楊小祥 綜述

股前外側(cè)皮瓣的研究進(jìn)展

楊小祥 綜述

股前外側(cè)皮瓣近年來(lái)在顯微重建外科領(lǐng)域應(yīng)用極為廣泛，被稱之為“萬(wàn)用皮瓣”。隨著對(duì)其解部學(xué)和臨床應(yīng)用研究的深入，該皮瓣不斷得到技術(shù)改進(jìn)，臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展。本文就股前外側(cè)皮瓣解剖學(xué)研究、臨床應(yīng)用進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥的防治等問(wèn)題進(jìn)行綜述。

股前外側(cè)皮瓣 研究進(jìn)展 顯微外科

以旋股外側(cè)降支血管為蒂的股前外側(cè)皮瓣，因具有血管蒂長(zhǎng)、徑粗、為肢體的非主干血管、面積大、部位隱蔽、有感覺(jué)神經(jīng)和皮瓣切取后對(duì)供區(qū)功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)已得到了廣泛應(yīng)用。在皮瓣的應(yīng)用過(guò)程中，人們不斷對(duì)其進(jìn)行研究改進(jìn)，出現(xiàn)了以股前外側(cè)皮瓣為原型，形式多樣的組織瓣，成為修復(fù)頭頸、四肢和軀干的首選皮瓣。本文就股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究、臨床應(yīng)用進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥的防治等問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合組織瓣

由各種原因?qū)е碌拇竺娣e皮膚或復(fù)合組織缺損，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，設(shè)計(jì)帶血管蒂的聯(lián)合組織瓣修復(fù)，是目前最有效的修復(fù)方法。馮運(yùn)壘等[1]解剖觀察股前外側(cè)動(dòng)脈分支起始類(lèi)型及其分布，發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)動(dòng)脈76%以旋股外側(cè)血管為蒂形成升支闊筋膜張肌皮瓣和/或髂骨瓣、橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣或骨膜瓣和降支股前外側(cè)皮瓣；20%則以升支和橫支或橫支和降支共干形成相應(yīng)兩個(gè)組織瓣。韓雪峰等[2]于股動(dòng)脈內(nèi)灌注氧化鉛-明膠混合液，探究股前外側(cè)復(fù)合組織瓣的三維血管解剖分布，發(fā)現(xiàn)股外側(cè)肌標(biāo)本均含1個(gè)優(yōu)勢(shì)血管和2～3個(gè)次要血管，優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈起自旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支和降支，2～3個(gè)次要血管起自股深動(dòng)脈的第二、三穿動(dòng)脈。優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈和次要?jiǎng)用}之間存在廣泛的血管吻合，旋股外側(cè)血管橫支及降支均發(fā)出骨膜支，分布于股骨骨膜上。因此，他們認(rèn)為，旋股外側(cè)血管區(qū)域供養(yǎng)三維的皮膚、皮下組織、肌肉和骨。該結(jié)果為臨床應(yīng)用股前外側(cè)復(fù)合組織瓣提供了理論基礎(chǔ)。騰云升等[3]以股前外側(cè)皮瓣為“母體”皮瓣聯(lián)合其他組織瓣（塊）修復(fù)足組織缺損，隨訪1～6年，結(jié)果顯示移植組織能滿足修復(fù)要求，足部功能重建良好，認(rèn)為股前外側(cè)皮瓣血管解剖變異少、蒂長(zhǎng)、口徑粗、走行恒定并有恒定的血管分支。旋股外側(cè)血管這些可利用的分支，決定了股前外側(cè)皮瓣在組織聯(lián)合移植中常常做為“母體”皮瓣，這是其他組織瓣無(wú)法比擬的。郭翱等[4]應(yīng)用以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支肌皮穿支或肌間隙皮支為血供的股前外側(cè)皮瓣，聯(lián)合切取以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的股直肌肌腱瓣游離移植修復(fù)前臂軟組織伴肌腱缺損，術(shù)后療效滿意。

2 股前外側(cè)筋膜瓣

股前外側(cè)皮瓣含闊筋膜和淺筋膜全層，移植后皮瓣較臃腫，修復(fù)手和面頸部等外露部位時(shí)影響美觀，需多次修薄，因此出現(xiàn)了筋膜瓣。俞俊興等[5]用游離股前外側(cè)筋膜瓣移植修復(fù)手足創(chuàng)面，保留筋膜瓣上3～5 mm厚的脂肪層，筋膜瓣遠(yuǎn)端攜帶一3 cm×5 cm的小島狀皮瓣。7～10 d后行二期植皮，用滾軸取皮刀將筋膜瓣肉芽、島狀皮瓣重塑平整，與周?chē)＝M織近乎相平，中厚皮整張移植。植皮后筋膜瓣外形薄、平整，與周?chē)M織幾乎相平；供區(qū)平整無(wú)新增創(chuàng)面。于亞?wèn)|等[6]采用游離股前外側(cè)筋膜瓣聯(lián)合皮瓣修復(fù)全手皮膚撕脫傷，游離筋膜瓣分別采用一期或二期植皮，術(shù)后手的外形和功能良好。筋膜瓣的應(yīng)用克服了皮瓣外形臃腫的缺點(diǎn)，使手術(shù)后的外觀更易于被患者接受。

3 股前外側(cè)超薄皮瓣

改善皮瓣外形臃腫的另一種方法是應(yīng)用超薄皮瓣。江奕恒等[7]解剖觀察到，在股前外側(cè)區(qū)O點(diǎn)下方的區(qū)域，是以皮穿支的返支營(yíng)養(yǎng)脂肪層為主，該區(qū)域皮瓣適合修薄應(yīng)用。羅盛康等[8]用游離削薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手腕部較大面積軟組織缺損，切取股前外側(cè)皮瓣后，斷蒂前修薄皮瓣至淺筋膜層，保留穿支血管周?chē)?．5～2．0 cm的血管袖組織。由于修薄了皮瓣，不僅恢復(fù)了手腕部功能，而且移植后手腕部外觀也得到較大改觀，皮瓣柔軟、彈性較好。戴捷等[9]采用削薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后組織缺損，再造舌形態(tài)良好，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及吞咽功能滿意。

4 股前外側(cè)穿支皮瓣

穿支皮瓣的概念起于上世紀(jì)80年代后期，是指僅以管徑細(xì)?。?．5～0．8 mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣。穿支皮瓣要求切取的皮瓣只攜帶皮膚和薄層皮下組織，保留深筋膜、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌肉，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是提高了受區(qū)修復(fù)的質(zhì)量（避免臃腫），且減少了供區(qū)的損傷[10]。股前外側(cè)穿支皮瓣的穿支血管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支，穿過(guò)股外側(cè)肌后到達(dá)皮膚。穿支在淺筋膜中的平均長(zhǎng)度為2．63 cm，單穿支皮瓣的最大供血面積是30 cm×20 cm[11]。Pedro等[12]以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂，所取（?。┢ぐ瓯M量靠向遠(yuǎn)端，使穿支血管蒂得以延長(zhǎng)。李玉坤等[13]采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣，移植修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損，皮瓣面積最小為5 cm×8 cm，最大可達(dá)15 cm×28 cm，術(shù)后外形功能好。股前外側(cè)穿支皮瓣解剖恒定，皮瓣厚度適宜，供區(qū)隱蔽，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行移植，可獲得良好的臨床修復(fù)效果。

5 高位皮動(dòng)脈蒂股前外側(cè)皮瓣

根據(jù)解剖學(xué)血管分布的規(guī)律性，同一分布區(qū)血供來(lái)源必然是相互代償，相對(duì)平衡的。徐達(dá)傳等[14]觀察到旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支、橫支及降支均可發(fā)出高位皮動(dòng)脈供應(yīng)股前外側(cè)皮膚，其出現(xiàn)率高，分布具有規(guī)律性，可作為股前外側(cè)部皮瓣血管蒂的補(bǔ)充。王培吉等[15]在旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支皮支細(xì)小或缺如時(shí)，改用以旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支發(fā)出的高位皮支為血管蒂，游離移植股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損7例，皮瓣面積5 cm×8 cm～15 cm×28 cm，術(shù)后功能恢復(fù)好。章偉文等[16]在急診一期采用旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支為蒂的股前外側(cè)皮瓣游離移植，修復(fù)8例肘部肱動(dòng)脈損傷伴皮膚軟組織缺損的患者，皮瓣切取面積為12 cm×6 cm～20 cm×10 cm，同時(shí)用橫支血管橋接缺損的肱動(dòng)脈（3～7 cm），術(shù)后皮瓣均成活，肘部皮瓣無(wú)明顯臃腫及瘢痕攣縮現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。可見(jiàn)高位皮動(dòng)脈蒂股前外側(cè)皮瓣血供可靠，切取范圍大。當(dāng)發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支皮支細(xì)小或缺如時(shí)，以此高位皮支為血管蒂游離移植股前外側(cè)皮瓣，是一種確實(shí)可靠的手術(shù)方法。

6 股前外側(cè)分葉皮瓣

劉會(huì)仁等[17]解剖觀測(cè)了旋股外側(cè)動(dòng)脈起點(diǎn)及主干口徑，降支的外側(cè)支、內(nèi)側(cè)支的起始位置，及起始點(diǎn)至入肌前血管長(zhǎng)度和股神經(jīng)的分支伴行情況，認(rèn)為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其分支可設(shè)計(jì)成為分葉肌皮瓣；可以按需要選擇不同血管分支以調(diào)節(jié)各瓣間的距離（葉間距），肌瓣切取后剩余股外側(cè)肌仍保留動(dòng)力功能。朱新紅等[18]對(duì)6例肢體鄰近雙軟組織缺損的患者，采用股前外側(cè)分葉皮瓣修復(fù)，皮瓣切取面積最大可達(dá)24 cm×15 cm，最小為5 cm×9 cm，術(shù)后皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀及功能滿意。股前外側(cè)分葉皮瓣較好地解決了四肢鄰近多處軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)難的問(wèn)題，該皮瓣切取方便，分葉后旋轉(zhuǎn)弧度大、面積大，能滿意地修復(fù)四肢鄰近復(fù)合軟組織缺損?？祽c林等[19]依據(jù)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的走行及其在股直肌兩側(cè)肌間隙中固有的皮膚穿支，設(shè)計(jì)同蒂的股前外側(cè)和內(nèi)側(cè)雙葉皮瓣，修復(fù)2例四肢大面積缺損和3例洞穿傷，缺損面積（6 cm×5 cm＋7 cm×6 cm）～（13 cm×7 cm＋17 cm×8 cm），術(shù)后雙皮瓣外觀和功能滿意。以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為同一個(gè)血管蒂的股前外側(cè)、內(nèi)側(cè)雙葉皮瓣移植術(shù)血管吻合數(shù)量少，皮瓣移植成功率高，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并末增加，適合修復(fù)大面積軟組織缺損和肢體洞穿傷。

7 股前外側(cè)皮瓣血管術(shù)前評(píng)估的研究

由于股前外側(cè)皮瓣血管的不恒定特征，術(shù)前界定穿支血管的解剖區(qū)域和預(yù)測(cè)皮瓣的成活范圍，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。江奕恒等[20]對(duì)解剖標(biāo)本注射造影劑后采用CT掃描，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件分別進(jìn)行動(dòng)脈、穿支血管的三維重建及3D可視化處理，認(rèn)為皮瓣血管3D可視化研究能直觀且準(zhǔn)確顯示股前外側(cè)區(qū)皮瓣的血管三維形態(tài)和供血區(qū)域，并為術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)提供了直觀的數(shù)字化形態(tài)學(xué)依據(jù)。毛堅(jiān)[21]使用彩色多普勒超聲，對(duì)股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行了術(shù)前檢測(cè)，并與術(shù)中觀察到的穿支血管的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算陽(yáng)性率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，認(rèn)為彩色多普勒超聲作為股前外側(cè)皮瓣穿支血管的術(shù)前檢查，準(zhǔn)確率高，可靠性好，可明確穿支血管的數(shù)量并準(zhǔn)確定位，使術(shù)中皮瓣的解剖和游離更加方便，提高了手術(shù)效率。劉會(huì)仁等[22]改進(jìn)多普勒探測(cè)方法，以股直肌和股外側(cè)肌間隙為A線，A線上與髕骨外緣和髂前上棘連線中點(diǎn)對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，即A線的中點(diǎn)為A點(diǎn)，腹股溝韌帶處股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)與A點(diǎn)的連線為B線，在A線以外、大腿外側(cè)中線以內(nèi)及B線兩側(cè)3 cm的范圍內(nèi)，用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)穿支搏動(dòng)點(diǎn)，可減少探測(cè)的盲目性，有效動(dòng)脈穿支探測(cè)符合率達(dá)到97．4% ，提高了皮瓣切取的成功率。

8 股前外側(cè)皮瓣并發(fā)癥的防治

股前外側(cè)皮瓣移植，供區(qū)和受區(qū)都存在較為嚴(yán)重的美觀缺陷，供區(qū)植皮后局部凹陷畸形，受區(qū)臃腫畸形。如何獲得更好的受區(qū)美觀效果，同時(shí)使供區(qū)損害最小化，越來(lái)越受到學(xué)者的關(guān)注。文根等[23]回顧了427例施行股前外側(cè)皮瓣手術(shù)供區(qū)的處理方法，其中采用直接縫合76例、游離植皮323例、逆行腹壁淺動(dòng)脈皮瓣修復(fù)28例。其中近期并發(fā)癥（4周內(nèi)）包括：植皮區(qū)皮膚壞死23例（5．4%），傷口感染17例（4．0%），肌肉壞死2例（0．5%）；遠(yuǎn)期的并發(fā)癥（6個(gè)月以上）包括：傷口遷延不愈21例（4．9%），嚴(yán)重瘢痕28例（6．6%），嚴(yán)重局部不適感25例（5．9%），股四頭肌功能障礙16例（3．7%）。他們認(rèn)為，重視股前外側(cè)皮瓣供區(qū)并發(fā)癥的防治，合理選擇和改良供區(qū)手術(shù)方案，術(shù)中注意軟組織保護(hù)等，均可有效預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Addison等[24]報(bào)道2例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)因傷口縫合過(guò)緊引起的肌間隔綜合癥。Rozen等[25]解剖研究發(fā)現(xiàn)，股外側(cè)肌有4～7支神經(jīng)肌支，這些肌支與血管蒂關(guān)系緊密，術(shù)中若切斷神經(jīng)會(huì)影響股外側(cè)肌的功能，應(yīng)引起注意。施海峰等[26]將皮瓣供區(qū)稱為“第一供區(qū)”，修復(fù)第一供區(qū)的取皮區(qū)稱為“第二供區(qū)”，并對(duì)997例股前外側(cè)皮瓣第一和第二供區(qū)的愈合情況進(jìn)行總結(jié)，從解剖時(shí)所帶肌皮穿支的數(shù)量、皮支的類(lèi)型、植皮前創(chuàng)面縮小的方法、所植皮片的種類(lèi)和部位等情況作出分析。結(jié)果兩個(gè)供區(qū)均Ⅰ期愈合的有751例（75．33%）。他們的研究結(jié)果認(rèn)為，攜帶過(guò)多的肌皮穿支、兩個(gè)肌皮穿支間距較長(zhǎng)、為盡量縮小供區(qū)創(chuàng)面等原因而對(duì)植皮基床肌內(nèi)的損傷，是造成創(chuàng)面不能Ⅰ期愈合的主要原因，術(shù)者對(duì)供區(qū)愈合的重視不夠也是一大原因。強(qiáng)調(diào)盡量減小對(duì)供區(qū)肌肉的創(chuàng)傷和重視供區(qū)愈合可明顯提高兩個(gè)供區(qū)的Ⅰ期愈合率。總之，在臨床醫(yī)生的重視下，股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后，如何減少對(duì)供區(qū)外形和功能的影響，還有待進(jìn)一步研究。

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Advancement on Anterolateral Thigh Flap

Yang Xiaoxiang.Department of Hand Surgery,The Second People’s Hospital of Bengbu,Anhui 233000,China.

Anterolateral thigh flap;Research progress; Microsurgery

Q813．1＋2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年6月22日；

2011年7月14日）

10．3969/j．issn．1673-0364．2011．05．001

233000 安徽省蚌埠市 蚌埠市第二人民醫(yī)院手外科、顯微外科。

【Summary】In recent years the anterolateral thigh flap is increasingly popular for soft tissue reconstruction in microsurgery．This flap was named"myriad-used flap"by many scholares．With the research of its anatomic and clinical application go deep in practice,this flap has received a large amount of technical advances and its application extent was also expanded．In this paper,anatomy research and clinical progress of anterolateral thigh flap,and its prevention and treatment of complications were reviewed．