楊新疆 趙開(kāi)亮 麥泉云

交通傷中重度顱腦損傷合并多發(fā)傷的院前急救

楊新疆 趙開(kāi)亮 麥泉云

目的 回顧分析105例重度顱腦損傷合并多發(fā)傷的院前急救臨床資料，提高院前急救效果及規(guī)范急救模式。方法對(duì)我院2006年1月至2010年12月救治的10例重度顱腦損傷合并多發(fā)傷的院前急救臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果在本組105例重度顱腦外傷患者中存活76例，死亡29例。死亡組患者的GCS評(píng)分及ISS評(píng)分均低于存活組的患者(P＜0.05)，合并器官損傷的數(shù)量多于存活組(P＜0.05)，受傷至院前急救時(shí)間、急診留置時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于存活組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論及時(shí)有效、科學(xué)合理的院前急救加院前、院內(nèi)的無(wú)縫隙連接為患者挽救贏得了時(shí)間，對(duì)于提高生存率、降低病死率、改善預(yù)后意義重大。

重度顱腦外傷;多發(fā)傷;院前急救

在交通傷中，重度顱腦損傷多合并有嚴(yán)重的多發(fā)傷，傷情復(fù)雜，病情危重，病死率高、致殘率高，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行救治，及時(shí)、正確的院前急救能為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件，改善患者預(yù)后。本文回顧分析我院2006年1月至2010年12月救治的105例重度顱腦損傷合并多發(fā)傷的院前急救臨床資料?，F(xiàn)將臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共105例，其中男83例，女22例，年齡3～82歲，平均42歲。均為交通傷患者。受傷至入院時(shí)間≤1 h 51例，1～3 h 23例，3～6 h 18例，＞6 h 13例。

1.2 臨床癥狀 顱腦閉合性損傷83例，開(kāi)放性損傷22例，所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查明確。GCS評(píng)分為2～5分46例，6～8分59例，其中顱內(nèi)血腫61例，腦干損傷7例，腦挫裂傷37例。合并傷情況:合并胸部損傷35例，其中多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?6例，腹部損傷21例，脊柱損傷12例，四肢骨折42例、骨盆骨折7例。每一病例均存在上述2種以上類(lèi)型。其中創(chuàng)傷性休克84例。ISS評(píng)分13～59分，平均(36.8± 9.1)分。

1.3 院前急救措施 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即將傷員脫離危險(xiǎn)境地，進(jìn)行重點(diǎn)體檢，包括血壓、脈搏、心率、神志、呼吸、瞳孔、開(kāi)放傷口等，迅速處理危及生命的創(chuàng)傷，心跳呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇;加壓包扎開(kāi)放性創(chuàng)傷傷口(有耳漏、鼻漏者除外);清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管;開(kāi)通2管或多管靜脈通路并維持通暢，快速輸入生理鹽水、代血漿、甘露醇等;吸氧，留置導(dǎo)尿管、輸液，維持生命體征平穩(wěn)并及時(shí)安全轉(zhuǎn)送。途中隨時(shí)注意呼吸道及輸液管道，注意監(jiān)測(cè)生命體征并維持其平穩(wěn)。合并肢體、脊柱骨折者予以固定制動(dòng)，以防二次損傷。在急診科，根據(jù)病情需要及患者情況，迅速進(jìn)行必要檢查如CT、血常規(guī)、血型、胸穿、腹穿等，以盡快明確診斷，及時(shí)請(qǐng)各專(zhuān)科醫(yī)生(神經(jīng)外科、骨外科、心胸外科、普通外科)協(xié)助診治，有手術(shù)指征的患者迅速通過(guò)綠色通道進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料的比較采用方差分析，取P＜0.05為顯著差異，P＜0.01為非常顯著差異。

2 結(jié)果

本組病例存活76例，死亡29例，死亡率27.61%。結(jié)果顯示(見(jiàn)表1)，死亡組的患者GCS評(píng)分及ISS評(píng)分均低于存活組的患者，合并器官損傷的數(shù)量多于存活組，受傷到院前急救時(shí)間、急診科留置時(shí)間及受傷到手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于存活組(P＜0.05)。

表1 存活組與死亡組GCS及ISS評(píng)分、受傷至院前急救時(shí)間、急診科留置時(shí)間、受傷到手術(shù)時(shí)間對(duì)比

3 討論

重型顱腦損傷致殘率及病死率高，如何合理有效開(kāi)展顱腦損傷患者的院前急救，縮短救治的時(shí)間和空間，確保“黃金1 h”的救治率［1］，提高其療效，應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①重視院前急救，強(qiáng)化急救醫(yī)護(hù)人員在診斷治療上的時(shí)間觀念，牢固樹(shù)立“時(shí)間就是生命，搶救就是生命”的觀念，爭(zhēng)分奪秒縮短接診到搶救的時(shí)間，以最快的速度明確診斷，以最迅速的方式使患者得到有效治療。②建立以事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)-急診科-CT室-神經(jīng)外科-手術(shù)室銜接鏈為主鏈的急救綠色通道，縮短救治的時(shí)間和空間，使患者受傷到院前急救時(shí)間、急診科留置時(shí)間及受傷到手術(shù)時(shí)間大大縮短，提高了效率?，F(xiàn)場(chǎng)急救只局限于解救、脊柱固定、出血控制和氣道處理，不少創(chuàng)傷患者由于生理異常而死于轉(zhuǎn)送途中，院前急救應(yīng)給予ALS(插管和靜脈輸液)處理［2］。轉(zhuǎn)運(yùn)途中繼續(xù)吸氧，維持靜脈通路，密切監(jiān)控呼吸道的通暢及生命體征的變化。隨時(shí)準(zhǔn)備處理可能出現(xiàn)的各種意外情況。傷者入院后可直接進(jìn)入急診與各科之間的急診救治綠色通道。并請(qǐng)神經(jīng)外科等專(zhuān)科醫(yī)生直接到急診科會(huì)診，及早了解病情，初步制定治療方案，完善相關(guān)必要檢查，做好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，使傷者的院前急救工作后延，或使神經(jīng)外科等專(zhuān)科的院內(nèi)救治前伸，盡量縮短院內(nèi)急救、檢查、轉(zhuǎn)送入科的時(shí)間和距離，真正體現(xiàn)院內(nèi)急診救治綠色通道的快捷、有效、安全等作用。對(duì)于創(chuàng)傷患者的院前急救，應(yīng)首先設(shè)法挽救傷員生命，采取切實(shí)可行的措施，以維持生命器官的正常灌注;其次正確分類(lèi)診斷，快速轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)科治療;再次根據(jù)患者的傷情、受傷地點(diǎn)與醫(yī)院的距離、中途轉(zhuǎn)送時(shí)間等因素個(gè)體化討論現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間的長(zhǎng)短，要盡量縮短現(xiàn)場(chǎng)處理時(shí)間，要積極處理諸如休克、大出血、呼吸停止患者。③優(yōu)化急救模式。VICT程序的急救模式是一種有效的搶救方法。① V (Ventilation)通氣。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，迅速糾正缺氧。有呼吸不規(guī)則或呼吸暫停者，及時(shí)行氣管插管，應(yīng)用氣囊或呼吸機(jī)輔助通氣，這樣有利于氣管內(nèi)分泌物清除，防止誤吸，通暢呼吸道，改善通氣、換氣功能，使機(jī)體有足夠的氧供［3］，減少低氧血癥，防止腦細(xì)胞缺氧和減輕二氧化碳潴留減輕腦水腫，還可以通過(guò)氣管內(nèi)給藥。② I(Infusion)輸液。開(kāi)通2管或多管靜脈通路，并維持通暢。血壓低者快速擴(kuò)容防治休克確保重要器官供血供養(yǎng);血壓平穩(wěn)者早期使用脫水劑、利尿劑有利于減輕腦水腫或腦腫脹，減少腦疝形成，從而減少繼發(fā)性腦干損傷及丘腦下部損傷。腦疝所致的顱內(nèi)高壓與失血性休克治療是一對(duì)矛盾而棘手的問(wèn)題。經(jīng)驗(yàn)是先擴(kuò)容抗休克，等血壓上升后再脫水。③ C(Control bleeding)控制出血。對(duì)創(chuàng)傷性開(kāi)放傷口進(jìn)行加壓包扎止血，及時(shí)控制活動(dòng)性出血，合理使用止血藥物。④ T(Transporting)轉(zhuǎn)運(yùn)，在現(xiàn)場(chǎng)予傷員積極搶救后，及時(shí)轉(zhuǎn)送回院，以便進(jìn)一步診治;對(duì)于重型顱腦損傷急性期轉(zhuǎn)院者，首先應(yīng)告知家屬病情和途中風(fēng)險(xiǎn)并了解病史及用藥情況。途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，有變化及時(shí)處理。⑤及時(shí)手術(shù)治療。在重度顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者生命體征穩(wěn)定后盡早行CT檢查及早開(kāi)顱，抽吸引流清除血腫和挫傷的壞死組織，減少腦水腫及顱高壓。

顱腦損傷死因多為不可逆轉(zhuǎn)的致死性損傷、顱內(nèi)血腫致高顱壓、嚴(yán)重繼發(fā)性腦損傷、嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后與傷后能否及時(shí)救治有關(guān)。臨床實(shí)踐證明，加強(qiáng)顱腦損傷的院前急救是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)之一。因此，建立醫(yī)療救護(hù)體系，積極實(shí)施院前急救可為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)機(jī)，顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率、致殘率，提高生存質(zhì)量。

［1］ London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality.Trauma，2003，54(1):16．

［2］ 崔新民，冉住國(guó)，易代碧，等.重型顱腦損傷的院前急救.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(1):63．

［3］ 趙宇.氣管插管對(duì)院前急救復(fù)蘇成功率的影響.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(5):729．

53500廣西欽州市第二人民醫(yī)院急診科