張景濤 桂亞平 葉春 陳泉寧 劉黎明 范躍祖 魯星燧

·短篇論著·

ERCP結(jié)合ESWL治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石十例臨床分析

張景濤 桂亞平 葉春 陳泉寧 劉黎明 范躍祖 魯星燧

慢性胰腺炎(CP)能導(dǎo)致胰腺實質(zhì)及胰管結(jié)構(gòu)的破壞和內(nèi)、外分泌功能的不可逆損害[1]，常合并胰管結(jié)石及胰管狹窄，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、血糖升高等。對胰管結(jié)石的治療以清除主胰管內(nèi)結(jié)石，解除梗阻，通暢胰液引流為原則。隨著技術(shù)的進步和發(fā)展， 內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影(ERCP)干預(yù)及體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療越來越受到關(guān)注。我們采用ERCP結(jié)合ESWL治療10例胰管結(jié)石，現(xiàn)分析如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：2008年1月至2009年12月間我院共收治胰管結(jié)石患者10例。其中男7例，女3例，年齡12～67歲，病程均超過1.5年，最長近30年。7例男性患者中6例有酗酒史，3例女性患者均無飲酒史；營養(yǎng)欠佳者2例；合并糖尿病8例。10例均有上腹部脹痛，部分向腰背部放射。均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胰管結(jié)石。

2．方法：選用OlympusJF-240及TJF-240電子十二指腸鏡操作。常規(guī)先行ERCP了解胰管形態(tài)，是否存在狹窄，結(jié)石的位置、大小、數(shù)目等，應(yīng)用Olympus切開刀切開胰管括約肌，選用適當塑料支架(5～6 Fr，上海辛菖公司)行胰管內(nèi)引流術(shù)，支架需越過結(jié)石及狹窄處。ERCP術(shù)后4～8周行ESWL。體外震波碎石機為上海申航公司生產(chǎn)(X線定位系統(tǒng))，震波脈沖電壓為9～10 kV，每次震波數(shù)為1000～1500次。根據(jù)患者耐受程度，可暫時中止治療或調(diào)整參數(shù)。通過X線下結(jié)石密度和體積的變化確定碎石是否成功。如碎石效果不佳可在4～6周后再次ESWL碎石。碎石滿意則于6～8周后行ERCP，如有胰管結(jié)石殘留可同時取石。胰管狹窄則需重新放置胰管支架。整個治療過程觀察患者腹痛和血、尿淀粉酶變化，若發(fā)現(xiàn)高淀粉酶血癥或胰腺炎及時處理，待患者恢復(fù)正常后方可行下一步治療。

二、結(jié)果

10例患者共進行20次ESWL，其中1個療程2例，2個療程6例，3個療程2例。ESWL后結(jié)石自行排凈1例，經(jīng)內(nèi)鏡完全取凈結(jié)石5例，結(jié)石部分取出1例，取石失敗1例，碎石后失訪2例。平均隨訪6個月。腹痛緩解4例，部分緩解3例，無明顯改善1例。所有合并糖尿病者的血糖水平在隨訪期間均無明顯改善。

討論胰管結(jié)石是CP發(fā)展的結(jié)果，90%病史較長的CP患者會出現(xiàn)胰管結(jié)石[2]。胰管結(jié)石形成后，在胰管狹窄的基礎(chǔ)上加重胰液排出障礙，進而使CP的病理改變進一步加劇，出現(xiàn)炎性包塊甚至演變?yōu)橐认侔3]。誘發(fā)胰管結(jié)石形成的因素可能為：(1)酗酒。乙醇能刺激胰酶分泌，進而損害腺體及胰管上皮，繼之使胰液蛋白質(zhì)和Ca2+濃度增加，形成蛋白栓子，引起胰管結(jié)石。Inui等[4]報道，76.6%胰管結(jié)石患者有飲酒史。(2)膽道疾患。膽管的低位梗阻常導(dǎo)致胰腺流出道的梗阻，膽汁逆流入胰管，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)作，胰管結(jié)石形成。(3)先天性胰管結(jié)石。(4)營養(yǎng)不良。(5)甲狀腺功能亢進、遺傳及其他因素。本組10例患者中2例營養(yǎng)狀況欠佳且年齡偏小，7例男性患者6例有酗酒史，反映出胰管結(jié)石與酒精及營養(yǎng)的相關(guān)性，但未見與膽道疾病相關(guān)病例，可能與樣本病例數(shù)較少有關(guān)。

ERCP內(nèi)鏡取石效果受結(jié)石的位置、大小、數(shù)目及胰管形態(tài)影響，遇結(jié)石較大、嵌頓于胰管內(nèi)或合并胰管狹窄，內(nèi)鏡取石往往困難[5]，而且由于胰管結(jié)石質(zhì)地堅硬且邊緣銳利不規(guī)則，取石中常造成取石氣囊破裂。單純ERCP內(nèi)鏡下胰管結(jié)石完全清除率不足40%[6]。ESWL于1987年首次應(yīng)用于胰管結(jié)石治療。通過ESWL碎石后部分患者結(jié)石碎片可自行排出。對無嚴重胰管狹窄的胰管結(jié)石患者，單純ESWL可作為一線治療方案。據(jù)相關(guān)文獻報道，36%～68%的CP患者在ERCP內(nèi)鏡取石前需行ESWL[7-8]。由于半數(shù)以上的CP胰管結(jié)石合并胰管狹窄，ESWL后再行ERCP有助于清除碎石后殘留的胰管結(jié)石，擴張狹窄并放置支架，改善胰管梗阻[9]。 本組5例位于胰管近段的結(jié)石完全取盡，1例胰體尾部結(jié)石因網(wǎng)籃無法到達而僅取出近段部分胰管結(jié)石。1例ERCP取石失敗者系結(jié)石充滿整個主、副胰管且呈延續(xù)狀改變，部分胰管分支也見結(jié)石，ESWL中雖見結(jié)石密度改變，但取石網(wǎng)籃進入胰管后始終無法張開而取石失敗。由于本組病例隨訪時間較短，未觀察到結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。

本組ESWL后有2例患者出現(xiàn)血、尿淀粉酶升高，經(jīng)抑酶治療后恢復(fù)正常。通過對本組10例CP患者的治療，我們體會到：(1)并非所有結(jié)石單次ESWL碎石即可成功；對于無法耐受高頻率、高能量ESWL的患者，采用分次ESWL是行之有效的方法，而且可以避免因單次高強度體外震波導(dǎo)致的胰腺及胰周臟器的損傷。(2)在ESWL前先行ERCP診斷及干預(yù)性治療是有必要的，不僅可以了解胰管狹窄程度，而且可同時進行干預(yù)性治療，如胰管狹窄擴張術(shù)及胰管支架內(nèi)引流術(shù)等，為ESWL后碎石順利排出創(chuàng)造有利條件，并可減少ESWL術(shù)后急性胰腺炎發(fā)作的機會。(3)ESWL術(shù)后部分患者可自行排清結(jié)石，但有胰管狹窄者自行排石較為困難。因此ESWL術(shù)后內(nèi)鏡的后續(xù)干預(yù)治療顯得十分重要?？傊?，ERCP結(jié)合ESWL是一種安全、有效、侵襲性小且可重復(fù)進行的治療胰管結(jié)石的方法。

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2010-11-18)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.024

200065 上海，同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院普外科(張景濤、葉春、陳泉寧、劉黎明、范躍祖、魯星燧)，泌尿外科(桂亞平)

魯星燧，Email:luxingsui@yahoo.com.cn