董漢光 于江 李敬華 許評 張東生

·短篇論著·

胰頭腫塊型慢性胰腺炎45例診治分析

董漢光 于江 李敬華 許評 張東生

慢性胰腺炎(CP)的主要病理表現(xiàn)為不可逆的胰腺纖維化、腺體萎縮、分泌功能障礙。臨床表現(xiàn)為疼痛、體重減輕、內(nèi)外分泌功能不全等。腫塊型慢性胰腺炎(mass-type chronic pancreatitis，MTCP)是CP的一種特殊類型，約占1/3[1]。位于胰頭部的MTCP與胰頭癌的鑒別非常困難，為此，本研究回顧分析我院收治的MTCP患者資料，以提高對MTCP的認知。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集1992年1月至2009年7月我院手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的45例資料完整的MTCP患者，其中男22例，女23例，年齡38～76歲，平均56歲。26例(57.8%)術(shù)前誤診為胰頭癌。

2．方法：詳細記錄患者的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查資料、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死例數(shù)。

二、結(jié)果

1．臨床表現(xiàn)：腹痛19例次(42.2%)，黃疸26例次(57.8%)，其中12例合并有膽管結(jié)石(26.7%)，體重下降>5 kg者28例次(62.2%)，合并不同程度糖尿病者9例次(20%)。有急性胰腺炎發(fā)作史者20例次(44.4%)，既往有嗜酒史者17例(37.8%)。

2．實驗室及影像學(xué)檢查：血淀粉酶均在正常水平，血糖升高9例(20%)，CA19-9>27 U/dl 33例(73.3%)，其中>200 U/dl 14例(31.1%)，合并CEA升高16例(35.6%)。所有病例術(shù)前均經(jīng)兩種及以上影像學(xué)檢查診斷。B超提示胰頭腫塊者40例；CT檢查提示胰頭占位45例；術(shù)前行ERCP檢查18例，均提示膽總管下段受壓，胰頭腫瘤不能排除。術(shù)前行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)2例，病理報告為慢性炎癥，局部組織增生活躍。

3．手術(shù)方式：行Child手術(shù)16例，行膽管空腸Roux-en-Y吻合19例，行保留十二指腸的胰頭切除3例，行胰頭部腫塊切除、胰頭空腸Roux-en-Y吻合6例，行“T”管引流1例。

4．并發(fā)癥發(fā)生率及病死例數(shù)：術(shù)后發(fā)生胰漏1例、膽漏2例，均經(jīng)引流等非手術(shù)治療治愈。術(shù)后因多器官功能衰竭病死1例，其余患者均恢復(fù)順利，治愈出院。

討論慢性胰腺炎是由多種原因所致的胰腺局限性或彌漫性炎癥，且持續(xù)發(fā)展導(dǎo)致胰腺發(fā)生不同程度的腺泡破壞、間質(zhì)纖維化及胰管擴張等一系列不可逆的基本病理損害。

臨床表現(xiàn)為進行性上腹痛，胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退等多種癥狀[2]。MTCP是一種局限性、節(jié)段性炎癥，以胰頭部多見，并可壓迫膽總管末段前內(nèi)側(cè)壁及主胰管而引起梗阻性黃疸及胰管擴張。MTCP的胰腺內(nèi)外分泌功能損害相對較輕。MTCP 的診斷主要靠影像學(xué)及實驗室檢查。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊，且符合診斷CP的基本要素[3]：(1)ERCP顯示胰管有改變；(2)促胰泌素試驗陽性；(3)胰腺鈣化；(4)EUS檢查顯示典型的CP異常改變；(5)組織學(xué)檢查證實。

MTCP與胰腺癌在臨床表現(xiàn)相似，且在胰頭部炎性腫塊患者中，胰頭部導(dǎo)管癌的發(fā)生率可達3.7%，因此，MTCP與胰腺癌的鑒別診斷極其重要[4]。本組有57.8%術(shù)前誤診。

內(nèi)鏡超聲可以發(fā)現(xiàn)3 cm以下的胰腺占位，并可同時活檢，具有較高的特異性，但敏感性較低，同時也受限于操作者的經(jīng)驗和熟練程度。多點穿刺活檢在部分病例中無法確保取材的全面性及發(fā)生胰漏的風(fēng)險。增強CT結(jié)合ERCP對二者的鑒別有一定的意義，但ERCP僅能提示膽管受壓，無法提供病理學(xué)證明。正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)亦可用于二者的鑒別，文獻報道其敏感性94%，特異性為66%[5]，但費用昂貴，目前尚未廣泛推廣應(yīng)用。腫瘤標(biāo)記物CA19-9在胰腺癌患者中常有升高，但胰腺炎尤其是伴有阻塞性黃疸的患者也可有不同程度的升高，本組有4例年齡>70歲并伴有阻塞性黃疸患者的CA19-9>1000 U/dl，隨著術(shù)后黃疸癥狀的緩解而降低，說明腫瘤標(biāo)記物可用于患者的初步篩查，但對于二者的鑒別作用有限。

由此可見，目前臨床鑒別MTCP和胰腺癌仍有較大的難度。筆者主張MTCP應(yīng)早期手術(shù)，手術(shù)不僅可以解除胰膽管梗阻而不致引起胰腺功能明顯下降，還可因切除了病灶中可能潛在的微小癌灶而達到治愈目的。對于MTCP患者術(shù)中病理與術(shù)中所見有疑問而高度懷疑癌變者，如身體條件允許，應(yīng)積極行胰十二指腸切除術(shù)；對于診斷基本明確或者70歲以上身體素質(zhì)較好的高齡患者，可考慮行保留十二指腸的胰頭切除或胰頭腫塊切除、胰頭空腸Roux-en-Y內(nèi)引流手術(shù)；如患者年齡>80歲或者身體條件極差，則僅行內(nèi)引流手術(shù)甚至T管引流術(shù)以解決黃疸癥狀即可，不必強求切除腫塊。

[1] Berger HG, Schlosser W, Friess HM, et al. Duodemum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg, 1999, 230:512-519.

[2] Fukasawa T，Kitayama J，Kanemoto H，et al.Autoimmune pancreatitis presenting as a mass in the head of the pancreas：A diagnosis to differentiate from cancer.Ann Surg,2003,69:363-366.

[3] 錢家鳴. 慢性胰腺炎的診治進展. 中華消化雜志, 2002, 22:517-518.

[4] Sato T, Yamazaki K, Toyota J, et al. Inflammatory tumor in pancreatic tail induced by endoscopic ablation with cyanoacrylate glue for gastric varices. J Gastroenterol, 2004,39:475-478.

[5] Takhar AS, Palaniappan P, Dhingsa R,et al. Recent developments in diagnosis of pancreatic cancer.BMJ,2004,329:668-673.

2010-11-19)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.019

266071 青島，青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科(董漢光、于江、許評、張東生)，中心實驗室(李敬華)

張東生，Email:dhg755@163.com