顯示。高頻探頭能更加清晰顯示闌尾的形態(tài)、粗細、管壁及內部小的異?；芈暋＠酶叩皖l探頭先后仔細檢查，發(fā)揮它們各自的優(yōu)點，通常能清楚顯示急性闌尾炎的聲像圖特點，作出及時正確的診斷。

超聲檢查是一項簡便、安全、準確性高的檢查方法，并有可重復性的優(yōu)點，筆者在檢查時要根據(jù)患者的各種聲像圖表現(xiàn)，仔細檢查，再根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、化驗等進行綜合性分析，提高筆者的診斷水平，為臨床醫(yī)生及時提供可靠的診斷依據(jù)，更好地為患者服務。

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