蘇學(xué)會，劉桂榮，趙 萍，楊 明

河北省秦皇島市第二醫(yī)院呼吸科，河北昌黎 066600

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是我國北方的一種常見病及多發(fā)病，是當(dāng)前第四大死亡原因，晚期常因支氣管肺部感染、氣道阻塞、呼吸機疲勞等原因?qū)е潞粑ソ?，大部分患者需行有?chuàng)機械通氣治療，這就涉及到呼吸機的撤離問題。

呼吸機撤離是呼吸機由全部同期支持轉(zhuǎn)為自主呼吸過程，在撤機過程中不必要的延遲會增加機械通氣的復(fù)雜性，如肺炎或氣道損傷，同時增加治療的費用。目前，有很多種撤機方法，70歲以上老年人由于體質(zhì)差，并發(fā)癥多，采用何種方法更有利于撤機，更有利于疾病的恢復(fù)有不同的觀點。我院觀察了兩種不同撤機方法對患者的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院呼吸科2007～2010年住院患者中符合我國“慢性阻塞性肺疾病診治指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)的COPD急性發(fā)作并Ⅱ型呼吸衰竭需行有創(chuàng)機械通氣的患者50例，隨機分為對照組和試驗組，每組各25例。對照組患者年齡70～89歲，平均76.78歲；男18例，女7例。試驗組患者年齡70～90歲，平均78.56歲；男20例，女5例。兩組在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 通氣方法 兩組通氣模式均采用SIMV+PSV在進行有效機械通氣的同時，積極進行控制感染、祛痰、氣道分泌物引流、擴張支氣管、糾正水電解紊亂及營養(yǎng)支持等綜合治療。

1.2.2 撤機方法 對照組：采用SIMV+PSV并用撤機的方法撤機，即在撤機開始時，將SIMV頻率調(diào)至0～4次/min后，再將PSV壓力水平逐漸下調(diào)，直至7～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），用以克服呼吸機管路及氣管插管的阻力時穩(wěn)定4～6 h，可以直接撤機。試驗組：采用尋找肺部感染控制窗+自主呼吸試驗+無創(chuàng)機械通氣的方法撤機，即在治療的第3～5天尋找肺部感染控制窗[1]：患者痰液量減少，痰液黏稠度變稀，痰色轉(zhuǎn)白，體溫下降，白細胞系數(shù)降低，胸片上支氣管肺部感染消退的同時行自主呼吸試驗（時間為2 h），即采用低水平壓力支持法，通氣模式逐漸過渡到壓力支持為7～10 cm H2O的壓力，觀察2 h內(nèi)患者的心率、心律、呼吸、血壓、血氣分析、意識狀態(tài)等，若前后變化不明顯時可撤機，隨后給予無創(chuàng)機械通氣治療。觀察兩組總的有創(chuàng)機械通氣時間、再插管率、呼吸機相關(guān)肺炎（VIP）發(fā)生率、住院時間等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件包處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組采用各自的方法均順利撤機，比較兩組的有創(chuàng)機械通氣時間、再插管率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、住院天數(shù)，試驗組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組有創(chuàng)機械通氣時間、再插管率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率及住院天數(shù)比較[n（%）]

3 討論

有創(chuàng)機械通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的常見策略，但延長有創(chuàng)機械通氣時間會帶來許多并發(fā)癥，如呼吸機依賴、氣道損傷及呼吸機相關(guān)性肺炎，使病情反復(fù)，上機時間延長和撤機困難等[2]，當(dāng)病因消除，自主呼吸恢復(fù)時，應(yīng)及時撤離機械通氣，避免呼吸機依賴及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，使病情反復(fù)，上機時間延長和撤機困難等，因此及早撤機是成敗的關(guān)鍵[3]。

引起COPD發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭而需使用機械通氣的原因有2個[4]：一是支氣管肺部感染加重，另一個是COPD急性加重期氣道阻塞加重，并且原已處于疲勞狀態(tài)的呼吸肌負(fù)荷加重、感染中毒、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等而導(dǎo)致功能惡化，出現(xiàn)通氣泵衰竭。以上兩個方面既是COPD病例上機的原因，也是對COPD病例撤機的主要影響因素[5]。因此，采用尋找肺部感染控制窗后，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫的治療方法以達成共識。

PSV是一種輔助通氣方式，是在患者自主呼吸觸發(fā)的前提下，每次吸氣者預(yù)先設(shè)定好的一定水平的正壓支持以輔助患者吸氣，呼氣末正壓（PEEP）在COPD呼吸衰竭的臨床應(yīng)用是多年來人們發(fā)現(xiàn)COPD患者存在一定水平的內(nèi)源性PEEP，故適當(dāng)加用低水平（3～5 cm H2O）的PEEP可減少呼吸功[6]。

在本試驗中，筆者與北京朝陽醫(yī)院北京市呼吸疾病研究所的王辰、張洪玉的研究結(jié)果一致，患者均為70歲以上的COPD老年患者，常因體質(zhì)差，肺部感染重，合并電解質(zhì)紊亂，感染性休克，心、腎功能不全，低蛋白血癥等原因而導(dǎo)致呼吸功能惡化，出現(xiàn)泵衰竭，在尋找到肺部感染控制窗的同時，這些并發(fā)癥未能及時糾正，積極拔出氣管插管，有可能造成再次插管，從而呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，增加死亡的風(fēng)險[7-8]。單純應(yīng)用常規(guī)的撤機方法撤機，延長了有創(chuàng)機械通氣時間，增加了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[9]，因此，筆者把兩種撤機方法有機地結(jié)合起來，并加以改進，自主呼吸實驗由原來的6 h改為2 h，若通過，再拔出氣管插管，并給予無創(chuàng)機械通氣。本組觀察結(jié)果顯示，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

采用肺部感覺控制窗、自主呼吸試驗（由6 h縮短至2 h）及無創(chuàng)機械通氣的方法，對70歲以上老年人COPD有創(chuàng)機械通氣患者，成功地盡早撤機，縮短了有創(chuàng)機械通氣時間，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生機會顯著減少，降低了再插管率，有效地改進了治療效果并降低了住院天數(shù)，從而降低了治療費用，是臨床上值得提倡的機械通氣策略。

[1]Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：a multicentre randomized controlled trial[J].Chin Med J,2005,118(24)：2034-2040.

[2]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4)：212-216.

[3]Ferrer M,Esquinas A,Arancibia F,et al.Noninvasive ventilation during persistent weaning failure：a randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,168(1)：70-76.

[4]秦英智.呼吸機的撤離[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(10)：742-745.

[5]萬獻堯,馬曉春.實用危重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：223-226.

[6]蘭平起,黃慧俐,李莉,等.序貫無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者撤機中的應(yīng)用[J].西南軍醫(yī),2010,12(1)：60-62.

[7]王海清,趙杰,賈曉民,等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AE-COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2008,13(7)：846-848.

[8]朱來成.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性通氣在治療COPDⅡ型呼吸衰竭中的應(yīng)用評[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(5)：140-141.

[9]楊陽,鄒俊,張靜.COPD氣管切開患者的拔管時機研究[J].臨床肺科雜志,2009,14(3)：40.