李能文

（湖南省湘潭縣中醫(yī)院，湖南 湘潭 411228）

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國腫瘤發(fā)病率及病死率方面均居第4位，且發(fā)病率有逐年上升趨勢。雖然結(jié)腸癌的診斷及外科治療已取得了長足的進(jìn)步，但近年來其5年生存率徘徊在50%左右。在我國近20年來尤其是大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢[1]。手術(shù)切除仍是結(jié)直腸癌治療的主要方法。1991年，美國Jacobs醫(yī)師施行了世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)[2]。從此結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)得到了廣泛的推廣與應(yīng)用。近20年來，腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)得到了相當(dāng)快速的發(fā)展。湘潭縣中醫(yī)院自2008年引進(jìn)腹腔鏡手術(shù)以來，在湘潭縣中醫(yī)院已經(jīng)成功的實(shí)施了32例結(jié)腸癌根治術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所選66例患者為2008年12月至2010年6月，本院確診的結(jié)腸癌住院患者，其中治療組32例，男性21例，女性11例；年齡在36～65歲之間，平均（48.57±6.24）歲，其中右半結(jié)腸癌8例、左半結(jié)腸癌10例、乙狀結(jié)腸癌14例，病理類型：高分化腺癌6例、中低分化腺癌18例、低分化腺癌8例；對照組34例，男性20例，女性14例；年齡在37～68歲之間，平均（49.65±6.32）歲，其中右半結(jié)腸癌9例、左半結(jié)腸癌12例、乙狀結(jié)腸癌13例，病理類型：高分化腺癌7例、中低分化腺癌19例、低分化腺癌8例。兩組資料的性別、年齡、病位、病理分型經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組手術(shù)中、后各觀察指標(biāo)比較（d，±s）

表1 兩組手術(shù)中、后各觀察指標(biāo)比較（d，±s）

注：兩組間比較有顯著性差異（＃P＜0.05），兩組間比較無顯著性差異（*P＞0.05）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后腸道恢復(fù)時間（h） 住院天數(shù)（d） 淋巴結(jié)數(shù)（n）腹腔鏡組 32 201.3±48.9 65.5±10.6＃ 48.3±15.7＃ 8.3±2.5＃ 7.5±4.3*開腹組 34 158.6±36.5＃ 285.8±96.5 98.4±16.8 14.5±2.8 7.8±4.6

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科學(xué)》結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間。②病理檢查：標(biāo)本切緣癌細(xì)胞殘留情況和淋巴結(jié)清除數(shù)量。③術(shù)后并發(fā)癥情況：傷口感染，吻合口漏，出血等。④隨訪：術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死亡例數(shù)等。

1.4 手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)方法：術(shù)中采用全身麻醉，氣管插管，依不同術(shù)式選擇體位，按照腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)常規(guī)操作，術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤原則，所有手術(shù)為同一組醫(yī)師配合完成。根據(jù)手術(shù)方式合理設(shè)定穿刺點(diǎn)，人工氣腹壓力12～15mmHg，探查腹腔有無肝、腹膜、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。①左半結(jié)腸切除術(shù)：術(shù)中使用超聲刀游離、解剖左半結(jié)腸系膜，切斷腸系膜下血管的左結(jié)腸血管分支及部分乙狀結(jié)腸血管，游離結(jié)腸脾區(qū)及左側(cè)橫結(jié)腸，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管，清掃側(cè)腹壁及盆腔淋巴組織至直腸上段，取下腹正中3～5cm切口，塑料手套保護(hù)下取出切除腸段及系膜組織。②右半結(jié)腸切除術(shù)：術(shù)中用超聲刀沿右結(jié)腸旁溝剪開腹膜，向內(nèi)下沿腰大肌表面分離、暴露右側(cè)輸尿管并保護(hù)，沿肝臟下緣腎臟包膜表面切斷肝結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝區(qū)及橫結(jié)腸右半部分；分別結(jié)扎、切斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管或結(jié)腸中動脈右支根部，上腹正中切口4～6cm，無菌塑料袋取出切除腸段，末端回腸與橫結(jié)腸中段在體外人工或器械行端端吻合。③乙狀結(jié)腸切除術(shù)：游離乙狀結(jié)腸系膜和直腸兩側(cè)腹膜，向下延至腫瘤下緣5cm，將系膜向上游離至腹主動脈水平，結(jié)扎切斷腸系膜下血管根部，于腫瘤下緣3～5cm離斷腸管，左下腹開4～6cm切口，塑料袋保護(hù)切口拉出結(jié)腸切除腸管，行結(jié)腸直腸端端吻合。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤術(shù)的基本原則，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散與腹腔種植。手術(shù)的基本原則。①與開腹手術(shù)的切除范圍相同。結(jié)腸切緣距腫瘤至少10cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；②無瘤操作原則，在根治癌瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留功能，特別是肛門括約肌功能；③腫瘤定位，由于腹腔鏡手術(shù)缺少手的觸覺，某些病灶不易被發(fā)現(xiàn)，而術(shù)前鋇劑灌腸X線攝片、CT及術(shù)中腸鏡等有助于定位：④中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，出于患者安全的考慮而需行開腹手術(shù)者、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹；⑤標(biāo)本取出時應(yīng)保護(hù)切口[4]。

開腹手術(shù)方法：按照開腹結(jié)腸癌根治術(shù)常規(guī)操作，術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤原則。

2 治療結(jié)果及其分析

2.1 統(tǒng)計學(xué)方法

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況

兩組手術(shù)均順利完成，均無死亡病例；手術(shù)時間比較，開腹組時間少于腹腔鏡組，兩組比較有顯著性差異P＜0.05；腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時間、住院天數(shù)均少于開腹組，兩組比較有顯著性差異P＜0.05。腹腔鏡組與開腹組的標(biāo)本切緣均未見腫瘤細(xì)胞，在清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05（表1）。

術(shù)后兩組均未出現(xiàn)傷口感染、吻合口漏、傷口出血等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪0.5～1年，腹腔鏡組發(fā)現(xiàn)1例肝轉(zhuǎn)移，1例會陰部切口復(fù)發(fā)，行放化療，未發(fā)現(xiàn)死亡病例；開腹組2例肝轉(zhuǎn)移，其中1例術(shù)后10個月死于多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)會陰部切口復(fù)發(fā)，行放化療。兩組隨訪情況比較無顯著性差異。

3 討 論

自1991年美國的Jacobs施行了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除以來，腹腔鏡在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中開始廣泛開展。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組較常規(guī)手術(shù)組相比：手術(shù)的腹壁切口較小、下床活動時間早、術(shù)后腸粘連較少、術(shù)后恢復(fù)快、住院天數(shù)少；術(shù)中視野清楚，術(shù)中出血量較少，均在80mL以內(nèi)；術(shù)中腫瘤受擠壓少、術(shù)中減少了手對腸道的觸摸，胃腸道干擾小，免疫功能受影響小、并發(fā)癥少及術(shù)后疼痛輕等。腹腔鏡組手術(shù)的費(fèi)用較常規(guī)組相比較高，這與術(shù)中使用一次性吻合器有一定的關(guān)系，如術(shù)中減少器械的使用采用傳統(tǒng)的手工縫合將會降低費(fèi)用；腹腔鏡組手術(shù)的時間較長，這與術(shù)者的手術(shù)熟練程度有關(guān)，大量文獻(xiàn)報道證明，經(jīng)過較長時間和較多例數(shù)的學(xué)習(xí)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的時間與開腹手術(shù)相比無明顯差異，甚至可以短于開腹手術(shù)。

腹腔鏡在結(jié)腸腫瘤手術(shù)開展的初期手術(shù)的適應(yīng)證較窄，主要局限在對DukesA期或部分B期的結(jié)腸癌患者施行腹腔鏡手術(shù)，隨著近20年來腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，相應(yīng)的器械逐步完善，手術(shù)的優(yōu)勢得到充分的體現(xiàn)。大量的文獻(xiàn)報道顯示：絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌患者都有行腹腔鏡手術(shù)的指征。甚至在高齡及合并心肺疾病的患者中也可開展此手術(shù)。馮波等[5]通過對70歲以上行腹腔鏡手術(shù)的資料分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均比開腹手術(shù)患者低，同時術(shù)后恢復(fù)時間更短。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡手術(shù)的禁忌證將會越來越少。

在行腹腔鏡的手術(shù)過程中，容易出現(xiàn)的問題是手術(shù)的部位很難確定。在手術(shù)過程中由于缺乏有效的觸覺反饋，當(dāng)腫瘤侵潤層次較淺或腫瘤較少時，很難辨別。湘潭縣中醫(yī)院在治療過程中為了解決這一難題，在術(shù)前1d，通過電子結(jié)腸鏡在腫瘤周圍注射染色劑，配合增強(qiáng)CT檢查，協(xié)助判斷腫瘤的部位。但在手術(shù)過程中仍有1例未能準(zhǔn)確定位，通過術(shù)中腸鏡的配合，手術(shù)得以順利完成。

在腹腔鏡手術(shù)過程中需始終堅持腫瘤根治原則，包括腫瘤及周圍組織的整塊切除、操作過程的無瘤技術(shù)、徹底的淋巴清掃、安全和足夠的切緣。在手術(shù)的操作過程中，因為腹腔鏡的放大效應(yīng)，使得手術(shù)的術(shù)野清晰，對手術(shù)入路的選擇更加準(zhǔn)確，術(shù)中使用超聲刀進(jìn)行解剖和止血，使組織的損傷小，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。抓鉗的使用，避免了與瘤體直接接觸及擠壓腫瘤所致的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，規(guī)范的操作不增加腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞的脫落及器械污染的機(jī)會，有利于根治術(shù)的進(jìn)行及效果的提高。

越來越多的臨床研究證實(shí)：腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有腹壁切口小、胃腸道干擾少、手術(shù)操作精細(xì)、視野清楚、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連少、免疫功能受影響小、并發(fā)癥少及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[6]。值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：487-496.

[2]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS,et a1.Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3)：144-150.

[3]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：621-623.

[4]中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)[J].外科理論與實(shí)踐,2006,11(5)：462-464.

[5]馮波,鄭民華,毛志海,等.70歲以上的老年人腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2006,25(2)：113-1l6.

[6]鐘鳴.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)現(xiàn)狀及臨床體會[J].外科理論與實(shí)踐,2010,15(4)：342.