彭碧波

2011年3月29日至4月4日，聯(lián)合國人道主義事務(wù)協(xié)調(diào)辦公室國際救援醫(yī)療工作組在哥斯達(dá)尼加首都圣何塞召開了國際救援醫(yī)療工作組年度會議，全球13位災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)專家重點對今年3月11日發(fā)生在日本東北部海域的地震海嘯救援行動進行了深入研討，筆者和來自南瑞士國際救援隊的奧尼弗·哈根醫(yī)生（Dr. Olivier Hagon）、非國際救援隊的埃弗瑞·克里姆（Dr. Efraim B. Kramer）、美國費爾法斯隊的安東尼·麥金塔爾醫(yī)生（Dr. Anthony Macintyre）均隨本國的救援隊參加了在日本的救援行動，又參加醫(yī)療工作組的年度會議。與會專家一致認(rèn)為，日本3·11地震強度大，但死亡率低，確實是現(xiàn)代災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的重要范例。此次地震海嘯重災(zāi)區(qū)，包括巖手縣、宮城縣、福島、茨城、千葉縣5個縣，災(zāi)區(qū)人口1 480萬，其中160萬人口生活的區(qū)域受到地震海嘯雙重破壞。截至4月11日15時，據(jù)日本警察廳統(tǒng)計，地震、海嘯災(zāi)難造成13 127人死亡、14 348人失蹤[1]。經(jīng)統(tǒng)計，本次地震造成的遇難人數(shù)占災(zāi)區(qū)總?cè)藬?shù)的0.2%，遠(yuǎn)小于既往大地震造成的死亡率（英國牛津大學(xué)的菲利普·英格蘭和劍橋大學(xué)的詹姆斯·杰克遜在英國《自然地學(xué)》雜志上發(fā)文，統(tǒng)計過去的120年地震，內(nèi)陸區(qū)域地震死亡率常常超過5%，甚至達(dá)到30%；但板塊交界處的地震破壞性更大，引起的死亡率更高，此次日本地震為板塊間地震。）本文結(jié)合21世紀(jì)以來國內(nèi)外災(zāi)害救援實踐，對現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)發(fā)展變化進行分析，以期進一步提升我國災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)救援能力。

一、災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)交互發(fā)展，各有側(cè)重

急診醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)相互交叉重疊，但21世紀(jì)前10年已過去，3門學(xué)科沒有此消彼長，而是各有發(fā)展，3門學(xué)科分別找到了各自研究領(lǐng)域，并相互借鑒，豐富了彼此的研究內(nèi)容。首先是急診專業(yè)被醫(yī)學(xué)界同行和專家們承認(rèn)是一門新的獨立學(xué)科。1986年《中國衛(wèi)生年鑒》（英文版）中報道，我國已有11497家縣級以上的醫(yī)院設(shè)置了配備合格醫(yī)護人員的急診科或急診室。截止目前，我國大、中城市的綜合醫(yī)院和某些?？漆t(yī)院都設(shè)立了急診科（emergency department）或急診室，并配備醫(yī)師、護士等醫(yī)務(wù)人員。急診科對常見多發(fā)急性傷病的處理，急危重癥的診治、特別是膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征、心肺腦復(fù)蘇、急性中毒的處理形成急診科學(xué)的主要內(nèi)容。急診室基本工作流程逐漸標(biāo)準(zhǔn)化：急性傷病員被送到或來到急診科，立即接受急診室醫(yī)師初步診斷和治療，多數(shù)接受治療后可以回家繼續(xù)休息和治療，少數(shù)危重病患者，經(jīng)緊急處理或手術(shù)，轉(zhuǎn)到強化監(jiān)護醫(yī)療病室（intensive care unit, ICU），或冠心病監(jiān)護室(coronary care unit, CCU)，或?qū)？撇》俊?/p>

就在急診醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的同時，“急救醫(yī)學(xué)”、“ 急救中心”等詞匯逐漸進入學(xué)者與公眾的視野，并與“急診”的概念分野。通過維基百科檢索，“急救”（first aid）即緊急救治的意思，是指當(dāng)有任何意外或急病發(fā)生時，施救者在醫(yī)護人員到達(dá)前，按醫(yī)學(xué)護理的原則，利用現(xiàn)場適用物資臨時及適當(dāng)?shù)貫閭≌哌M行的初步救援及護理，然后迅速送到醫(yī)院急診室。顯然，急診與急救內(nèi)涵不一樣：一是急救人員不一定是醫(yī)務(wù)人員，很可能是受過急救訓(xùn)練的第一目擊者（first aider）；二是急救不一定利用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，很可能是就地取材，甚至徒手施救；三是現(xiàn)場急救之后，再快速送往醫(yī)院急診室，醫(yī)療轉(zhuǎn)送的需求蘊含其中。由于急救醫(yī)學(xué)工作場所是生產(chǎn)生活的現(xiàn)場而非正規(guī)醫(yī)院的急診室，面向公眾普及急救知識，特別是現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇成為急救醫(yī)學(xué)熱衷的內(nèi)容。我國基層紅十字會主要承擔(dān)起基于社區(qū)、面向公眾的急救知識普及培訓(xùn)任務(wù)。事實上廣大公眾仍然缺乏急救能力，應(yīng)急事件后呼叫專業(yè)急救人員到達(dá)現(xiàn)場成為需求，將傷病員從現(xiàn)場急救后緊急轉(zhuǎn)送到醫(yī)院急診科的組織系統(tǒng)，就是“緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”（emergency medical service system, EMSS）。緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)一端是現(xiàn)場急救，一端是急診室搶救，轉(zhuǎn)送工具主要包括救護車、衛(wèi)生直升機、救生艇等。越來越多覆蓋我國城鄉(xiāng)的“急救120”網(wǎng)絡(luò)體系就是急救醫(yī)學(xué)發(fā)展體現(xiàn)。

災(zāi)難救援的特殊需要，應(yīng)運而生了災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)。災(zāi)難、災(zāi)害特別是巨災(zāi)產(chǎn)生傷病員多，災(zāi)區(qū)醫(yī)院受到破壞甚至摧毀，城市緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)癱瘓，常態(tài)下急診科工作流程與常態(tài)下的現(xiàn)代城市“緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”已無力應(yīng)付災(zāi)害醫(yī)療救援需要的“井噴”，因此，單純的急診醫(yī)學(xué)與急救醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)的需要，特別是災(zāi)后醫(yī)療需求的暴增現(xiàn)象。為了應(yīng)對災(zāi)害救援需要，還需要從其它學(xué)科，如工程力學(xué)、管理學(xué)、危機干預(yù)等學(xué)科汲取新的營養(yǎng)和智慧。以往的大量戰(zhàn)爭及災(zāi)害、災(zāi)難救援實踐經(jīng)驗顯示，“階梯救治，分級治療”是災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)的一個根本法則，即設(shè)置現(xiàn)場急救、緊急救治、早期治療、?？浦委?、康復(fù)治療的階梯，由低級階梯向高級階梯，從災(zāi)害的前方向后方實現(xiàn)加油站與接力賽式的方法，快速轉(zhuǎn)送傷病員，專科治療以前的階梯以快速通過為主，只要能保證傷病員在轉(zhuǎn)送途中不死亡，就應(yīng)選擇快速轉(zhuǎn)送而不是留在本級階梯做充分全面的治療。這樣，從現(xiàn)場到?？漆t(yī)院之間需要設(shè)置2級、3級、4級甚至5級轉(zhuǎn)送階梯。階梯的多少不是憑空想象，也不是依據(jù)距離、速度、時間之間關(guān)系，利用物理學(xué)公式進行客觀換算。為了爭分奪秒地拯救傷病員，自然期望提高搶救速度，但距離的遠(yuǎn)近，各個階梯醫(yī)療隊員的數(shù)量與質(zhì)量，以及交通工具數(shù)量、速度與容納能力、路況都有客觀數(shù)據(jù)，必須客觀地測算，根本不容主觀妄想。此外，災(zāi)害種類多樣，災(zāi)后傷情復(fù)雜，不同環(huán)境下的施救各異，這些都為災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)帶來了新的研究課題[2]，誕生了一批批災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)成果，進一步豐富了災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)的內(nèi)容[3]。以地震災(zāi)害為例，如果說將壓埋在人身上的石塊去除屬于工程技術(shù)，那么將壓埋人員口眼耳鼻中的泥砂去除則屬于醫(yī)學(xué)技術(shù)，兩種技術(shù)之間的界線還比較清楚，但對受傷人員進行止血、包扎、固定與搬運，則是工程力學(xué)、工程材料學(xué)與醫(yī)學(xué)解剖、病理生理學(xué)的良好結(jié)合，因此災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)已演變成一門新的邊緣科學(xué)，以急診醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、危重癥監(jiān)護學(xué)為基礎(chǔ)，融匯工程脫險技術(shù)、通訊、運輸、建筑物評估、毒危險品檢測、工程起重機械使用等技術(shù)于一體的綜合性學(xué)科，正顯示出其獨特的學(xué)科特點。

二、工程救援脫險技術(shù)大量融入災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，引起救援隊伍結(jié)構(gòu)變遷

1906年美國舊金山大地震，震后一位議員提出建立自然災(zāi)害救援隊或緊急救援隊到現(xiàn)場廢墟中去尋找和救治幸存的人，經(jīng)過多年的實踐，全球城市搜救隊組隊模式已積累了廣泛的經(jīng)驗。2002年的第57次聯(lián)合國大會一致同意由國際搜索營救咨詢團制定了《國際搜索營救行動指南（International Search and Rescue Action Guidelines），簡稱INSARAG指南》，確定將搜索、營救與醫(yī)療三項主體行動融為一體的現(xiàn)代城市搜救隊建隊模式成為國際救援隊的組隊模式，以指導(dǎo)各國救援隊標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化、國際化建設(shè)，從而提高搜救效率。目前歐、美、日等國家已建立起國家級及各地的災(zāi)害醫(yī)療救援隊伍，并形成國家災(zāi)害醫(yī)療救援體系，參加聯(lián)合國國際搜索與營救大家庭的各國救援隊已超80支。INSARAG指南可從因特網(wǎng)上免費下載，網(wǎng)址http：//ochanet.unocha.org/ p/Documents/INSARAG%20Guidelines-2010-FINAL.pdf。搜救隊的基本結(jié)構(gòu)與功能見圖1。

圖1 城市搜救隊的基本結(jié)構(gòu)與功能

INSARAG指南規(guī)定輕型搜救隊為18人，中型搜救隊為36人，重型搜救隊為72人。每支隊伍均縱向設(shè)指揮層與執(zhí)行層，其中指揮屋含有行動規(guī)劃、安全監(jiān)督、信息發(fā)布、對外協(xié)調(diào)等管理人員；在執(zhí)行層中橫向?qū)⒅黧w行動、技術(shù)支持與行動保障并列，主體行動融合搜索、營救、醫(yī)療；技術(shù)支持包含毒危險品檢測、工程結(jié)構(gòu)評估及工程起重機械使用；行動保障包括通訊、后勤（又包括運輸、食宿、衛(wèi)浴保潔、財務(wù)、營地建設(shè)等）、還有安全防衛(wèi)等內(nèi)容。其中搜索就是確定幸存的位置，主要利用犬搜索、人工搜索與器械搜索；營救就是建立到達(dá)幸存者的路徑，主要利用破拆、頂升、切割等工程技術(shù)，清除壓埋的物體，建立到達(dá)幸存者的通道；醫(yī)療就是為幸存者提供現(xiàn)場急救，包括對單個幸存者進行止血、包扎、固定與搬運，對群體傷員先進行現(xiàn)場檢傷分類，然后按優(yōu)先順序進行現(xiàn)場急救和醫(yī)療轉(zhuǎn)運。整支隊伍的主要目標(biāo)是災(zāi)害現(xiàn)場救人，搜索、營救與醫(yī)療融為一體，是隊伍的主體行動，而三項技術(shù)支持與三項行動保障都是為主體行動服務(wù)的。國內(nèi)外救援實踐反復(fù)證明，現(xiàn)代城市救援隊結(jié)構(gòu)更加貼近災(zāi)害現(xiàn)場醫(yī)療救援需要，提高了救援的效率，功能優(yōu)于單純的搜索隊、營救隊、醫(yī)療隊、轉(zhuǎn)運隊。聯(lián)合國倡議各國按INSARAG指南的要求組隊，并通過評估驗收檢查是否符合INSARAG指南要求的建隊結(jié)構(gòu)與能力用于促進各國救援隊的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。中國國際救援隊正是按照上述組織結(jié)構(gòu)要求進行組隊并進行各項職能的訓(xùn)練，2009年通過了國際重型救援隊驗收，2010年日本國際救援隊通過重型救援隊驗收，今年還有土耳其、韓國、西班牙、美國費爾法斯隊及洛杉磯救援隊等多支國際救援隊申請評估。

三、適應(yīng)災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)規(guī)律，加快我國災(zāi)害醫(yī)療救援隊伍建設(shè)

聯(lián)合國推薦的城市搜救隊的組織結(jié)構(gòu)、裝備配置、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，行動程序，正是綜合了國際上眾多救援實踐后的結(jié)晶，建隊模式為我國地方搜救隊的建設(shè)提供了樣版與示范，值得我國省、市、縣建立災(zāi)害救援隊時參考，也值得我國災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)的教育體系、執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證體系反思。大規(guī)模自然災(zāi)害，無論傷病員被壓埋在地震廢墟，還是掙扎在洪水中，或是受困于火災(zāi)中，或者阻隔于有毒化學(xué)物品的泄漏的工廠，甚至是浸染于核輻射泄露的環(huán)境[4]，如果沒有第一步搜索、第二步營救，則第三步醫(yī)療無從談起，融合搜索、營救等工程技術(shù)于醫(yī)療技術(shù)之中成為災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)的一個特點與規(guī)律。日本3·11地震、海嘯、核泄漏多樣化災(zāi)害群的救援，國家層面及地方層面，各級應(yīng)急救援反應(yīng)基本上做到了有條不紊，精準(zhǔn)高效，這些成績的得來源于日本中央政府及各都、道、府、縣多年來，將具備救災(zāi)脫險技能和現(xiàn)場醫(yī)療急救技術(shù)于一體的消防隊伍作為城市救援隊的主力進行建設(shè)。本次日本的救援實踐再次證明，從常態(tài)下城市緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為大規(guī)模自然災(zāi)害或事故災(zāi)難醫(yī)療救援，消防隊伍具備工程脫險技能，其優(yōu)越性迅速顯現(xiàn)，效率更高。此外，選用消防隊員經(jīng)過急救醫(yī)療培訓(xùn)后充當(dāng)現(xiàn)場急救人員，還可降低了人員培訓(xùn)的成本，而培訓(xùn)一名醫(yī)生的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于培訓(xùn)一名消防隊員。我國由于消防隊員不具備職業(yè)從事現(xiàn)場醫(yī)療救援的資格，針對地震、洪災(zāi)、火災(zāi)需要再派出若干支醫(yī)療隊奔赴災(zāi)區(qū)或事故現(xiàn)場，承擔(dān)現(xiàn)場急救醫(yī)療，醫(yī)療隊員與消防隊員互不認(rèn)識，現(xiàn)場臨時配合，醫(yī)療隊員依靠醫(yī)院急診室工作技術(shù)而難以勝任災(zāi)害現(xiàn)場急救，有的醫(yī)療隊伍還因不具備獨立的后勤保障，又尋找不到其它隊伍的支援和協(xié)同，這種單純的醫(yī)療隊伍很快就會陷入困境，這些后果在汶川、玉樹地震救援中再次顯露出來[5,6]，教訓(xùn)不可謂不深刻。只有適應(yīng)災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)規(guī)律，建立現(xiàn)代化的災(zāi)害醫(yī)療救援體系去應(yīng)對災(zāi)害，才能提高救援效率。培養(yǎng)和充實我國各級各類災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)技術(shù)人才，建立平戰(zhàn)結(jié)合、專兼結(jié)合、裝備精良、技術(shù)精湛、反應(yīng)迅速、保障有力，精準(zhǔn)高效的災(zāi)害救援醫(yī)療體系，才能適應(yīng)災(zāi)害醫(yī)療救援的需要。目前我國僅有兩所高校開設(shè)救援醫(yī)學(xué)系[7]，培養(yǎng)救援醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才，現(xiàn)有急救中心聘用醫(yī)護人員從事現(xiàn)場急救，結(jié)果出現(xiàn)醫(yī)護人員不安于長期從事簡單的現(xiàn)場急救，普遍出現(xiàn)人才流失[8]。而已有消防隊員在我國又無法獲得急救醫(yī)師資格，我國又沒有類似歐美國家的“醫(yī)助”（paramedics）和“急救技士”（emergency medical technicians，簡稱EMTs）資格培訓(xùn)、認(rèn)證與執(zhí)業(yè)許可，直接影響了城市醫(yī)療救援力量的生成。由此可見，融合多種救援脫險技術(shù)于現(xiàn)代急救醫(yī)療之中，建設(shè)國家層面、省、市、縣地方層的各級各類災(zāi)害醫(yī)療救援體系，還任重道遠(yuǎn)。

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