梁榮鈞 盧葉明 邵潔瑩

低鈣透析串聯(lián)血液灌流治療維持性血液透析患者腎性骨病的療效觀察

梁榮鈞 盧葉明 邵潔瑩

目的觀察低鈣透析串聯(lián)血液灌流治療維持性血液透析患者腎性骨病的療效。方法 所有患者均使用Fresenius4008S透析機(jī)，每次透析4 h，每周3次。對(duì)照組使用常規(guī)血液透析聯(lián)合活性VitD3治療，治療組在活性VitD3治療基礎(chǔ)上，使用低鈣透析串聯(lián)血液灌流治療。觀察兩組患者在治療8周后皮膚瘙庠和骨痛情況及iPTH、血鈣、血磷的變化。結(jié)果兩組患者治療前后血鈣均無明顯變化;治療組治療后血磷含量較治療前有明顯降低(P＜0.05)，治療組治療后血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)較治療前顯著性降低(P＜0.01);治療組患者經(jīng)治療后顯效患者8例，進(jìn)步10例，總有效率為90.0%，無惡化情況出現(xiàn);對(duì)照組顯效患者0例，進(jìn)步7例，出現(xiàn)4例病情惡化患者。結(jié)論低鈣透析能有效的控制患者的血鈣水平，血液灌流能明顯降低患者的血磷及iPTH含量，減輕并消除患者的癥狀，對(duì)減緩患者腎性骨病的發(fā)生和發(fā)展有積極作用。

低鈣透析;血液灌流;維持性血液透析;腎性骨病

由維持性血液透析伴發(fā)的骨代謝紊亂稱腎性骨病，又稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，是維持性血液透析重要的并發(fā)癥之一［1］，是慢性腎功能衰竭時(shí)由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，酸堿平衡紊亂等因素而引起的骨病。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上雖已廣泛的應(yīng)用磷結(jié)合劑及活性VitD3進(jìn)行治療，但并未能減輕或預(yù)防其發(fā)生。因此能否通過調(diào)整血液凈化的方式來改善腎性骨病，成為國(guó)內(nèi)外許多腎臟病學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。本文旨在觀察低鈣透析串聯(lián)血液灌流對(duì)維持性血液透析并發(fā)腎性骨病患者干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我科2008年1月至2010年12月透析一年半以上的維持性血透并發(fā)腎性骨病患者40例為研究對(duì)象，其中男21例，女19例;年齡19～70歲，平均45.7歲。導(dǎo)致腎性骨病的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病4例，多囊腎4例。所有參試者均符合腎性骨病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且簽定了知情同意書，檢查凝血功能無明顯異常，如有出血?jiǎng)t剔除。臨床主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢，骨、關(guān)節(jié)、肌肉的病變及轉(zhuǎn)移性鈣化等，化驗(yàn)見血鈣降低、血磷及甲狀旁腺激素升高。所有患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各20例，兩組性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均使用Fresenius4008S透析機(jī)，每次透析4 h，每周3次。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。對(duì)照組使用常規(guī)血液透析聯(lián)合活性VitD3治療，治療組采用鈣離子濃度為1.25 mmol/L低鈣透析液透析串聯(lián)血液灌流，同時(shí)使用VitD3治療，每周串聯(lián)治療1次，于血液透析2 h后，將HA型血液灌流器以專用連接管接于透析器后，繼續(xù)串聯(lián)治療2 h，共8次。治療前及治療8周后靜脈空腹抽血，采用酶免法檢測(cè)血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)，化學(xué)法測(cè)定血鈣(Ca2+)和血磷(P3+)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失;進(jìn)步：癥狀改善;無效：治療前后癥狀無變化;惡化：治療后癥狀加重。顯效或進(jìn)步均為有效［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平 兩組患者治療前后血鈣均無明顯變化;治療組治療后血磷含量較治療前有明顯降低，對(duì)照組血磷無明顯差異;治療組治療后iPTH較治療前顯著性降低(P＜0.01)，對(duì)照組iPTH較治療前也有降低，但無明顯差異，與治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者治療前后血清全段甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平比較

2.2 兩組治療前后療效 治療組患者經(jīng)治療后顯效患者8例，進(jìn)步10例，總有效率為90.0%，無惡化情況出現(xiàn);對(duì)照組顯效患者0例，進(jìn)步7例，出現(xiàn)4例病情惡化患者，總有效率為35.0%。治療組骨痛和皮膚瘙癢癥狀經(jīng)治療后均有所有改善，對(duì)照組在進(jìn)步患者中有所改善，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者治療前后療效

3 討論

腎性骨病主要是由于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的結(jié)果，終末期腎臟病(ERSD)患者由于飲食中攝入的增多，應(yīng)用不足或不依從于磷結(jié)合劑導(dǎo)致腸吸收磷增加和腎小管代償作用的消失，普遍存在高磷血癥，而高磷血癥刺激又促進(jìn)了甲狀旁腺素(PTH)的分泌，是引起繼發(fā)性甲旁亢的重要原因之一［4］。PTH是人體內(nèi)鈣磷代謝重要的調(diào)節(jié)激素，過高的PTH在體內(nèi)蓄積對(duì)機(jī)體形成毒性作用，由于PTH及其相關(guān)蛋白受體存在于多個(gè)組織中，人體幾乎所有器官均為 PTH作用的靶器官，所以慢性腎衰患者PTH的增高可以產(chǎn)生各個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致腎性骨病、皮膚瘙癢、異位鈣化和肌無力癥狀等一系列臨床問題［5-6］。

腎性骨病的傳統(tǒng)治療方法主要是飲食限制高磷、使用含鈣的磷結(jié)合劑和活性維生素D、血液透析濾過治療，嚴(yán)重時(shí)行甲狀旁腺次全切除及無水乙醇注射等，但療效均不是很理想［7］。目前臨床上廣泛使用含鈣的磷結(jié)合劑和活性維生素D3治療，雖然有一定的效果，但仍存在高鈣和鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是使用鈣離子含量高的透析液進(jìn)行透析，當(dāng)患者透析結(jié)束時(shí)，將獲得大量的鈣，高鈣和鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)率會(huì)進(jìn)一步加大，同時(shí)大劑量和長(zhǎng)期使用活性維生素D3和常規(guī)血液透析會(huì)導(dǎo)致高磷血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化等風(fēng)險(xiǎn)，而低鈣透析會(huì)降低上述風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩組患者均長(zhǎng)期規(guī)律透析，時(shí)間為18～50個(gè)月，且同時(shí)服用活性維生素D及磷結(jié)合劑，但仍表現(xiàn)各種不同的腎性骨病癥狀。因此，低鈣透析顯得尤為重要，低鈣透析既提高大劑量含鈣的磷結(jié)合劑的耐受性，又能控制高鈣血癥特別是透析后高鈣血癥，配合含鈣的磷結(jié)合劑可減少心肌、血管等組織的鈣化。大量研究證明，低鈣透析聯(lián)合使用活性維生素D3對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引發(fā)的腎性骨病具有明顯療效，且副作用少［8］。

血液灌流是將患者的血液引入體外并經(jīng)過血液灌流器，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法。PTH是由84個(gè)氨基酸組成的直肽鏈，相對(duì)分子量約9300，屬于中大分子毒物，常規(guī)血液透析對(duì)小分子毒素清除效果較好，而對(duì)大中分子物質(zhì)清除效果較差。本研究中使用的HA型血液灌流器采用一種新型的中性合成樹脂，組成樹脂的縱橫交錯(cuò)的微孔結(jié)構(gòu)決定其吸附能力，無數(shù)的微孔構(gòu)成巨大的體表面積，從而使其具有巨大的吸附容量，通過物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用，主要吸附血液中的中大分子物質(zhì)。通過血液灌流治療，能顯著降低患者的PTH及血磷濃度，對(duì)患者的鈣磷代謝紊亂有明顯改善作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療過程中均無明顯不適，血壓、心率正常。治療組的有效率為90.0%，對(duì)照組的有效率為35.0%，治療組的臨床有效率明顯好于對(duì)照組(P＜0.01)。治療組在低鈣透析串聯(lián)血液灌流對(duì)維持性血液透析并發(fā)腎性骨病患者治療8周后的血磷、iPTH水平明顯低于治療前(P＜0.01)。這證實(shí)低鈣透析能有效的控制患者的血鈣水平，血液灌流能明顯降低患者的血磷及iPTH含量，減輕并消除患者的癥狀，對(duì)減緩患者腎性骨病的發(fā)生和發(fā)展有積極作用，但長(zhǎng)期療效仍然有待觀察和證實(shí)。

［1］ 左川，邱紅渝，李孜，等.維持性血液透析患者炎癥、氧化應(yīng)激狀態(tài)與心血管并發(fā)癥關(guān)系.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，39(1)：119-121.

［2］ 邱維強(qiáng).腎性骨病診斷與治療研究進(jìn)展.臨床薈萃，2001，16(1)：33.

［3］ 楊繼紅，李天慧，王海濤，等.活性維生素D和低鈣透析液治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察.中國(guó)血液凈化，2006，5(5)：242-244.

［4］ 黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2008：1499-1500.

［5］ 王恒進(jìn).尿毒癥毒素的最新認(rèn)識(shí).國(guó)外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2002，22(3)：136.

［6］ 朱萍，汪關(guān)煜，俞育飛，等.尿毒癥皮膚瘙癢的臨床探討.腎臟病學(xué)與透析腎移植雜志，2001，23(6)：124.

［7］ 季大璽，謝紅浪.149例維持性血液透析患者腎性骨病的相關(guān)因素分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13(1)：31.

［8］ Mario M，Ilaria P，Giuliano B.Long-term treatment with cinacalcet and conventional therapy reduces parathyroid hyperplasia in severe secondary hyperparathyroidism.Nephrol Dial Transplant，2009，4：982-989.

The curative effect observation of the blood dialysis sufferer the kidney bone disease for establishing blood to infuse to flow to cure maintenance

LIANG Rong-jun，LU Ye-ming，SHAO Jie-ying.Department of Nephrology Guangdong Maoming City People’s Hospital，Maoming 525000，China

ObjectiveObserve low calcium dialysis the curative effect of the blood dialysis sufferer the kidney bone disease for establishing blood to infuse to flow to cure maintenance.MethodsAll sufferers all use Fresenius4008 S dialysis machine，each time dialysis 4 hours，weekly 3 times.The matched control uses normal regulations blood dialysis to unite live vitD 3 treatments，The treatment set is in the live vitD 3 cure foundation up，use low calcium dialysis establish blood to infuse to flow a treatment.Observe two sets of sufferers at cure after 8 weeks skin Sao Xiang and bone pain the circumstance and iPTH，blood calcium and blood Be phosphoric to change.ResultsTwo sets of sufferers cure front and back blood calcium to all have no obvious variety;The treatment set cures blood Lin behind to compare with treatment，content eobviously lower(P ＜0.05)，the iPTH more shows Zhao to lower before curing after the treatment set treatment;(P＜0.01)The treatment set sufferer after treatment shows effect sufferer’s 8 and progress 10，always efficient appear for 90.0%，having no worsen circumstance;The matched control shows effect sufferer’s 0 and progress 7，appear 4 conditions to worsen a sufferer.ConclusionThe low calcium dialysis ability is effective of the control sufferer’s blood calcium level，the blood infuses to flow the blood Lin and iPTH content that can obviously lower a sufferer and eases and get rid of the sufferer’s symptom，have positive effect towards decelerating a sufferer kidney bone getting sick of occurrence and development.

The low calcium is dialysis;The blood infuses to flow;Maintain sex blood dialysis;The kidney bone disease

525000 廣東省茂名市人民醫(yī)院腎內(nèi)科