劉勇 齊麟 徐長貴 關(guān)大鵬

嬰幼兒手外科手術(shù)的麻醉處理

劉勇 齊麟 徐長貴 關(guān)大鵬

目的觀察氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下施行腋路臂叢麻醉在嬰幼兒手外科手術(shù)中的臨床效果。方法選擇嬰幼兒手外科手術(shù)30例，入手術(shù)室后均肌注氯胺酮4～6 mg/Kg，待患兒入睡后行腋路臂叢麻醉，局麻藥羅哌卡因濃度為0.15%，用量為1.5～2 mg/Kg，注藥容量為0.8 mL/Kg。觀察并記錄術(shù)中麻醉效果及RR、HR、SpO2等的變化。結(jié)果全組患兒中，臂叢麻醉效果優(yōu)25例，良3例，優(yōu)良率達(dá)93.3%（其中有3例因上臂應(yīng)用止血帶，在手術(shù)開始2 h后出現(xiàn)肢動反應(yīng)，后給予靜注氯胺酮1～4次，順利完成手術(shù)）；差為2例（手術(shù)開始即需靜注氯胺酮，靜脈追加氯胺酮2～5次完成手術(shù)）。所有患兒術(shù)后恢復(fù)情況良好，均無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下施行腋路臂叢麻醉用于嬰幼兒手外科手術(shù)，麻醉效果滿意、操作方便、安全實用。

臂叢腋路法氯胺酮羅哌卡因

2009年以來，我院對30例嬰幼兒手外科手術(shù)采用在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下施行腋路臂叢麻醉，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇30例手外科手術(shù)患兒，男18例，女12例，年齡1～3周歲，體質(zhì)量8～16 Kg，手術(shù)時間0.5～4 h。其中，清創(chuàng)縫合6例，骨折內(nèi)固定5例，肌腱、血管、神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)10例，多指切除術(shù)4例，斷指再植術(shù)2例，指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣手術(shù)3例。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/Kg，入手術(shù)室后氯胺酮4～6 mg/Kg肌肉注射，待患兒入睡后建立靜脈通路?；純喝∑脚P位，患肢上抬外旋90°，前臂屈曲，于腋窩頂部腋動脈搏動最明顯和最淺表處作標(biāo)志，用5號頭皮針與皮膚呈20°角向腋窩頂部方向刺入，進(jìn)針不必太深，當(dāng)刺入腋鞘時有輕微突破感，松開針頭，針頭能隨腋動脈搏動而擺動，回抽無血液后緩慢注入局麻藥。局麻藥濃度為0.15%羅哌卡因，羅哌卡因用量1.5～2 mg/Kg，注藥容量為0.8 mL/Kg。術(shù)中根據(jù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果（即肢動、體動等），如有必要可間斷靜注氯胺酮1～2 mg/Kg維持，患兒均保留自主呼吸，并給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測RR、HR、SpO2，觀察臂叢麻醉效果。效果評定標(biāo)準(zhǔn)如下：臂叢麻醉效果滿意，穿刺和手術(shù)操作無反應(yīng)者為優(yōu)；強(qiáng)刺激時有輕微肢動，但不影響手術(shù)操作者為良；手術(shù)操作時患兒有明顯肢動，需約束并追加氯胺酮方能進(jìn)行手術(shù)操作者為差。

2 結(jié)果

本組患兒中，臂叢麻醉效果優(yōu)25例，良3例，優(yōu)良率達(dá)93.3%（其中有3例因上臂應(yīng)用止血帶在手術(shù)開始2 h后出現(xiàn)肢動反應(yīng)，給予靜注氯胺酮1～4次后順利完成手術(shù)）；差為2例，手術(shù)開始時即需靜注氯胺酮，靜脈追加氯胺酮2～5次才完成手術(shù)，術(shù)中HR、SpO2波動顯著，HR最高達(dá)每分鐘160次，待加深麻醉后逐漸降至正常范圍，SpO2最低至90%，在面罩加壓給氧后升至98%以上。所有患兒術(shù)后恢復(fù)情況良好，均無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

經(jīng)腋路臂叢麻醉操作簡便，其穿刺點既不像肌間溝臂叢麻醉那樣靠近神經(jīng)中樞，也不像鎖骨上入路那樣接近肺尖，無高位硬膜外麻醉、全脊麻及氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，且術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低；同時腋路法不必強(qiáng)求異感，以穿刺針出現(xiàn)與腋動脈搏動相一致的擺動為達(dá)到正確部位的依據(jù)，因此適用于任何年齡。

小兒腋路臂叢麻醉起效快，效果好，這可能與其解剖特點有關(guān)：①小兒腋鞘容積相對較小，神經(jīng)細(xì)，鞘膜薄，易于局麻藥物浸潤；②小兒心輸出量相對較高，藥物濃度的峰值出現(xiàn)迅速，即血藥濃度峰值出現(xiàn)較早[1]。以往常用布比卡因行神經(jīng)阻滯，但布比卡因的心臟及神經(jīng)毒性大，而羅哌卡因具有毒性小、麻醉效果確切、安全范圍大、維持時間長等特點[2]，非常適合于嬰幼兒臂叢麻醉。

嬰幼兒腋鞘是一個具有一定容量的潛在腔隙，鞘內(nèi)神經(jīng)相對粗大，欲達(dá)到阻滯完善需注入一定濃度與容量的局麻藥。據(jù)Mathaw氏管測量小兒腋路的容積為：18個月齡為6～9 mL，3周歲為8～12 mL[3]。本組30例患兒應(yīng)用0.15%羅哌卡因，1.5～2 mg/Kg的用量，0.8 mL/Kg的注藥容量是合適的，麻醉效果滿意。

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯是一種盲探式操作，要求患者清醒、配合。由于嬰幼兒患者難以取得合作，無法進(jìn)行此項操作，所以我們采用在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下施行腋路臂叢麻醉。氯胺酮是一種具有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，肌注4～6 mg/Kg后1～5 min即可出現(xiàn)麻醉效果[4]。

理想的嬰幼兒手外科手術(shù)的麻醉選擇，應(yīng)達(dá)到麻醉實施及給藥方便，麻醉效果滿意，術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定易于管理，且術(shù)后蘇醒平穩(wěn)的要求。我們認(rèn)為，嬰幼兒進(jìn)行手外科手術(shù)時，在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行腋路臂叢麻醉對患兒機(jī)體影響小，并發(fā)癥少，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，且易于管理；術(shù)后蘇醒平穩(wěn)，易于護(hù)理，是一種安全可靠的麻醉方法。但在小兒麻醉中，無論采用何種麻醉方法，均應(yīng)保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測，SpO2低于94%時，應(yīng)及時給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并在麻醉前準(zhǔn)備好搶救藥品及急救設(shè)備，以保障麻醉的安全性[5]。

[1]杜娜,苑貴敏,王穎,等.腋路臂叢阻滯麻醉在小兒手外傷的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,1997,13(1):81.

[2]韓新生,建瑞,程衛(wèi)華,等.羅比卡因骶管阻滯用于新型Ⅰ期先天性巨腸根治術(shù)的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(8):550-551.

[3]王桂芝,張文群,常靖.臂叢神經(jīng)阻滯在小兒斷指再植術(shù)中的應(yīng)用[J].實用手外科雜志,2000,14(1):58-59.

[4]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000,82.

[5]朱美玲,溫惠英,姜虹.瑞芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖在腫脹麻醉法脂肪抽吸術(shù)中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志,2010,6(4): 227-229.

Anesthesia for Hand Surgery in Infants

LIU Yong,QI Lin,XU Changgui,GUAN Dapeng.Department of Anesthesiology, The Ruihua Hospital of Suzhou University,Suzhou 215000,China.

ObjectiveTo observe the clinical effect of axillary brachial plexus anesthesia in infants with ketamine basal anesthesia for hand surgery in infants.MethodsA total of 30 children were included in this study.They were anesthetized with ketamine by intramuscular administration,at a dosage of 4-6 mg/Kg in the operating room.After falling asleep,they underwent axillary brachial plexus block using 0.15%ropivacaine.The dosage was 1.5-2 mg/Kg and injecting capacity was 0.8 mL/Kg.The anesthetic effect and RR,HR,SpO2changes were observed and recorded.ResultsAll the patients were followed and 25 cases got the excellent result,3 cases got the good result,the excellent and good rate was 93.3%(3 cases using upper arm tourniquet had limb movement 2 hours after operation started,were given ketamine intravenously 1-4 times to complete the surgery).Two cases got the bad results,intravenous ketamine was required when the surgery started and additional 2-5 times of ketamine was given to complete the surgery.All patients recovered well after surgery without anesthetic complications.ConclusionAxillary brachial plexus anesthesia with ketamine basal anesthesia in the hand surgery of infants provides satisfactory effects and is a easy,safe technique.

Brachial plexus;Axillary;Ketamine;Ropivacaine

R614.4

A

1673－0364（2011）02－0115－02

2010年12月13日；

2011年1月8日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.02.016

215104江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院麻醉科。