王春雷 萬延俊 李家鋒 徐海燕 王勇 張紅闖

牙槽嵴裂植骨同期髂嵴軟骨移植修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形

王春雷 萬延俊 李家鋒 徐海燕 王勇 張紅闖

目的研究牙槽嵴裂植骨手術(shù)同時(shí)，利用自體髂嵴軟骨修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的矯治方法。方法11～14歲的單側(cè)完全性唇裂伴牙槽嵴裂患者，髂骨松質(zhì)行牙槽嵴裂處植骨，并將髂嵴軟骨移植于鼻背和鼻小柱處，修復(fù)唇裂術(shù)后鼻畸形。結(jié)果32例患者均Ⅰ期痊愈，患側(cè)口鼻瘺、牙槽嵴裂、鼻翼基部凹陷、鼻小柱偏斜、鼻尖低平等畸形等均得到良好的矯正。結(jié)論自體髂嵴軟骨移植修復(fù)對(duì)鼻翼塌陷有良好的支持作用，可以與牙槽嵴裂手術(shù)同期施行，可有效矯正唇裂術(shù)后鼻畸形。

鼻畸形唇裂髂嵴軟骨

單側(cè)完全性唇裂患兒，因患側(cè)鼻底缺乏骨組織支持而繼發(fā)鼻翼畸形，是較常見的頜面部畸形，修復(fù)困難[1－2]，這類患者常伴牙槽嵴裂。我科自2007年以來，對(duì)32例單側(cè)完全性唇裂伴牙槽嵴裂患者，在牙槽嵴裂手術(shù)同期行髂嵴軟骨移植，鼻畸形修復(fù)效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

單側(cè)完全性唇裂術(shù)后鼻畸形患者32例，11～14歲（平均年齡12.3歲）。其中男18例，女14例，均已行唇裂修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組行牙槽嵴裂切口和鼻部切口，做好植骨床預(yù)備；另一組取髂骨松質(zhì)、髂嵴軟骨并制備、修整。完成修復(fù)前準(zhǔn)備后，隨即進(jìn)行牙槽嵴裂植骨，封閉口內(nèi)切口后，行鼻畸形整復(fù)手術(shù)。

1.2.1 切取和制備植骨材料

在髂前上嵴上方約2 cm處沿皮紋方向做跨越髂嵴的斜行切口，長約5 cm，顯露髂嵴，分離少許肌肉后，暴露創(chuàng)野，即可見髂嵴軟骨。制取“L”形軟骨，長臂約4～5 cm，短臂約2 cm，厚約4～5 mm，轉(zhuǎn)角處形態(tài)較圓鈍，并挖取足量的松質(zhì)骨，制備成1 mm3的小塊，以備牙槽嵴裂植骨用。

1.2.2 牙槽嵴裂植骨

常規(guī)裂隙緣切口，充分顯露植骨床，封閉口鼻瘺孔，分離患側(cè)鼻翼基底部，充分顯露低陷的犁狀孔外緣及鼻部深面?zhèn)葏^(qū)，將制備好的均勻骨松質(zhì)小塊，緊密填充牙槽裂隙間備好的植骨床、犁狀孔外緣及鼻側(cè)區(qū)，使牙槽突高度、厚度、鼻基底及鼻側(cè)區(qū)高度恢復(fù)，嚴(yán)密縫合。

1.2.3 鼻畸形的修整

在兩側(cè)鼻前庭近鼻腔側(cè)內(nèi)緣并橫過鼻小柱基部作蝶形切口，注意皮瓣血供，盡可能將蒂部放寬，解剖兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，分離患側(cè)大翼軟骨及其外側(cè)腳與皮膚的聯(lián)系，在兩側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間向下分離至前鼻棘，并將皮瓣向上翻起，去除鼻翼軟骨之間的多余結(jié)締組織，注意勿太多，以免影響鼻尖形態(tài)。沿鼻背軟骨向上分離，達(dá)鼻骨表面，形成植骨床。測量鼻背至鼻尖的距離，以及期望達(dá)到的鼻小柱的長度，修整制取的髂嵴軟骨。植入后，形成鼻小柱基礎(chǔ)支架，將雙側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳向上提升，可吸收線懸吊、縫合固定于軟骨支架上，必要時(shí)內(nèi)側(cè)腳超出軟骨支架的部分再相互縫合、懸吊以增加其垂直高度，最后縫合皮膚切口，鼻小柱皮瓣必要時(shí)可行V-Y成形以獲得延長。

2 結(jié)果

本組32例患者牙槽嵴裂及鼻部創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，無感染、植入骨塊排出等并發(fā)癥出現(xiàn)。兩側(cè)鼻翼高度基部一致，弧度大致對(duì)稱，鼻下部端正挺拔，鼻尖形態(tài)良好，鼻小柱偏斜得到有效矯治。術(shù)后隨訪時(shí)間最長48個(gè)月，鼻小柱和鼻翼基部的高度無明顯變化，外部形態(tài)滿意。

3 討論

唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形直接影響患者顏面部的美觀，造成患者心理障礙。唇裂的序列治療是一個(gè)漫長過程，對(duì)患者家庭的精力和經(jīng)濟(jì)都是巨大的負(fù)擔(dān)，患者自身還要經(jīng)受多次手術(shù)的痛苦。單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的主要原因是鼻軟骨移位，肌動(dòng)力失衡及上頜骨發(fā)育不足，并且?guī)缀跛胁±嬖诒遣寇浌前l(fā)育不足，所以單純軟骨復(fù)位難以獲得滿意效果。傳統(tǒng)術(shù)式僅采用健側(cè)大翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳支持患側(cè)，一次手術(shù)無法充分恢復(fù)鼻部下1/3的高度和形態(tài)。

唇裂整復(fù)術(shù)后鼻翼畸形的整復(fù)常采用耳甲軟骨移植、肋軟骨移植[3-4]、鼻中隔軟骨移植[5]及生物材料等，以改善患側(cè)鼻翼形態(tài)，恢復(fù)雙側(cè)鼻翼的對(duì)稱性。軟骨移植后成活率高、吸收少，且長期保持穩(wěn)定，易于雕刻成形，仍是目前常用的填充、塑形材料[6]。

牙槽嵴裂手術(shù)植骨年齡為9～11歲[6]，供骨來源常選擇髂嵴部位，此時(shí)患者尚處于生長發(fā)育的高峰期，髂嵴表面有較厚的髂嵴軟骨覆蓋，在植骨的同期行髂嵴軟骨移植修復(fù)鼻畸形，無需開辟新的手術(shù)區(qū)域，減少了出血、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷，并且減少了手術(shù)次數(shù)，節(jié)約了患者的經(jīng)費(fèi)，為大多數(shù)患者所接受。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面，我們認(rèn)為11～14歲是較合適的。成年后整復(fù)鼻畸形，會(huì)造成更為嚴(yán)重的鼻背及鼻中隔軟骨偏位，鼻端、鼻小柱偏離中線，給患者帶來長期的心理障礙，甚至導(dǎo)致人格障礙[7]，并且生長發(fā)育高峰期已過，取軟骨量得不到保證，不得不開辟第二取骨術(shù)區(qū)或選用人工生物材料。如果年齡過小，則可能解剖結(jié)構(gòu)不清，組織量不足，手術(shù)過程中相對(duì)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致影響鼻唇部發(fā)育，遠(yuǎn)期甚至?xí)纱顺霈F(xiàn)新的畸形[8]。

由于患側(cè)上頜骨常有后退牽拉，鼻下部結(jié)構(gòu)低平，鼻尖低下偏斜，鼻小柱偏斜短小，不僅患側(cè)的鼻翼軟骨處在低平的位置，而且健側(cè)也如此，并且兩側(cè)軟骨均薄弱變形。我們?cè)诨颊咝g(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行三維CT成像，確定術(shù)后牙槽嵴突高度和厚度的恢復(fù)情況，骨移植區(qū)尖牙的萌出情況及鄰牙牙周的支持情況，并立體測量牙槽嵴裂隙缺損的范圍，預(yù)測所需軟骨及松質(zhì)骨骨量。

根據(jù)臨床觀察，鼻畸形的整復(fù)結(jié)果滿意，但部分患者患側(cè)鼻孔的形狀呈橫橢圓形，與健側(cè)的斜橢圓形不對(duì)稱，考慮可能為外下方移位的鼻翼軟骨外側(cè)腳基部向內(nèi)上方復(fù)位不夠充分，可能此部分的矯正需要矯枉過正，給生長發(fā)育預(yù)留出部分空間，遠(yuǎn)期效果或許會(huì)更好。

[1]Sommerlad BC.A technique for cleft palate repair[J].Peconstr Surg,2003,112(6):1542-1548.

[2]石冰,徐慧芬,魏世成,等.單側(cè)唇裂鼻畸形的初期和二期整復(fù)[J].口腔頜面外科雜志,1995,5(4):192-195.

[3]朱光輝,濮禮臣,金惠玲,等.耳甲軟骨游離移植的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2002,11(2):154-155.

[4]Randall P.History of cleft lip nasal repair[J].Cleft Palate Craniofac J,1992,29(6):527-530.

[5]韓妲麗,梁立民,劉春明,等.牙槽裂植骨同期鼻中隔骨支架植入鼻整形術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2004,10(1):7-9

[6]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M],5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004, 417.

[7]Tardy ME.Rhinoplasty[M].New York:WB Saunders Company, 1997,501-523.

[8]Bardach J,Morris H,Olin W,et al.Late results of mullidisciplinary management of unilateral cleftlip and palate[J].Ann Plast Surg, 1984,12(3):235-243.

Autologous Iliac Cartilage Graft for Repairing Nasal Deformities of Unilateral Cleft Lip

WANG Chunlei1,WAN Yanjun2,LI Jiafeng2,XU Haiyan2,WANG Yong1,ZHANG Hongchuang2.1 Department of Stomatology,Xinyi Second People′s Hospital,Xinyi 221400,China;2 Department of Stomatology,Xuzhou First People′s Hospital,Xuzhou 221002,China. Corresponding author:ZHANG Hongchuang(E-mail:zhanghongchuang@yahoo.com.cn).

ObjectiveTo explore the effects of the correction autologous iliac cartilage graft for repairing nasal deformities of unilateral cleft lip with alveolar cleft surgery simultaneously.MethodsThirty two patients with unilateral cleft lip,aged 11-14 years,were treated.Autologous iliac cartilage was grafted into the nasal dorsum and columella to correct nasal deformity while iliac cancellous bone was grafted into the alveolar ridge to correct the alveolar cleft.ResultsAll the 32 patients healed by first intention.Muzzle fistula,alveolar cleft,ipsilateral alar base depression,concave columella skew and nasal tip deformity were all well corrected.ConclusionAutologous iliac graft can correct cleft lip nasal deformity effectively at the same period with Alveolar cleft surgery.

Nasal deformity;Cleft lip;Iliac crest cartilage

R687.3+4

A

1673－0364（2011）02－0107－02

2011年1月6日；

2011年1月24日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.02.012

221400江蘇省新沂市新沂示第二人民醫(yī)院口腔科（王春雷，王勇）；221002江蘇省徐州市徐州市第一人民醫(yī)院口腔科（萬延俊，李家鋒，徐海燕，張紅闖）。

張紅闖（E-mail：zhanghongchuang@yahoo.com.cn）。