孫 元， 王正兵， 錢建軍， 賈筱琴

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumors，PRT)是指原發(fā)于膈平面至骨盆入口處腹膜后間隙的各種軟組織腫瘤，但不包括腹膜后臟器的腫瘤以及源于他處的轉(zhuǎn)移瘤［1］。因大多數(shù)患者早期無特殊的臨床癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，就診時多因病灶巨大、病變廣泛致使手術(shù)困難。2004年7月至2010年7月我科共收治原發(fā)性腹膜后巨大腫瘤患者37例，現(xiàn)就其圍手術(shù)期處理中的有關(guān)問題加以分析討論。

1 臨床資料

1.1 術(shù)前資料

本組37例，其中男16例，女21例;年齡12～74歲，平均45.03歲;病程10天～4年;腫塊最長徑＞30 cm 5例，20～30 cm 15例，10～20 cm 17例。術(shù)前常規(guī)檢查無嚴重心肺功能不全而不能耐受手術(shù)者，有高血壓或糖尿病等合并癥者11例，術(shù)前均予以藥物控制。手術(shù)前行B超檢查37例，診斷符合率100%(37/37);CT檢查37例，診斷符合率100%(37/37);此外，行鋇造影檢查(鋇餐或鋇灌腸)8例，1例發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸受壓狹窄;行靜脈腎盂造影檢查11例，5例發(fā)現(xiàn)輸尿管受壓迫及輸尿管上段擴張;行MRI檢查12例，選擇性血管造影21例。手術(shù)前除常規(guī)術(shù)前準備外均予以備血及深靜脈置管。

1.2 手術(shù)方法

37例患者全部經(jīng)手術(shù)治療，其中2例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者因術(shù)中嚴重高血壓，轉(zhuǎn)回病房予以控制血壓、充分擴容后再行手術(shù)。腫瘤完整切除32例;3例聯(lián)合臟器切除(1例左半結(jié)腸+脾臟切除，1例小腸部分切除，1例右側(cè)腎臟切除);2例僅行探查活檢(1例腸系膜根部受累，1例遠處轉(zhuǎn)移)，總切除率94.6%。35例腫瘤切除患者中，發(fā)現(xiàn)2例腫瘤侵犯腹腔重要血管，其中1例侵犯右髂動脈，行髂總動脈切除+人工血管重建;另1例為下腔靜脈及右側(cè)髂靜脈瘤栓，術(shù)中切除腫瘤并切開下腔靜脈清除瘤栓。

1.3 術(shù)后資料

術(shù)后病理診斷:腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤8例，脂肪肉瘤、纖維組織細胞瘤各4例，平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、類癌各3例，良、惡性嗜鉻細胞瘤各2例，皮樣囊腫、單純性囊腫各1例，血管濾泡性淋巴結(jié)增生(Castlman瘤)1例，畸胎瘤、胃腸外間質(zhì)瘤各1例。

術(shù)中發(fā)生嚴重出血(術(shù)中、術(shù)后輸血＞2 000 mL)3例，其中1例合并下腔靜脈瘤栓患者術(shù)中出血量高達7 000 mL，且術(shù)后又出現(xiàn)右下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)臥床休息、患肢抬高、溶栓、抗凝等治療后腫脹明顯消退，未發(fā)生肺栓塞。術(shù)后肺部感染2例，經(jīng)積極治療，均康復出院;術(shù)后3天1例患者因多器官功能衰竭死亡。本組病例術(shù)后隨訪1年以上者有20例，1年以下6例，11例失訪。其中2例患者分別于術(shù)后9個月及術(shù)后1年復查時發(fā)現(xiàn)復發(fā)，行二次手術(shù)切除，隨訪至今未復發(fā)。

2 討論

巨大腹膜后腫瘤位置深，且往往與周圍器官組織粘連緊密，手術(shù)風險大，術(shù)后并發(fā)癥多，故其圍手術(shù)期處理極為重要。

2.1 術(shù)前診斷及術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前診斷 除少數(shù)腹膜后腫瘤，如嗜鉻細胞瘤能分泌化學介質(zhì)產(chǎn)生明顯的臨床癥狀易被早期發(fā)現(xiàn)外，絕大多數(shù)腹膜后腫瘤初起時無癥狀。當腫瘤逐漸增大，產(chǎn)生壓迫癥狀，或體檢發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊時才被發(fā)現(xiàn)。術(shù)前診斷主要依靠影像學檢查。B超檢查能夠明確腫塊的大小、囊性還是實性，是術(shù)前篩選和術(shù)后復查的最常用方法。本組全部病例均進行B超檢查，陽性率為100%。多排螺旋CT、CT血管造影(CTA)及MRI具有良好的空間分辨力和密度分辨力，可清楚顯示腫瘤與血管關(guān)系，且可提供三維立體圖像，使術(shù)者能得到更為直觀的印象，為手術(shù)方案的制定提供較好的依據(jù)，是目前診斷腹膜后腫瘤的最佳方法［2-3］。選擇性動脈造影可以了解腫瘤的血供情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤的供血動脈，如同時行血管栓塞，可以減少術(shù)中出血，而且通過觀察側(cè)支代償情況還可為術(shù)中能否保留某些重要血管提供決策根據(jù)。另外可以有目的地選用其他的影像學技術(shù)，如上消化道鋇餐和鋇灌腸檢查、靜脈腎盂造影等，對正確判斷腫瘤和鄰近臟器的關(guān)系有重要的價值。

2.1.2 術(shù)前準備 (1)應評估患者全身及局部情況，了解手術(shù)可耐受性。對伴有高血壓、糖尿病者術(shù)前需予以藥物控制。所有患者術(shù)前均應行腸道準備，女性患者根據(jù)情況行陰道準備。已明確診斷為腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的患者，術(shù)前應行擴容治療和適當?shù)乃幬镒铚┲委煟灶A防術(shù)中出現(xiàn)難以控制的高血壓引起的大出血。本組有2例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者因術(shù)中血壓太高而停止手術(shù)。(2)術(shù)前應行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管便于術(shù)中快速、暢通地輸液及中心靜脈壓測定，以及術(shù)后胃腸外營養(yǎng)的施行;一般不行股靜脈穿刺，因為術(shù)中如須行下腔靜脈阻斷時會影響靜脈輸液。腹膜后腫瘤侵犯同側(cè)輸尿管比較常見，有時須行輸尿管插管作為術(shù)中指引，以免誤傷輸尿管。(3)由于腹膜后腫瘤手術(shù)時出血量較大，故術(shù)前對術(shù)中的出血量要有充分的估計，宜準備足夠的濃縮紅細胞、血漿及凝血因子等。腹膜后腫瘤常與腹部大血管關(guān)系密切，術(shù)中可能需行血管切除，故術(shù)前應備好血管外科手術(shù)器材、口徑合適的人造血管等，以免術(shù)中出現(xiàn)大血管出血時而措手不及。

2.2 術(shù)中注意事項

腹膜后腫瘤的手術(shù)難點主要為:(1)腫瘤侵犯臨近器官組織，難以分離;(2)侵犯腹腔重要血管，無法切除;(3)術(shù)中創(chuàng)面出血量大，難以止血。

對于腫瘤體積較大侵犯臨近器官組織者，如患者身體狀況能耐受手術(shù)，均應考慮作聯(lián)合臟器切除以提高腫瘤完整切除率，降低復發(fā)率［4］。本組有3例聯(lián)合臟器切除，1例聯(lián)合左半結(jié)腸+脾臟切除，1例聯(lián)合小腸部分切除，另1例聯(lián)合同側(cè)腎臟切除。術(shù)后均恢復良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

腫瘤侵及腹腔重要血管往往是手術(shù)難以切除的主要原因。手術(shù)者應具備血管外科技術(shù)，當腫瘤與血管無法分離時可將腫瘤連同受侵犯的血管整塊切除，然后根據(jù)實際情況行血管重建［5］。本組有1例因腫瘤侵犯包裹右側(cè)髂總動脈，無法分離，遂阻斷兩端血管后連同腫瘤一并切除部分髂動脈，以人工血管重建，術(shù)后隨訪1年，患者右下肢血供良好。對侵犯血管內(nèi)形成瘤栓的患者需切開血管，清除瘤栓。術(shù)中需注意避免擠壓血管導致瘤栓脫落進而導致肺栓塞。必要時術(shù)前需自頸靜脈植入腔靜脈濾器防止肺栓塞發(fā)生。本組1例因下腔靜脈及右側(cè)髂靜脈合并瘤栓，術(shù)前置入下腔靜脈阻斷球囊，術(shù)中切除腫瘤后，球囊阻斷下腔靜脈，切開血管前壁，清除瘤栓并以Fogarty取栓導管取盡髂靜脈內(nèi)瘤栓，修補血管前壁。

對于粘連嚴重，瘤體及創(chuàng)面廣泛滲血者如逐一止血常顧此失彼，短時間內(nèi)大量失血可導致失血性休克。遇此情況，我們的經(jīng)驗是迅速切除腫瘤，創(chuàng)面用大紗墊壓迫，填塞紗布壓迫止血，輸血輸液至血壓平穩(wěn)。一般在瘤體切除后出血量會明顯減少，然后緩慢移開紗布對出血點逐一止血，無法電凝及縫扎的出血點用干紗布壓迫數(shù)分鐘多可止血。本組術(shù)中有3例發(fā)生嚴重出血，經(jīng)上述處理后安全完成手術(shù)。輸入大量無血小板或無凝血因子的庫血，可能并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，術(shù)中也應加強監(jiān)測。

對腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者術(shù)中應嚴格控制血壓和補充血容量，本組4例中有2例因術(shù)中血壓過高而停止手術(shù)，經(jīng)對癥治療后再次手術(shù)。另2例因術(shù)前準備充分，手術(shù)中血壓基本平穩(wěn)，順利切除腫瘤。對于無法切除的腫瘤術(shù)中應行小塊組織切除活檢確診，為下一步的治療提供準確依據(jù)。

2.3 術(shù)后注意事項

腹膜后腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后創(chuàng)面仍可能繼續(xù)滲血，需密切監(jiān)測生命體征及腹腔引流量，定期復查血常規(guī)及凝血功能變化。腹膜后腫瘤切除后胃腸道功能恢復較慢，可予以胃腸減壓減輕腹脹。術(shù)中行聯(lián)合臟器切除者尤需注意術(shù)后多器官功能衰竭的發(fā)生。如術(shù)中涉及腹腔大血管者，術(shù)后須監(jiān)測足背動脈搏動情況及觀察有無下肢腫脹，警惕下肢深靜脈血栓形成。本組1例術(shù)后發(fā)生右下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

大多數(shù)腹膜后腫瘤的惡性程度較低，但容易復發(fā)。術(shù)后應定期復查B超、CT或MRI，以及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)。如無手術(shù)禁忌，應爭取再次手術(shù)切除。對于不能進行手術(shù)治療的原發(fā)性腹膜后腫瘤患者，應行放療或化療(惡性淋巴瘤除外);對已接受手術(shù)切除原發(fā)性腹膜后腫瘤的患者，可嘗試輔助放療，雖不能提高患者的遠期生存率，但可以明顯延長局部復發(fā)所需要的時間［6］。

總之，對巨大腹膜后腫瘤的治療，圍手術(shù)期的每一階段均須予以高度重視，重視圍手術(shù)期處理是提高治愈率及患者生存質(zhì)量的重要保障。

［1］ 蔣彥永，羅成華.原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學——理論與實踐［M］.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:4-76.

［2］ 李忠山，邱萬壽，王天寶，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤術(shù)前多層螺旋CT檢查的臨床意義［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，8(3):28-29.

［3］ Tzeng CWD，Smith JK，Heslin MJ.Soft tissue sarcoma:preoperative and postoperative imaging for staging［J］.Surg Oncol Clin N Am，2007，16(2):389-402.

［4］ 康忠誠，吳飛躍.聯(lián)合臟器切除治療原發(fā)性腹膜后腫瘤的評價［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(14):2218-2219.

［5］ Fueglistaler P，Gurk L，Stierli P，et al.Major vascular resection and prosthetic replacement for retroperitoneal tumors［J］.World Surg，2006，30(7):1344-1349.

［6］ 姚偉強.腹膜后腫瘤的放射治療［J］.中國實用外科雜志，2008，28(4):271-272.