食管賁門腫瘤的手術(shù)徑路常為左胸后外側(cè)切口進胸，此切口創(chuàng)傷大，易致單根或多根肋骨骨折，若不及時處理，將加重傷口疼痛，不利于患者的術(shù)后恢復。我科2007年1月至2010年5月手術(shù)治療食管賁門腫瘤42例，采取開胸時預先選擇性剪斷肋骨，關(guān)胸時采用可吸收肋骨釘骨髓腔內(nèi)重新內(nèi)固定肋骨的方法，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共42例，其中男39例，女3例。年齡52～75歲，平均60.5歲。胸中下段食管癌28例，賁門癌12例，賁門間質(zhì)瘤2例。食管胃主動脈弓上吻合23例，主動脈弓下吻合19例。術(shù)前合并高血壓病14例，糖尿病11例，慢性支氣管炎9例，胸膜腔廣泛粘連6例，陳舊性腦梗死2例。內(nèi)固定材料選用RA-3833和RA-3843兩種型號的

GRAND FIX剛子(聚左旋乳酸，PLLA)可吸收肋骨釘。

1.2　方法

手術(shù)在雙腔氣管插管全麻下進行，患者右側(cè)臥位。食管腫瘤取左后外側(cè)第6肋間切口，賁門腫瘤取左后外側(cè)第7肋間切口進胸。不損傷切口后方豎脊肌，選取豎脊肌前方2～3 cm處第6或第8后肋(食管腫瘤一般選擇切口上方第6后肋、賁門腫瘤一般選擇切口下方第8后肋)，局部剝離肋骨，用肋骨剪橫向1次剪斷肋骨，盡量避免損傷肋間血管、神經(jīng)。其中4例食管腫瘤由于胸腔或腹腔粘連嚴重，膈肌位置低等原因剪斷切口下方第7后肋。紗布妥善保護肋骨斷端，開胸器間斷緩慢撐開肋間。在完成胸腔操作關(guān)胸前，用骨孔尺在肋骨兩斷端骨髓腔內(nèi)截孔擴髓，將合適型號可吸收肋骨釘植入兩端骨髓腔，鉗夾對合肋骨兩斷端，解剖復位，并用可吸收縫線捆扎加固。固定滿意后逐層縫合切口。

2　結(jié)果

本組共用可吸收肋骨釘46枚，均一次固定成功。術(shù)后第1天、第7天、第14天拍胸片檢查，骨折斷端輕度移位(<3 mm)6例；對合欠佳、骨折端有輕度分離(<3 mm)2例；其余病例均對合滿意。42例患者術(shù)后傷口疼痛按WHO分級均在I～Ⅱ級之間(即輕中度)。除7例患者需肌注度冷丁等強效鎮(zhèn)痛藥外，其余都能通過使用一般止痛藥物而耐受主動咳嗽或拍背協(xié)助排痰。術(shù)后并發(fā)肺不張3例，均發(fā)生于手術(shù)后24 h內(nèi)ICU拔除氣管插管之前；肺部感染19例，經(jīng)胸片及痰培養(yǎng)確診，其中發(fā)生呼吸功能不全2例；并發(fā)房性早搏2例，房顫3例；傷口后段皮膚裂開、脂肪液化4例。全組無手術(shù)死亡。術(shù)后3個月門診復查，胸片提示42例患者骨折均愈合良好。

3　討論

胸外科手術(shù)所產(chǎn)生的術(shù)后疼痛到目前為止仍為所有外科手術(shù)之首，其與手術(shù)種類及手術(shù)創(chuàng)傷程度，特別是手術(shù)切口部位有很密切的關(guān)系[1]。食管賁門腫瘤手術(shù)往往取左胸后外側(cè)切口進胸，常需切斷胸壁??；另食管賁門腫瘤患者以老年人多見，肋骨骨質(zhì)脆弱，開胸器撐開肋間隙時經(jīng)常損傷肋骨，嚴重者可造成肋弓或脊肋間韌帶損傷及肋骨骨折，使術(shù)后傷口疼痛劇烈。劇烈的疼痛可嚴重限制胸腹壁和膈肌運動，造成限制性通氣功能障礙，同時抑制患者咳嗽，阻礙支氣管分泌物排出，導致術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，引起或加重呼吸功能不全[2]。開胸手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛可引起機體應激反應，致血兒茶酚胺類物質(zhì)增多，心肌興奮性增強而誘發(fā)心律失常[3]。因此，減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛是保證食管賁門腫瘤患者術(shù)后良好恢復的一個重要因素。

我們在開胸時預先選擇性地剪斷肋骨，可有效防止傳統(tǒng)開胸時開胸器強行撐開肋間所造成的肋骨骨折的不規(guī)則性及數(shù)量、部位的不確定性。同時，盡量保護肋間血管與神經(jīng)，有效減少了手術(shù)切口損傷。因呼吸運動使肋骨骨折的斷端無法徹底制動，可產(chǎn)生劇烈的局部疼痛，并隨咳嗽、深呼吸、體位變化等加重，只有可靠的固定才能減輕或消除因疼痛引發(fā)的不良預后[4]。采用內(nèi)固定器械進行肋骨骨折固定已成為趨勢，并越來越傾向操作簡單和微創(chuàng)化。可吸收肋骨釘由于操作簡單、創(chuàng)傷小、可靠實用且不必二次取出等優(yōu)點，目前已廣泛應用于肋骨骨折的治療。我們選用的可吸收肋骨釘化學成分為聚左旋乳酸，其抗彎曲強度略高于人體皮質(zhì)骨，經(jīng)水解作用后強度逐漸減弱，有效支撐時間長達8～10個月，最終降解為水和二氧化碳而排出體外，不干擾影像，組織相容性好，無毒副作用。選擇合適的肋骨剪斷部位是可吸收肋骨釘應用于食管賁門腫瘤開關(guān)胸手術(shù)成功的保證。我們選擇豎脊肌前方2～3 cm處為肋骨剪斷部位，既能使肋間隙及肩胛骨充分撐開，術(shù)野暴露清楚，又能使肋骨斷端不影響手術(shù)操作。根據(jù)我們治療的外傷性肋骨骨折的內(nèi)固定經(jīng)驗，豎脊肌下方的肋骨骨髓腔及骨質(zhì)均較堅硬，且周圍肌肉韌帶較多，肋骨活動性差，不便于擴髓及影響肋骨斷端滿意對合復位，因此盡量不選擇剪斷豎脊肌下方的肋骨。為了可靠穩(wěn)定骨折斷端，防止術(shù)后骨折松動、滑脫現(xiàn)象的發(fā)生，我們常規(guī)用可吸收線多重捆扎加固。本組于術(shù)后第1天、第7天、第14天分別拍胸片檢查，顯示骨折復位滿意。有效的內(nèi)固定減輕了患者術(shù)后疼痛，減少了杜冷丁等強效鎮(zhèn)痛藥物的使用，患者基本能夠適應主動咳痰及坐起拍背輔助咳痰等，可早期下床活動，對預防術(shù)后肺部感染、肺不張起到積極作用，促進了患者的術(shù)后恢復。

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