劉雙海 周一夫 湯曉東 陳勝 薛紅娣 周標(biāo)

·論著·

連續(xù)縫合法在套入式胰腸吻合中的應(yīng)用

劉雙海 周一夫 湯曉東 陳勝 薛紅娣 周標(biāo)

目的探討在胰十二指腸切除術(shù)中利用連續(xù)縫合法進(jìn)行套入式胰腸吻合對(duì)預(yù)防胰瘺發(fā)生的作用。方法通過(guò)采用4-0可吸收線連續(xù)縫合法對(duì)22例胰十二指腸切除患者進(jìn)行端側(cè)套入式胰腸吻合，并以同期實(shí)施的12例端側(cè)套入式間斷縫合、23例胰管空腸黏膜吻合術(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果22例患者均順利施行套入式連續(xù)胰腸吻合，平均時(shí)間約13 min，術(shù)后1例出現(xiàn)膽漏，未發(fā)生胰腸吻合口漏，無(wú)手術(shù)死亡。患者平均住院15 d。同期端側(cè)套入式間斷縫合時(shí)間平均20 min，術(shù)后發(fā)生胰漏2例，腹腔感染1例，其中1例并發(fā)腹腔大出血死亡；端側(cè)胰管空腸黏膜吻合時(shí)間平均18 min，發(fā)生胰漏1例，上消化道出血1例。術(shù)后患者平均住院19 d。結(jié)論連續(xù)套入式胰腸吻合適用于任何情況下的殘余胰腺，且操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、并發(fā)癥少，是胰腸吻合技術(shù)的一種有效改進(jìn)。

吻合術(shù)，外科； 胰十二指腸切除術(shù)； 縫合技術(shù)； 胰腺瘺

胰腸吻合是胰十二指腸切除術(shù)(Whipple術(shù))中的重要環(huán)節(jié)，吻合比較繁瑣，且易發(fā)生與胰腸吻合密切相關(guān)的胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療困難。為預(yù)防胰瘺的發(fā)生，我們?cè)趯?shí)踐工作中對(duì)胰腸吻合方法不斷進(jìn)行改進(jìn)[1]。近年我們又采用一種新的胰腸吻合方法，即采用連續(xù)縫合方法進(jìn)行胰腸吻合，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

我科自2007年1月至2010年4月共施行Whipple手術(shù)57例，其中男31例，女26例，年齡32～78歲，平均60歲。患者均有不同程度的黃疸、消瘦、腰背部疼痛、食欲減退、腹痛、乏力或突發(fā)糖尿病等癥狀。術(shù)前經(jīng)CT、MRI、B超、十二指腸鏡、ERCP或MRCP及CEA、CA19-9等檢查而診斷，最后均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診。胰頭癌20例，胰頭囊腺瘤8例，腫塊型胰頭炎2例，Vater壺腹癌9例，十二指腸乳頭癌15例，膽總管下段癌1例，胰管結(jié)石1例，胰腺外傷1例。連續(xù)胰腸吻合的22例中，男12例，女10例，年齡36～72歲，中位年齡58歲，胰頭癌7例，胰頭囊腺瘤3例，腫塊型胰頭炎1例，Vater壺腹癌4例，十二指腸乳頭癌5例，胰管結(jié)石1例，外傷1例；其他胰腸吻合術(shù)的35例中，男19例，女16例，年齡32～78歲，中位年齡62歲，胰頭癌13例，胰頭囊腺瘤5例，腫塊型胰頭炎1例，Vater壺腹癌5例，十二指腸乳頭癌10例，膽總管下段癌1例。

二、 手術(shù)方法

均常規(guī)施行Whipple手術(shù)，若為惡性腫瘤進(jìn)行區(qū)域淋巴脂肪組織骨骼化清掃，病灶切除后均采用Child法進(jìn)行消化道重建。

22例胰腸吻合采用連續(xù)縫合法進(jìn)行端側(cè)套入式吻合。先游離殘胰斷端2～3 cm，出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎止血后于胰管內(nèi)放置與胰管內(nèi)徑相稱的支撐引流管，引流管前端剪3～4個(gè)側(cè)孔，插入胰管約4～6 cm，并固定于胰管壁上。將胰腺殘端前后緣間斷縫合數(shù)針，這樣即可預(yù)防術(shù)后胰腺殘端術(shù)后出血，又可使胰腸連續(xù)縫合時(shí)能借力于間斷縫合線，避免收緊連續(xù)縫線時(shí)切割胰腺組織。胰腸吻合方法：先在直視下距胰腺斷面約2 cm處將背面胰腺組織與空腸漿肌層逐針做水平交鎖式縫合5～7針后再一起逐一打結(jié)，打結(jié)要適度，不必太緊，以防縫線切割撕裂組織。再在胰腺斷端對(duì)應(yīng)部位切開空腸壁。由于腸壁切口伸縮性很大，腸壁切口要較胰腺斷端稍小。由下緣開始，將胰斷端后下緣與空腸壁切口后下緣用4-0可吸收線縫合第一針，打結(jié)，然后用這根線由下向上將胰腺殘端后側(cè)與空腸切口后壁進(jìn)行連續(xù)縫合，到達(dá)上緣后，將胰管支撐引流管插入空腸，再由上向下將胰腺殘端前側(cè)與空腸切口前壁進(jìn)行連續(xù)縫合，到達(dá)下緣與第一針打結(jié)線匯合后打結(jié)。然后間斷縫合胰腺前包膜與空腸漿肌層進(jìn)行加固。如果胰管直徑擴(kuò)張達(dá)到將近1 cm，或殘胰較硬，可以做單層連續(xù)縫合，不必進(jìn)行前后胰腺包膜與空腸漿肌層的加固包埋縫合。

35例胰腸吻合采用端側(cè)套入式間斷縫合或端側(cè)胰管空腸黏膜吻合，其中端側(cè)套入式間斷縫合12例，胰管空腸黏膜吻合23例。具體方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[1]。

本組患者膽腸吻合均未放置T型管，術(shù)后均給予預(yù)防感染、抑制胃酸及胰酶分泌、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持以及針對(duì)其他并存病的治療。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，連續(xù)胰腸吻合時(shí)間為8～20 min，平均約13 min?；颊咦≡?1～25 d，平均15 d。術(shù)后1例出現(xiàn)消化道出血，表現(xiàn)為黑便，但胃腸減壓無(wú)血性液體引出，而該例患者殘端的前后緣未進(jìn)行間斷縫合，考慮為胰腺殘端出血，經(jīng)非手術(shù)治療而愈。1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，術(shù)后第3天剖腹探查發(fā)現(xiàn)為膽腸吻合口漏，膽漏原因是膽管殘端骨骼化太干凈，致使膽管殘端菲薄，針眼漏膽汁，經(jīng)腸袢向膽管內(nèi)置入引流管引流膽汁后治愈。無(wú)一例發(fā)生胰腸吻合漏。

同期端側(cè)套入式間斷縫合時(shí)間為15～25 min，平均20 min； 端側(cè)胰管空腸黏膜吻合時(shí)間為10～28 min，平均18 min。患者住院12～35 d，平均19 d。端側(cè)套入式間斷縫合組發(fā)生胰瘺2例，腹腔感染1例，其中1例并發(fā)腹腔大出血死亡。胰管空腸黏膜吻合發(fā)生胰漏1例，上消化道出血1例。除死亡的1例，其他并發(fā)癥均經(jīng)非手術(shù)治療而愈。

討 論

我們?cè)?jīng)比較了端端套入式胰腸吻合(單層套入吻合、返折套入吻合、捆綁式吻合)及端側(cè)胰管空腸黏膜吻合等4種常用胰腸吻合方法的優(yōu)缺點(diǎn)及預(yù)防胰漏的有效性[1]。端端套入式胰腸吻合的缺點(diǎn)是：當(dāng)殘胰較小時(shí)，套入式胰腸吻合由于胰腸之間存在著縫隙而發(fā)生胰漏；當(dāng)殘胰較大時(shí)，不僅套入困難、費(fèi)時(shí)，而且可能使套上的腸管張力大，導(dǎo)致腸壁血供差，影響胰腸吻合口的愈合而發(fā)生胰漏。捆綁式胰腸吻合也是一種端端套入式吻合，對(duì)于過(guò)大的殘胰同樣有上述困境，同時(shí)吻合前需將空腸外翻，破壞黏膜，比較繁瑣、費(fèi)時(shí)。胰管空腸黏膜吻合的困境是：當(dāng)胰管細(xì)小時(shí)難以實(shí)行真正意義上的胰管空腸黏膜吻合，易發(fā)生胰漏。

針對(duì)上述幾種吻合術(shù)的不足，我們認(rèn)為選擇端側(cè)套入式胰腸吻合適應(yīng)于所有情況的胰腺。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，我們選擇連續(xù)縫合進(jìn)行端側(cè)套入式胰腸吻合，不但吻合速度快，而且能有效預(yù)防胰漏的發(fā)生。

連續(xù)縫合方法是一種成熟的外科縫合技術(shù)，既往其應(yīng)用范圍有一定的限制。但隨著縫線材料的改進(jìn)，連續(xù)縫合這種快捷、簡(jiǎn)便的技術(shù)在消化道重建的操作中逐漸得到了更廣泛的應(yīng)用。受利用可吸收線進(jìn)行連續(xù)膽腸吻合的啟發(fā)，我們將可吸收縫線連續(xù)縫合技術(shù)應(yīng)用到胰腸吻合中，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)連續(xù)縫合避免了間斷縫合每針間存在的間隙，使胰腸吻合緊密無(wú)間，這是其有效預(yù)防胰漏發(fā)生的優(yōu)勢(shì)所在；(2)連續(xù)縫合能在直視下恰到好處地收緊縫線，并使縫線與吻合口組織間的張力均勻柔和地分布，對(duì)于質(zhì)地柔軟或脆弱的胰腺斷端，避免了間斷縫合反復(fù)打結(jié)，易造成掛不住針或打結(jié)后組織割裂等狀況發(fā)生；(3)連續(xù)吻合對(duì)胰腺斷端與空腸壁間有一種收緊捆綁似的作用，吻合完成后組織張力均勻，抗張力強(qiáng)度高；(4)連續(xù)縫合技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，可縮短吻合時(shí)間；(5)連續(xù)縫合采用胰腸端側(cè)吻合，適用于任何情況下的殘余胰腺，腸壁切口完全可以根據(jù)胰腺殘端大小而設(shè)定，從而避免端端套入式吻合因胰腺殘端過(guò)大或過(guò)小所造成的吻合口過(guò)松或過(guò)緊，影響吻合口愈合而發(fā)生胰漏，也可避免胰管細(xì)小時(shí)無(wú)法進(jìn)行胰管空腸黏膜吻合的困境。

有作者利用不可吸收的血管縫線進(jìn)行雙層套入式胰腸吻合，先在胰腺與空腸保持一定距離時(shí)將胰腸連續(xù)縫合好后，再收緊縫線[2]。我們認(rèn)為，這種縫合方法可能會(huì)使部分地方收拉過(guò)緊而切割胰腺，而有些地方可能難以收緊，從而發(fā)生胰漏。只要內(nèi)層進(jìn)行連續(xù)縫合，且縫合一針收緊一針，外層間斷縫合即可以達(dá)到預(yù)防胰漏的要求，特別對(duì)于胰管直徑擴(kuò)張達(dá)到將近1 cm，或殘胰較硬時(shí)，做單層連續(xù)縫合即可，不必進(jìn)行前后胰腺包膜與空腸漿肌層加固包埋縫合。另外可吸收線可能更有利于胰腸吻合口的愈合。值得注意的是，胰腸吻合選用連續(xù)縫合線以4-0可吸收線較為合適，3-0可吸收線的針線較粗，可能會(huì)使針眼較大，而5-0可吸收線因縫針過(guò)于短小，縫合時(shí)會(huì)很困難。

總之，連續(xù)縫合技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，每個(gè)吻合口平均15 min，該技術(shù)適應(yīng)于所有的殘胰情況，且明顯降低了術(shù)后胰漏的發(fā)生，對(duì)患者的術(shù)后順利恢復(fù)起到了積極作用。

[1] 劉雙海,李浩,周一夫.四種胰腸吻合方式的比較.胰腺病學(xué),2004,4:238-239.

[2] 岳樹強(qiáng),楊雁靈,帝振宇,等.雙層連續(xù)套入式胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用.消化外科,2004,3:34-36.

2010-05-13)

(本文編輯：呂芳萍)

Continuoussutureininvaginatedpancreaticoenterostomy

LIUShuang-hai,ZHOUYi-fu,TANGXiao-dong,CHENSheng,XUEHong-di,ZHOUBiao.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,JiangyinHospital,MedicalSchool,SoutheastUniversity,Jiangyin214400,China

Correspondingauthor:LIUShuang-hai,Email：liushuanghai@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the preventive effect of postoperative pancreatic leakage by continuous invaginated pancreaticoenterostomy in pancraticoduodenectomy.MethodsTwenty-two pancraticoduodenectomy procedures were performed by continuous invaginated pancreaticoenterostomy with 4-0 absorbable suture and the results were compared with those of 12 end-to-side invagination interrupted suture procedures and 23 pancreatic duct jejunum anastomosis procedures.ResultsAll continuous invaginated pancreaticoenterostomy cases were performed successfully with the average time of 13 minutes, and one biliary leak occurred postoperatively; and there was no pancreatic anastomotic leak and no death. The mean hospital stay of the patients was 15 days. While the mean time of end-to-side invagination interrupted suture procedures was 20 minutes, one biliary leak and one abdominal infection occurred, and one patient died of abdominal bleeding. The mean time of pancreatic duct jejunum anastomosis procedures was 18 minutes, and one pancreatic leak and one upper gastrointestinal bleeding occurred. The mean postoperative hospital stay of these patients was 19 days.ConclusionsContinuous invaginated pancreaticoenterostomy is applicable to any situation in the residual pancreas, and has the advantages of easy to operate, time saving and less complications, thus it is an effective improvement of pancreaticoenterostomy．

Anastomosis,surgical; Pancraticoduodenectomy； Suture techniques； Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.005

214400 江蘇江陰，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院肝膽外科

劉雙海，Email： liushuanghai@medmail.com.cn