陳衛(wèi)東 薛洪斌

咪達(dá)唑侖在硬膜外麻醉中的應(yīng)用

陳衛(wèi)東 薛洪斌

目的探討硬膜外麻醉中輔助使用咪達(dá)唑侖的麻醉效果，并與度冷丁加異丙嗪輔助麻醉進(jìn)行比較。方法將200例ASAI-II級、適合硬膜外麻醉的擇期手術(shù)患者隨機(jī)平均分為實驗組和對照組，輔助麻醉時實驗組靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，對照組靜滴度冷丁1 mg/kg加異丙嗪0.5μg/kg，觀察紀(jì)錄麻醉前、麻醉后循環(huán)、呼吸情況，術(shù)中不同時間點對兩組行OAA/S評分，術(shù)后行術(shù)中遺忘作用評估，并就以上指標(biāo)行組內(nèi)、組間比較。結(jié)果術(shù)后不同時間點OAA/S評分兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組低于對照組;實驗組、對照組MAP、HR、SPO2組內(nèi)麻醉前后對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，麻醉后較麻醉前低，前后差值組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，實驗組小于對照組。術(shù)中遺忘作用組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，實驗組優(yōu)于對照組。結(jié)論硬膜外麻醉中輔助使用咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘效果滿意，呼吸、循環(huán)抑制較輕，效果優(yōu)于傳統(tǒng)度冷丁加異丙嗪組合。

硬膜外麻醉;咪達(dá)唑侖;鎮(zhèn)靜;遺忘

近年來，隨著新醫(yī)學(xué)模式的推廣和麻醉技術(shù)進(jìn)步，單純硬膜外麻醉因為鎮(zhèn)靜、催眠作用差，不良反應(yīng)多而逐漸被棄用，臨床上趨向于增加麻醉輔助用藥以改善患者不良反應(yīng)，且越來越重視減輕患者手術(shù)后的精神創(chuàng)傷。傳統(tǒng)的麻醉輔助用藥度冷丁加異丙嗪(或氟哌利多)有較大的循環(huán)、呼吸抑制，且遺忘作用小。新一代鎮(zhèn)靜催眠藥咪達(dá)唑侖有可能改善鎮(zhèn)靜效果和減少上述情況，因此，本試驗對咪達(dá)唑侖在硬膜外麻醉中的各項作用進(jìn)行了臨床觀察，以圖指導(dǎo)進(jìn)一步臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAI～I(xiàn)I級擇期適合硬膜外麻醉手術(shù)患者200例，所有患者無循環(huán)、呼吸功能異常，隨機(jī)平均分為實驗組和對照組。上腹部手術(shù)包括:胃、膽囊等。中下腹部手術(shù)包括:腎、膀胱、子宮、卵巢、小腸、結(jié)腸等，尚有下肢手術(shù)。阻滯平面:上腹部手術(shù)控制在T4-12，中下腹部手術(shù)和下肢手術(shù)控制在T6以下。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)、病種、病情上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前兩組患者均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后開放靜脈。上腹部手術(shù)硬膜外穿刺點選擇T8-9，中下腹部手術(shù)選擇T11-12，其余選擇L2-4。穿刺成功后，兩組均注入1.5%氯普魯卡因試驗量5 ml，5～6 min后無腰麻現(xiàn)象，繼續(xù)注入3%氯普魯卡因10～15 ml，每間隔40～50 min追加3%氯普魯卡因5 ml。于麻醉平面穩(wěn)定后，實驗組患者靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，對照組靜滴度冷丁1 mg/kg加異丙嗪0.5μg/kg，術(shù)中予常規(guī)吸氧。

1.3 觀察及監(jiān)測 麻醉前、術(shù)中連續(xù)監(jiān)測BP、HR、SpO2，手術(shù)開始后每隔15 min行警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S評分)，直至1h。OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)，1分為僅對傷害性刺激有反應(yīng);2分為對抬頭和搖頭有反應(yīng);3分為對反復(fù)大聲呼喊名字能應(yīng)答;4分為對正常呼名應(yīng)答遲鈍;5分為對正常呼喊正常應(yīng)答。術(shù)后評價遺忘作用通過:(1)醫(yī)務(wù)人員談話;(2)器械聲響;(3)內(nèi)臟牽引;(4)手術(shù)主要操作過程。I級為能自行正確回憶，II級經(jīng)提示部分回憶，III級為經(jīng)提示也不能回憶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。設(shè)定α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后不同時間點OAA/S評分比較給藥后不同時間點，實驗組與對照組OAA/S評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，實驗組評分低于對照組。見表1。

表1 兩組患者麻醉后不同時間點OAA/S評分比較

2.2 兩組患者麻醉前后生命體征比較 實驗組和對照組麻醉前后MAP、SPO2、HR，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉后較麻醉前降低，前后差值組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，實驗組小于對照組，實驗組血流動力學(xué)指標(biāo)下降幅度較對照組小，血流動力學(xué)較穩(wěn)定。見表2。

表2 兩組患者麻醉前后循環(huán)、呼吸功能比較

2.3 兩組患者術(shù)后順行性遺忘情況比較遺忘作用實驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，實驗組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后遺忘情況比較(例)

3 討論

硬膜外麻醉適用于各種腹部、腰部、下肢手術(shù)。單純硬膜外麻醉時患者神志清醒，很多患者，特別是女性患者，精神容易緊張。植物神經(jīng)極度興奮，功能容易失調(diào)，迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)，容易引起心率、血壓等血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸功能紊亂，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，腹腔手術(shù)牽拉容易激發(fā)副交感神經(jīng)反射亢進(jìn)，導(dǎo)致患者心率、血壓下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟驟停［1］;清醒狀態(tài)下，術(shù)中患者可聽到器械操作的聲響，醫(yī)務(wù)人員的交談。再加上患者緊張心理以及陌生手術(shù)環(huán)境的影響，患者受到一定程度的精神創(chuàng)傷，而且長時間被動手術(shù)體位也會給患者帶來不適［2］。為減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，臨床上輔助麻醉鎮(zhèn)靜催眠藥，使反射活動輕抑制，患者鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘，以達(dá)到緩解、消除不良反應(yīng)的目的。理想的麻醉輔助用藥應(yīng)能很好的防治以上不良反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘效果，且不對循環(huán)呼吸功能造成大的影響［3］。傳統(tǒng)的麻醉輔助用藥為度冷丁和異丙嗪(或氟哌利多)，可以一定程度上緩解患者緊張情緒，但容易造成呼吸、循環(huán)重度抑制，且要較難達(dá)到術(shù)后遺忘效果。咪達(dá)唑侖具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，有進(jìn)一步改善患者上述不良反應(yīng)的可能，本實驗基于咪達(dá)唑侖的藥理進(jìn)行其鎮(zhèn)靜、遺忘作用以及對循環(huán)、呼吸的影響研究。

咪達(dá)唑侖是新一代強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)靜催眠藥，為苯二氮卓類藥物，靜脈注射后對組織和靜脈無刺激，其通過抑制 γ-氨基丁酸(GABA)調(diào)節(jié)蛋白，增強(qiáng)GABA作用達(dá)到抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、肌松、順行性遺忘等作用，依其劑量不同可產(chǎn)生抗焦慮乃至至意識消失的效應(yīng)。該藥起效較迅速，半衰期短，藥效平穩(wěn)，可控性強(qiáng)，故有廣泛療效［4］。本實驗中，實驗組警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S評分)在麻醉后不同時間點均較對照組低，且絕大部分患者均≤2分，提示咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，有利于穩(wěn)定患者植物神經(jīng)功能，防止其不良反應(yīng)。同時，實驗組循環(huán)、呼吸指標(biāo)麻醉前后下降幅度較小，以上功能抑制均較對照組為輕，咪達(dá)唑侖顯示出在循環(huán)、呼吸功能維護(hù)上的優(yōu)勢。另外，實驗組術(shù)后遺忘作用大于對照組，I級遺忘作用率達(dá)到70%，對患者心理健康的保護(hù)與恢復(fù)有積極作用。故在硬膜外麻醉中，在前述指標(biāo)中，咪達(dá)唑侖顯示出比傳統(tǒng)度冷丁加異丙嗪(或氟哌利多)更大的優(yōu)越性，能更好符合硬膜外麻醉的更高要求，有望使手術(shù)過程更舒適，患者過渡、恢復(fù)更平穩(wěn)。

總之，咪達(dá)唑侖在硬膜外麻醉中作為輔助用藥有較好的鎮(zhèn)靜、催眠和順行性遺忘作用，且循環(huán)、呼吸抑制較小，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和麻醉技術(shù)發(fā)展的需要，有臨床推廣價值。

［1］吳肇漢，吳在德，鄭樹，等.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008，1.

［2］孫增勤，王瑞華，尹曉輝，等.實用麻醉手冊.人民軍醫(yī)出版社，2009，1.

［3］宿佩琳.硬膜外麻醉復(fù)合咪達(dá)唑侖對術(shù)中病人的遺忘作用.甘肅醫(yī)藥，2008，27(1):31-32.

［4］凌云志，梁啟勝，李曉紅，等.靶控輸注咪達(dá)唑侖對硬膜外麻醉寒戰(zhàn)的影響.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，35(8):776-777.

450000 鄭州市第二人民醫(yī)院麻醉科