朱毅,李建興,李凝,金宏柱,華亮,董卿

太極拳對(duì)早期帕金森病運(yùn)動(dòng)控制的影響

朱毅1,李建興1,李凝1,金宏柱1,華亮2,董卿2

目的比較太極拳與步行對(duì)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)控制的效果。方法將40例帕金森病患者按隨機(jī)數(shù)字表分太極拳組(n=20)和步行組(n=20),分別采用太極拳與步行鍛煉法進(jìn)行康復(fù)治療,療程4周。采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)中UPDRSⅢ運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)分和Berg平衡量表(BBS)評(píng)分于治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果療程結(jié)束時(shí)兩組各脫落1例。與治療前相比,太極拳組的 UPDRSⅢ評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分均明顯改善(P＜0.01);治療后,太極拳組的UPDRSⅢ評(píng)分、療效、Berg平衡量表評(píng)分均明顯優(yōu)于步行組(P＜0.01)。結(jié)論太極拳一定程度上可加強(qiáng)對(duì)帕金森患者的運(yùn)動(dòng)控制,有效緩解癥狀,改善平衡功能。

太極拳;帕金森病;運(yùn)動(dòng)控制;自我管理;慢性病

帕金森病(Parkinson's disease,PD)嚴(yán)重地危害中老年人的身體健康和生活質(zhì)量。目前藥物治療尚不能完全治愈帕金森病[1],大多數(shù)患者通過(guò)藥物為主的內(nèi)科治療,或者配合外科等其他治療手段,以期達(dá)到控制病情、緩解癥狀和延緩病程的目的。本文旨在觀察太極拳對(duì)早期帕金森病進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月～2010年6月臺(tái)灣臺(tái)北社區(qū)和上海松江地區(qū)輕度帕金森病患者40例,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病及帕金森病學(xué)組2006年發(fā)表的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性帕金森病;②年齡40～85歲;③病程在 3年以內(nèi),修訂Hoehn-Yahr分期為1～2期[3];④自愿配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①各種繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征;②并發(fā)精神分裂癥或其他嚴(yán)重精神病;③嚴(yán)重心、肝、腎等臟器器質(zhì)性損害;④伴隨其他嚴(yán)重中樞系統(tǒng)疾病;⑤非療效原因的中期中斷治療。剔除及脫落病例標(biāo)準(zhǔn):①因不良反應(yīng)而被迫終止治療;②不按時(shí)復(fù)診或失訪,無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效;③不依從設(shè)計(jì)方案規(guī)定;④治療期間服藥物劑量超過(guò)10%用量;⑤訓(xùn)練總次數(shù)少于70%,或每次訓(xùn)練低于訓(xùn)練要求時(shí)間和強(qiáng)度70%。

患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組:①太極拳組(n=20):其中男性11例,女性 9例;年齡 52～73歲,平均年齡(63.35±8.72)歲;病程0.7～3年,平均病程(2.72±1.95)年;UPDRSⅢ評(píng)分 13～19分,平均(17.737±2.257)分;②步行組(n=20):其中男性 12例,女性 8例;年齡 53～73歲,平均年齡(64.83±9.29)歲;病程0.6～3年,平均病程(2.78±2.29)年;UPDRSⅢ評(píng)分14～17分,平均(17.790±2.016)分。兩組性別、年齡、病程、UPDRSⅢ評(píng)分等無(wú)顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 基礎(chǔ)藥物治療 根據(jù)患者的病情和病史,選用美多巴,基礎(chǔ)治療用量125 mg,3次/d,餐后1.5 h服藥。所有患者從入組時(shí)均須使用同樣劑量的藥物,如有增減藥物劑量者,均成為剔除病例。

1.2.1.2 太極拳練習(xí) 由國(guó)家武英級(jí)運(yùn)動(dòng)員華亮教練每周一次進(jìn)行指導(dǎo)和質(zhì)量控制,國(guó)家太極拳一級(jí)運(yùn)動(dòng)員董卿負(fù)責(zé)大部分受試患者的訓(xùn)練組織,李建興、李凝對(duì)部分不能及時(shí)趕到的患者提供家庭訓(xùn)練以減少脫落率。每天清晨及晚餐前集體練習(xí)中國(guó)國(guó)家體育總局2003年頒布的健身氣功二十四式太極拳。每天練習(xí)2次,針對(duì)患者運(yùn)動(dòng)障礙類型的招式重復(fù)練習(xí)8～10次,以患者耐受為宜。

每天練習(xí)2次,第1次6:00～8:00,第2次 16:00～17:00,每次鍛煉30～45 min,練習(xí)者心率達(dá)到靶心率范圍,并且持續(xù)8 min以上,每周訓(xùn)練5 d。先進(jìn)行1周的基本訓(xùn)練,待準(zhǔn)確掌握要領(lǐng)后進(jìn)行4周的實(shí)驗(yàn)。

練習(xí)過(guò)程中依照不同患者的實(shí)際情況、病情變化,適當(dāng)調(diào)整動(dòng)作姿勢(shì)的高低以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量。靶心率:60歲以上,心率=170-年齡;60歲以下,心率=180-年齡。(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的制定依據(jù) Jungmann公式)。訓(xùn)練時(shí)選用腕表式心率測(cè)定器Spikewatch測(cè)定患者心率。

1.2.1.3 步行練習(xí) 每天清晨和晚餐前進(jìn)行步行鍛煉,平路勻速步行速度保持在40～60步/min,每次累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少40 min,練習(xí)者心率達(dá)到靶心率范圍,并且持續(xù)10 min以上。少數(shù)患者初始運(yùn)動(dòng)中可休息若干次,隨著運(yùn)動(dòng)貯量的增加,逐漸延長(zhǎng)每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間,縮短休息時(shí)間和次數(shù)。每周訓(xùn)練5 d,連續(xù)4周。

太極拳組在藥物治療的基礎(chǔ)上加太極拳練習(xí),步行組在藥物治療的基礎(chǔ)上加步行練習(xí)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 UPDRSⅢ運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)分[3]統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)包括4個(gè)部分,第3部分UPDRSⅢ為運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)定。本研究采用UPDRSⅢ進(jìn)行運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)定。

療效(%)=[(治療前 UPDRSⅢ評(píng)分-治療后UPDRSⅢ評(píng)分)/治療前UPDRSⅢ評(píng)分]×100%。

100 %為臨床痊愈,50%～99%為顯效,20%～49%為進(jìn)步,10%～20%為好轉(zhuǎn),＜10%為無(wú)效。

1.2.2.2 Berg平衡量表(the Berg Balance Scale,BBS)[4]BBS共14個(gè)項(xiàng)目,包括獨(dú)立坐、由坐到站、由站到坐、獨(dú)立站立、床-椅轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙足并擾站立、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身1周、雙足交替踏臺(tái)階、雙足前后站立、單腿站立。每個(gè)項(xiàng)目最低得分0～4分,總分56分。

評(píng)估時(shí)將兩組患者混編,隨機(jī)發(fā)放號(hào)牌后,先由李建興進(jìn)行以上評(píng)估和打分,然后歸組統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 16.0分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn),兩組間等級(jí)計(jì)數(shù)資料用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon)。

2 結(jié)果

療程結(jié)束時(shí)兩組各脫落1例病例,其原因均為在訓(xùn)練期間遭遇呼吸系統(tǒng)感染,未能完成規(guī)定訓(xùn)練。指標(biāo)采集由另外的康復(fù)治療師負(fù)責(zé)。

2.1 UPDRSⅢ運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)分和療效比較 治療后太極拳組UPDRSⅢ評(píng)分較治療前有顯明改善(P＜0.01),且明顯優(yōu)于步行組(P＜0.01)。在療效方面,太極拳組也優(yōu)于步行組(P＜0.05)。見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組UPDRSⅢ評(píng)分比較

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.2 Berg平衡量表(BBS)得分比較 治療后兩組BBS評(píng)分較治療前均改善(P＜0.05),且太極拳組改善明顯優(yōu)于步行組(P＜0.01)。

表3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

3 討論

帕金森病的發(fā)病機(jī)理尚未明確,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)典的“四主癥”:靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)調(diào)整障礙。目前帕金森病尚無(wú)法根治,一旦發(fā)病,需終身治療。目前臨床治療的主要目的在于控制癥狀,西醫(yī)學(xué)臨床治療方法集中于藥物治療、神經(jīng)元保護(hù)性治療[5-7]、外科治療[8]、基因轉(zhuǎn)移及細(xì)胞移植性治療[9-12]等方面。但臨床安全性、療效確切性、經(jīng)濟(jì)實(shí)用性等方面仍存在諸多問(wèn)題。而太極拳作為一種中國(guó)傳統(tǒng)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和一種能夠防治多種疾病的健身方法,其增強(qiáng)心功能,改善平衡,預(yù)防跌倒等作用近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[13-17],針對(duì)于患者姿勢(shì)及步態(tài)控制障礙問(wèn)題,以下方面提供了太極拳對(duì)于帕金森病部分癥狀改善的有效路徑。

3.1 平衡控制和運(yùn)動(dòng)控制 太極拳訓(xùn)練過(guò)程中,人體重心不斷在兩足間移動(dòng),并在不斷變化的方位進(jìn)行緩慢的運(yùn)動(dòng)。這是一種有效的動(dòng)態(tài)抗重力保持,可控制與支撐面相關(guān)的身體質(zhì)量中心,改變支撐面重新獲得身體重心平衡,提高姿勢(shì)穩(wěn)定性。

帕金森病患者存在預(yù)期的姿勢(shì)控制喪失,潛在的不穩(wěn)定自主運(yùn)動(dòng),無(wú)法激活姿勢(shì)的調(diào)整。因此,接受學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)輸入后的軀干部肌肉激活,可產(chǎn)生穩(wěn)定的預(yù)期控制[18]。傳導(dǎo)通路中兩者均激活腹內(nèi)側(cè)系傳導(dǎo)系統(tǒng)——橋網(wǎng)狀脊髓束及皮質(zhì)脊髓網(wǎng)狀脊髓束,首先完成姿勢(shì)控制,改善“前沖步態(tài)”等姿勢(shì)控制障礙。太極拳通過(guò)在下肢屈膝屈髖降低重心位,伴隨軀干的重心轉(zhuǎn)換,提高了踝、髖和邁步反應(yīng)策略[19]。維持平衡包括兩個(gè)方面,即感覺(jué)信息的精確整合與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)有效地產(chǎn)生。在平衡控制方面,小腦是主要的整合和調(diào)節(jié)器官,通過(guò)復(fù)雜的提供調(diào)控輸入、達(dá)到控制運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的相互作用,小腦促使運(yùn)動(dòng)變得順暢和協(xié)調(diào)。

然而,帕金森病患者解剖病理學(xué)研究證明,該病主要是因多巴胺的合成減少,乙酰膽堿的興奮作用相對(duì)增強(qiáng),便出現(xiàn)“震顫麻痹”。多巴胺減少,蒼白球異常活躍則破壞了上述的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),從而在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中影響協(xié)同動(dòng)作、肌張力或僵硬程度,表現(xiàn)為主動(dòng)肌、拮抗肌的協(xié)調(diào)障礙,出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難,運(yùn)動(dòng)過(guò)程震顫,肌張力升高?；坠?jié)參與姿勢(shì)控制信息的整合,與小腦聯(lián)系密切,影響自動(dòng)姿勢(shì)反射,包括上述的踝、髖和邁步反應(yīng)的時(shí)序,亦控制連續(xù)的姿勢(shì)控制在順暢和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)?；坠?jié)受損后或功能表達(dá)障礙就會(huì)出現(xiàn)如強(qiáng)直,運(yùn)動(dòng)遲緩,運(yùn)動(dòng)不能,靜止性或意向性震顫。

太極拳在屈髖屈膝位進(jìn)行重心左右上下的轉(zhuǎn)移[30],整合軀干控制,提高核心控制能力以及髖和踝的聯(lián)合調(diào)節(jié)。

3.2 對(duì)角螺旋作用 太極拳各招式的對(duì)角線運(yùn)動(dòng)尤其突出,這與神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)理論一脈相承。如白鶴亮翅的動(dòng)作與上肢D1屈(屈曲/內(nèi)收/外旋)模式、上肢D2屈(屈曲/外展/外旋)模式很相近(D即對(duì)角線),蹬腿與下肢D2伸(伸展/外展/內(nèi)旋)模式,打虎式與下肢D1屈(屈曲/內(nèi)收/外旋)模式,單鞭、靠與上下肢結(jié)合同向模式,攬雀尾、摟膝拗步與上下肢結(jié)合異向模式,金雞獨(dú)立與對(duì)角交叉模式等都很相近,通過(guò)上下肢不同模式的對(duì)角螺旋運(yùn)動(dòng)模式的結(jié)合,有效地提高中樞神經(jīng)的覺(jué)醒度,提高運(yùn)動(dòng)控制能力[20]。

神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)在很大程度上與運(yùn)動(dòng)控制的反射和等級(jí)制度相關(guān),是主動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程的一部分(IBITA國(guó)際Bobath教師培訓(xùn)協(xié)會(huì),1997)。太極拳使患者在功能性任務(wù)中克服遲鈍,啟動(dòng)、持續(xù)或完成任務(wù),通過(guò)這種重復(fù)、變化的運(yùn)動(dòng)模式,提高大腦皮層興奮性,激活下行的背外側(cè)系傳導(dǎo)通路,在姿勢(shì)控制前提下,結(jié)合前饋和反饋機(jī)制,引起四肢運(yùn)動(dòng)[21],進(jìn)而克服“步態(tài)啟動(dòng)困難”等,達(dá)到正常的運(yùn)動(dòng)控制。

3.3 閉鏈控制效應(yīng) 太極拳大部分招式中下肢的運(yùn)動(dòng)均可看做是閉鏈運(yùn)動(dòng),而閉鏈運(yùn)動(dòng)是利用反饋來(lái)維持、修正一個(gè)正確的運(yùn)動(dòng),提高機(jī)體對(duì)刺激的識(shí)別能力。使用參照物的形式對(duì)長(zhǎng)期持續(xù)運(yùn)動(dòng)有利,因而要優(yōu)于開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,糾正帕金森病患者步行啟動(dòng)時(shí)的動(dòng)力不足。同時(shí),通過(guò)閉鏈控制效應(yīng)糾正患者站立相缺少足跟著地,伸膝不充分等。

在太極拳運(yùn)動(dòng)中,踝關(guān)節(jié)處表現(xiàn)為向心運(yùn)動(dòng),踝反應(yīng)策略被用來(lái)維持重心。踝反應(yīng)策略的有效運(yùn)動(dòng)還取決于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和軀干的穩(wěn)定性。踝反應(yīng)策略是被用來(lái)控制小、慢的擺動(dòng)運(yùn)動(dòng),其肌肉興奮順序是由遠(yuǎn)到近。髖反應(yīng)策略是用來(lái)維持和恢復(fù)平衡的方式,當(dāng)支持面相對(duì)于雙足來(lái)講是窄的且相對(duì)軟的話,髖反應(yīng)策略成為調(diào)節(jié)平衡的主導(dǎo)策略,其肌肉興奮順序是由近到遠(yuǎn)。太極拳將這兩種平衡調(diào)節(jié)方式綜合訓(xùn)練在“后坐撇腳”、“后坐挑掌”、“后坐左轉(zhuǎn)下捋”、“弓步推舉”、“虛步”等下盤步伐運(yùn)動(dòng)中的表現(xiàn)最為強(qiáng)烈,同時(shí)結(jié)合上肢“云手”、“按掌”、“落手”等上肢動(dòng)作,增強(qiáng)上下肢的運(yùn)動(dòng)協(xié)同性。

太極拳中“攬雀尾”、“玉女穿梭”等結(jié)合軀干運(yùn)動(dòng)控制,增強(qiáng)核心肌群控制[22-23]閉鏈運(yùn)動(dòng),增加關(guān)節(jié)間壓力,提高患者軀干和下肢關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)的輸入[30]。

3.4 有氧運(yùn)動(dòng) 通過(guò)對(duì)帕金森病患者合理化運(yùn)動(dòng)處方的制訂,練習(xí)者心率可達(dá)到靶心率范圍,并且持續(xù)一定時(shí)間,達(dá)到有氧運(yùn)動(dòng)的目的,有效改善心肺功能[14,16],此結(jié)果在多種慢性病的治療中也得到了同樣的效果[24-27],提高患者有氧運(yùn)動(dòng)能力,提高抗疲勞性,為提高運(yùn)動(dòng)控制奠定基礎(chǔ)[14],具體論證將在以后進(jìn)一步研究。

在本研究中,太極拳增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方式主要是增加屈髖屈膝角度,將重力作用力臂延伸,增加低位太極拳的練習(xí),促進(jìn)下肢增強(qiáng)抗重力肌群的等長(zhǎng)收縮強(qiáng)度負(fù)荷。

帕金森病患者每天都在進(jìn)行疾病的自我管理決策。太極拳練習(xí)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)藥物治療和簡(jiǎn)單步行訓(xùn)練的不足,有利于降低醫(yī)療成本,回歸社區(qū)和家庭,改善患者的生活質(zhì)量[28]。自我管理治療的方式可激發(fā)患者的主動(dòng)參與性和信心,依靠其內(nèi)在動(dòng)機(jī),減少對(duì)于醫(yī)療的依賴[23,29]。

綜上所述,太極拳的運(yùn)動(dòng)控制對(duì)帕金森病在一定程度上可以較好地控制運(yùn)動(dòng)障礙癥狀、改善平衡、防止跌倒。此次研究由于患者數(shù)量有限,研究人員限制,缺乏空白對(duì)照研究,研究周期短等,僅供廣大臨床工作者借鑒。

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Effect of Taijiquan on Motion Control for Parkinson's Disease at Early Stage

Z HU Yi,LI J ian-xing,LI N ing,et al.2nd Clinical Medical Department,Nanjing University of TCM,Nanjing 210046,J iangsu,China

ObjectiveTo compare the effects of Taijiquan and walk exercise on patients with Parkinson's disease(PD)at early stage.Methods40 PD patients were randomly divided into 2 groups according to the stochastic tables:Taijiquan group(n=20)

Taijiquan exercise,while walk group(n=20)received walk exercise.The course was 4 weeks.UPDRSⅢfrom Unified Parkinson's Disease Rating Scale(UPDRS)and Berg Balance Scale(BBS)were to assess the patients before and after treatment.ResultsThe Taijiquan group improved significantly(P＜0.01)and better than the walk group(P＜0.01)in UPDRSⅢ,effects and BBS after treatment.ConclusionTaijiquan may improve the motion control and balance function for patients with Parkinson's disease.

Taijiquan;Parkinson's disease;motion control;self-manage;chronic disease

[本文著錄格式]朱毅,李建興,李凝,等.太極拳對(duì)早期帕金森病運(yùn)動(dòng)控制的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(4):355—358.

國(guó)家體育總局健身氣功管理中心項(xiàng)目(No.QG07B006)。

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京市210046;2.南京市奧體中心,江蘇南京市 210019。作者簡(jiǎn)介:朱毅(1981-),男,江蘇南京市人,碩士,講師,主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床康復(fù)研究。通訊作者:金宏柱(1949-),男,博士生導(dǎo)師,教授,主要從事健身氣功的臨床和機(jī)理研究。

R742,G852.11

A

1006-9771(2011)04-0355-04

2010-09-06)

·臨床研究·