李少玲

（惠州市中心人民醫(yī)院 廣東惠州 516001）

病歷檔案是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等情況的系統(tǒng)記錄,是臨床醫(yī)師對診治患者疾病所獲得的信息進行分析、整理、歸納、綜合并書寫生成的檔案資料。[1]病歷檔案的質(zhì)量不僅反映了一個醫(yī)院醫(yī)療、護理的整體水平,而且也是醫(yī)院管理年活動的重要評審指標之一。為全面了解病案質(zhì)量的現(xiàn)狀,現(xiàn)對我院2009年終末歸檔的49637份住院病歷檔案進行統(tǒng)計分析,以進一步提高病歷書寫質(zhì)量,更好地為臨床診療、科研教學、醫(yī)院管理服務。

1 臨床資料

2009年我院終末歸檔病歷檔案共計49637份,對此進行逐份、全面的質(zhì)量檢查及評分。質(zhì)檢時,嚴格遵守相關(guān)技術(shù)標準,如《2008版醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》[2]、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》等。利用SPSS統(tǒng)計軟件對質(zhì)檢結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 2009年全院病歷檔案等級情況

從上表可以看出,2009年我院丙級病案數(shù)為零,乙級病案數(shù)合計248份,全院總甲級病案率為99.5%,高于三級甲等醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評審的達標要求(≥90%),且各科室甲級病案率均達標,其中兒科的甲級病案率最高,達99.97%,內(nèi)科系統(tǒng)的甲級病案率比外科高0.2個百分點。對各科室的病歷質(zhì)量進行卡方檢驗分析,表明科室間的病歷質(zhì)量差別有統(tǒng)計學意義(X2=78.359,P＜0.005)。

2.2 2009年全院住院病歷缺陷情況分科匯總情況

從上表可以看出:(1)就差錯數(shù)多少而言,全院各科差錯數(shù)合計1376項,總差錯率為2.8%,即全院病歷檔案總的合格率為97.2%。其中,兒科差錯最少,其差錯率為0.3%,外科差錯數(shù)最多,差錯率達4.2%。對各科室病歷的差錯數(shù)進行卡方檢驗,結(jié)果表明有統(tǒng)計學意義(X2=384.606,P＜0.005)。(2)就差錯構(gòu)成而言,在1376項差錯中,有909項是首頁缺陷,323項是病歷內(nèi)容出錯,兩者分別占66.1%和23.5%,可見前2項合計89.6%,所以要提高病歷檔案質(zhì)量首先得從這2項內(nèi)容入手,狠抓病歷檔案首頁和病歷的書寫。對各類差錯構(gòu)成進行卡方檢驗,表明上表所列4種差錯構(gòu)成差別有統(tǒng)計學意義,以首頁差錯為最多(X2=11.056,P＜0.005)。

總的來說,外科系統(tǒng)存在的問題比內(nèi)科系統(tǒng)要多,表明非手術(shù)科室比較重視病歷檔案書寫質(zhì)量。對存在的各種缺陷進行分析可以發(fā)現(xiàn),相當一部分問題都是來自病歷檔案首頁,而在一整份病歷中,首頁是最簡單的部分,醫(yī)務人員只要根據(jù)病人基本情況以及診療過程中的一些內(nèi)容進行如實填寫即可。

表1 2009年全院病歷檔案等級情況

表2 2009年全院住院病歷缺陷情況分科匯總

3 討論

3.1 強化病歷書寫規(guī)范化培訓

對新分配、進修、實習、輪科醫(yī)生進行崗前培訓,針對不同級別醫(yī)生進行不同內(nèi)容的培訓,嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度,分階段、分層次培訓,針對性輔導和點評病歷質(zhì)量,定期召開病歷質(zhì)控醫(yī)師、科主任會議,強化管理。

3.2 對外科系統(tǒng)應反復強調(diào)病歷書寫規(guī)范的重要性

大部分的病歷缺陷都是由于醫(yī)護人員責任心不強、工作態(tài)度不認真等可以避免的主觀因素造成的,因此,要想提高外科系統(tǒng)的病歷檔案合格率,首先必須在醫(yī)護人員自身身上下功夫,如加強批評教育等。

3.3 定期舉辦病歷檔案質(zhì)量缺陷原因分析會

進行優(yōu)秀病歷評比活動,總結(jié)經(jīng)驗教訓,實行獎懲分明的制度,促進規(guī)范書寫病歷的積極性,有效提高病歷檔案質(zhì)量。提高責任心,認真、及時、準確地書寫病歷是提高病歷檔案合格率的關(guān)鍵。

3.4 實行網(wǎng)上即時監(jiān)控,加大質(zhì)量監(jiān)控力度

目前我院各科室均已實現(xiàn)電子病歷,可以組織資深臨床專家對在院病歷進行網(wǎng)上即時監(jiān)控,并且及時反饋信息,在網(wǎng)上公布,使醫(yī)療護理行為更加規(guī)范,對及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷,提高醫(yī)療護理質(zhì)量起到重要的推動作用。

[1] 伍姍姍,楊鳳寶.抓環(huán)節(jié)和終末管理提高病案質(zhì)量[J].中國病案,2004,5(5):20.

[2] 彭兆麗,孟浦,成于珈,等.2008版醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范[M].武漢:長江出版社,2008:7.