顧 浩

（寧波市第二醫(yī)院放射科，浙江 寧波 315010）

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）是一種少見的胰腺囊性腫瘤，MSCT和MRI均可用于其診斷，本研究對(duì)這兩種檢查技術(shù)進(jìn)行比較，分析其優(yōu)劣。

1 材料和方法

2005年8月～2010年1月間收集本院經(jīng)病理證實(shí)并在術(shù)前進(jìn)行過(guò)MSCT和MRI檢查的12例患者的臨床和影像學(xué)資料。男10例，女2例。年齡39～78歲，平均56歲。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)上腹痛、乏力、納差、消瘦，6例合并Ⅱ型糖尿病。

MSCT掃描采用Siemens 16排螺旋CT機(jī)，空腹，掃描前口服500ml水充盈胃腸道，掃描范圍從肝臟上緣2cm至胰腺鉤突下緣2cm，掃描條件：120kV，150mAs，橫斷面常規(guī)重建平掃層厚5mm，螺距1，增強(qiáng)后行雙期掃描，使用非離子型對(duì)比劑碘海醇，通過(guò)高壓注射器由肘靜脈注入，速度為2.5～3.0ml/s。雙期增強(qiáng)掃描的延遲時(shí)間分別為26～30s（動(dòng)脈期）和70～80s（實(shí)質(zhì)期）。后處理方法沿胰管走行方向采用薄層MIP或曲面重建（CPR）。

MRI機(jī)型為Siemens Harmony 1.0T超導(dǎo)型掃描儀，增強(qiáng)前 全 部 病 例 行 T1WI：flash 2D，TR/TE 160/4；T2WI：HASTE TR/TE 1000/90，加脂肪飽和技術(shù)。行橫軸、冠狀、矢狀位掃描；并均行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，手推靜脈注藥后立即掃描。對(duì)比劑采用國(guó)產(chǎn)磁顯葡胺（Gd-DTPA），劑量0.1mmol/kg。體部包裹線圈，層厚3～6mm，間隔0.6～0.8mm，F(xiàn)OV 330～360mm。MRCP行2D單幅厚層掃描和3D薄層掃描，后處理采用MIP重建。

CT和MRI征象以兩名副主任醫(yī)師取得一致意見為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

MSCT和MRI均可顯示主胰管和囊性病灶。主胰管寬徑為3～7mm。囊性灶的大小為5～25mm。4例囊性灶位于胰頭，5例位于胰體尾部，3例位于胰尾。2例胰頭部IPMN伴膽管擴(kuò)張（圖1）。囊性病灶與主胰管的交通在 MSCT、MRI和MRCP 分別顯示 10（83.3%）、10（83.3%）和 11（91.7%）例（圖2）。壁結(jié)節(jié)在 CT和MRI上分別顯示 5（41.7%）例和 4（33.3%）例。壁結(jié)節(jié)大小為3～7mm（圖3）。囊灶內(nèi)分隔在CT和MRI上分別為9（75.0%）例和7（58.3%）例。增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)和分隔CT強(qiáng)化值為20～38HU。

圖1 CT曲面重建（圖1a）、MRI T1加權(quán)像（圖1b）和MRCP（圖1c）均顯示胰頭部胰管呈多發(fā)囊狀擴(kuò)張，伴膽總管擴(kuò)張。圖2 CT曲面重建（圖2a）和MRCP（圖2b）均顯示胰尾部與主胰管相通的多房囊性病灶。圖3 CT橫斷面（圖3a）、多平面重建（圖3b）、MR抑脂T2加權(quán)像（圖3c）均顯示胰體尾部多房囊性病灶并多發(fā)壁結(jié)節(jié)，該例術(shù)后證實(shí)為惡性。Figure 1.Curve planar reconstruction of CT(Figure 1a),MRI T1-weighted image(Figure 1b)and MRCP(Figure 1c)showed multiple cystic dilatation of pancreatic duct in pancreatic head associated with dilatation of common bile duct.Figure 2.Curve planar reconstruction of CT(Figure 2a)and MRCP(Figure 2b)showed a communication duct between the multi-cystic lesion and the main pancreatic duct.Figure3.Malignant IPMN.CT cross section(Figure 3a),multi-planar reconstruction(Figure 3b),MR T2-weighted image with fat suppression(Figure 3c)showed multi-cystic lesion in pancreatic body and tail with multiple mural nodules.The case was confirmed to be malignant by pathology.

術(shù)后病理示良性即胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤10例，惡性即胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺癌2例。2例惡性者均位于胰體尾部，可見多發(fā)壁結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小約6～20mm，周圍胰腺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)低密度，其強(qiáng)化程度明顯低于正常胰腺組織。

3 討論

IPMN多見于老年男性，該瘤的病理及影像學(xué)特點(diǎn)為：①胰管導(dǎo)管上皮乳頭狀增生及大量稠厚黏液的產(chǎn)生，使主胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張，或使胰管分支囊性擴(kuò)張，依發(fā)病部位分為主胰管型、側(cè)支胰管型及混合型，在CT和MRI上可見與胰管相通的囊性病灶；②Vater壺腹腫大，開口擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)的黏液溢出，在CT和MRI上可見十二指腸乳頭突出；③腫瘤主要在胰腺導(dǎo)管內(nèi)播散，MSCT和MRI可見多發(fā)病灶、壁結(jié)節(jié)或腫塊等；④生物學(xué)行為低度惡性，生長(zhǎng)緩慢，侵襲性低，MSCT和MRI隨訪變化慢，手術(shù)切除率高，預(yù)后良好[1]。

ERCP是診斷IPMN的可靠手段，它可發(fā)現(xiàn)膨大的Vater壺腹、乳突部流出的黏液以及與擴(kuò)張胰管交通的囊腔。MSCT和MRI均可顯示擴(kuò)張的胰管、囊性病灶以及兩者之間的交通，在診斷上可以替代ERCP，以避免它的侵襲性和其帶來(lái)的并發(fā)癥[1]。Fukukura等[2]認(rèn)為MRI更有利于觀察十二指腸乳頭和囊性灶與胰管的交通情況，略優(yōu)于MSCT。Sahani等[3]認(rèn)為利用CT根據(jù)胰管走行采用薄層MIP或CPR有利于顯示病灶與胰管的關(guān)系，可獲得與MRCP相仿的效果。Waters等[4]認(rèn)為MRCP在顯示囊灶與胰管交通方面，尤其是側(cè)支胰管型病例，明顯優(yōu)于CT。根據(jù)本組病例，作者認(rèn)為MSCT在顯示壁結(jié)節(jié)和囊灶內(nèi)分隔方面略優(yōu)于MRI，原因?yàn)镃T的圖像分辨率高于MRI；而MRI，尤其是MRCP在顯示囊灶與胰管交通方面優(yōu)于MSCT，這與MRI的組織分辨率高于CT有關(guān)，CT雖可見許多囊灶與胰管相鄰，但是否相通仍難以得出一致的結(jié)論。

MSCT和MRI均可提供關(guān)于IPMN良惡性的信息，在鑒別IPMN良惡性方面起重要作用。Ogawa等[5]將主胰管（MPD）的最大內(nèi)徑、MPD內(nèi)或囊性病變內(nèi)最大壁結(jié)節(jié)的大?。ㄗ畲筝S長(zhǎng)度）、周圍胰腺實(shí)質(zhì)的異常密度減低區(qū)、病灶內(nèi)鈣化、MPD腫物進(jìn)入Vater壺腹以及膽管擴(kuò)張等指征作為判斷IPMN良惡性的依據(jù)。MPD內(nèi)徑≥6mm，壁結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸≥3mm，異常密度減低區(qū)，三者中任一者都可作為惡性腫瘤的指征；MPD內(nèi)壁結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸≥6.3mm和異常密度減低區(qū)，兩者中任一個(gè)都可作為胰腺實(shí)質(zhì)受侵的指征。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷惡性IPMN的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為83%、81%、82%；診斷IPMN侵犯胰腺實(shí)質(zhì)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90%、88%、89%。范飛等[6]認(rèn)為腫瘤囊性病灶直徑若大于30mm，則惡性可能性大，反之則良性可能性大。惡性者主胰管的平均直徑明顯大于良性者。因本組患者惡性病例較少，難以比較良惡性的區(qū)別，但2個(gè)惡性病例均可見多發(fā)壁結(jié)節(jié)、且最大徑大于3mm，并可見周圍胰腺實(shí)質(zhì)密度減低區(qū)，與Ogawa的研究結(jié)果一致。

IPMN的鑒別診斷包括假囊腫、漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤、囊腺癌、胰腺癌囊變、實(shí)性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、囊性畸胎瘤、囊性轉(zhuǎn)移瘤等。①假囊腫多發(fā)生于急性胰腺炎后，位于胰周，囊腫不與胰管相通。②漿液性囊腺瘤是常見的胰腺囊性腫瘤，病理上分為微囊型漿液性囊腺瘤和大囊型漿液性囊腺瘤。微囊型囊腺瘤好發(fā)于60歲以上的女性，多為良性，由多發(fā)直徑約0.2～2.0cm的小囊構(gòu)成，呈蜂窩狀，邊緣清楚，部分腫瘤中心可見星芒狀纖維瘢痕伴鈣化。大囊型漿液性囊腺瘤為單房或少房性腫塊，前者多位于胰頭部，表現(xiàn)為分葉狀、壁菲薄。③黏液性囊性腫瘤是胰腺最常見的囊性腫瘤，分為黏液性囊腺瘤、交界性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。多見于中老年女性，大部分位于胰腺體尾部。一般腫瘤較大，圓形或卵圓形，單房或多房，內(nèi)見多少不一分隔及壁結(jié)節(jié)，囊壁可有鈣化。④實(shí)性假乳頭狀瘤主要發(fā)生于少女及年輕婦女，多為囊實(shí)相間的病灶。⑤胰腺癌壞死囊變，壞死囊變區(qū)位于病灶中央，囊變區(qū)密度不均，增強(qiáng)掃描不規(guī)則強(qiáng)化和邊緣強(qiáng)化為主。病灶周圍侵襲，淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移灶等[1-6]。

總之，MSCT和MRI都能提供IPMN的診斷信息，兩者都可作為有效的診斷技術(shù)。

[1]唐平，肖立，王巍，等.胰腺囊性腫瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)與病理對(duì)照[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（9）：638－641.

[2]Fukukura Y,Fujiyoshi F,Hamada H,et al.Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas.Comparison of helical CT and MR imaging[J].Acta Radiol,2003,44(5):464-471.

[3]Sahani DV,Kadavigere R,Blake M,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of pancreas:multi－detector row CT with 2D curved reformation－correlation with MRCP[J].Radiology,2006,238(2):560－569.

[4]Waters JA,Schmidt CM,Pinchot JW,et al.CTvs MRCP:optimal classification of IPMN type and extent[J].J Gastrointest Surg,2008,12(1):101-109.

[5]Ogawa H,Itoh S,Ikeda M,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas:assessment of the likelihood of invasiveness with multisection CT[J].Radiology,2008,248(3):876－886.

[6]范飛，胡先貴，張怡杰，等.良惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床及影像特征[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（2）：193－196.