潘開云， 張文山， 林 涌

2001年1月至2009年12月我院在賁門癌、殘胃癌全胃切除術(shù)患者中采用空腸P袢代胃Roux-Y吻合消化道重建術(shù)共66例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組66例，男56例，女10例，年齡46～72歲，中位年齡58歲。賁門癌35例，殘胃賁門癌25例，全胃癌(革袋胃)6例，所有患者術(shù)前均經(jīng)上消化道X線鋇餐造影及胃鏡檢查并經(jīng)病理活檢證實診斷。腫瘤組織學類型:腺癌42例，黏液腺癌12例，未分化癌7例，印戒細胞癌5例。腫瘤TNM分期:Ⅱ期2例，Ⅲa期36例，Ⅲb期24例，Ⅳ期4例。根治性全胃切除58例，姑息性全胃切除8例。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口，按胃癌根治術(shù)行全胃切除(D2、D3)，或行姑息性全胃切除，十二指腸殘端常規(guī)關(guān)閉，距賁門上方8～10 cm切斷食管，距屈氏韌帶下15～20 cm切斷空腸，游離帶血管弓的遠端空腸約40～50 cm，在橫結(jié)腸前或后上提空腸達膈下或胸內(nèi)，在距離斷端10～15 cm處行食管空腸端側(cè)吻合，在其吻合口下端約10～15 cm行空腸斷端與空腸側(cè)壁端側(cè)吻合，完成空腸P袢代胃，在距食管空腸吻合口下方約40 cm，行近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合，全部完成空腸 P袢代胃Roux-Y吻合消化道重建術(shù)。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡，無吻合口瘺及傾倒綜合征，術(shù)后肺部感染9例，心律紊亂4例，切口感染4例，輕度反流性食管炎3例，吻合口狹窄2例，全組患者均順利康復出院。術(shù)后獲隨訪60例，隨訪率90.9%，隨訪時間8個月～8年，術(shù)后3～6個月常規(guī)行鋇餐檢查，觀察代胃容量及排空時間，并行血紅蛋白及血清白蛋白測定，患者術(shù)后體重均恢復到術(shù)前水平或略有增加;代胃容量400～500 mL，鋇餐排空時間3～4 h。血紅蛋白90～110 g/L 12例，110 g/L以上48例;血清白蛋白在32～35 g/L 10例，35 g/L以上50例。所有患者均無水電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)后均可參加一般體力勞動，術(shù)后1、3、5年生存率分別為90.9%、66.6% 及 39.4%，已死亡的病例均死于腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3討論

對賁門癌或殘胃癌行全胃切除術(shù)式已日漸增多，全胃切除喪失了胃對食物的貯存、消化及吸收功能，易發(fā)生較為嚴重的“無胃綜合征”，如營養(yǎng)障礙、消瘦、貧血、反流性食管炎、傾倒綜合征等，嚴重影響患者術(shù)后生存生活質(zhì)量。因此，尋求一種方法簡便且較符合解剖生理的代胃術(shù)式是目前外科臨床研究熱點。全胃切除消化道重建的術(shù)式繁多［1-2］，但理想的消化道重建術(shù)式應(yīng)具備以下條件:(1)代胃有一定容量，以增加食物的貯存，延緩食物過快排空。(2)盡可能符合解剖生理結(jié)構(gòu)，食物在消化道內(nèi)能得到良好的消化吸收。(3)手術(shù)簡單、安全、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。本組采用空腸P袢代胃Roux-Y吻合消化道重建與其他術(shù)式比較具有以下優(yōu)點:(1)空腸P袢代胃容積較大，較符合胃的解剖生理功能，本組資料顯示代胃容積可達400～500 mL，鋇餐排空時間可達3～4 h。在代胃容積增加的同時也增加了食物混合攪拌和貯存時間，具備了貯存、排空及吸收功能［3］。本組術(shù)后隨訪患者體重可恢復到術(shù)前水平或略有增加，無嚴重貧血及低蛋白血癥等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，多數(shù)患者可恢復一般體力勞動。術(shù)后1、3、5 年生存率分別為 90.9%、66.6% 及 39.4%。(2)有良好的抗反流作用，由于有長達40 cm以上的順蠕動腸袢阻隔及空腸P袢的緩沖作用，可大大減少反流性食管炎的發(fā)生，本組有3例出現(xiàn)輕度反流性食管炎，經(jīng)藥物治療后緩解。(3)所有吻合口都是端側(cè)吻合，吻合區(qū)血液循環(huán)充分，吻合口無張力，且吻合器切割釘合整齊，組織對合良好，可有效防止吻合瘺等并發(fā)癥。(4)由于食物在空腸P袢內(nèi)循環(huán)，停留時間較長，排空相對延遲，可防止術(shù)后傾倒綜合征，本組均無此并發(fā)癥的出現(xiàn)。(5)本術(shù)式操作簡單實用，易于掌握，各吻合口均可由吻合器完成，可大大節(jié)省手術(shù)時間。

雖然Roux-Y式吻合食物不經(jīng)過十二指腸，但Iivonen等［4］報告Roux-Y式消化道重建途徑與保留十二指腸途徑的患者術(shù)后同樣有良好的生活質(zhì)量。眾多研究者通過前瞻性隨機對照方法與回顧性分析對全胃切除術(shù)后保留十二指腸途徑與不保留十二指腸途徑各組餐后癥狀，體質(zhì)量變化，營養(yǎng)參數(shù)和排空時間進行對比研究，結(jié)果顯示保留十二指腸途徑并不優(yōu)于Roux-Y重建方式，認為全胃切除術(shù)后營養(yǎng)障礙主要是由于能量攝入不足而并非消化吸收不良所致［4-5］，而目前這一觀點已受到廣泛重視與接受。因此，我們認為在全胃切除術(shù)中以空腸P袢代胃Roux-Y吻合是一種臨床效果較好，比較符合生理結(jié)構(gòu)且操作簡單方便的消化道重建術(shù)式。

［1］黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術(shù)學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:310-316.

［2］李洪，覃謙，王力斌，等.胃癌全胃切除術(shù)后三種空腸代胃術(shù)式患者生活質(zhì)量的比較［J］.中國腫瘤外科雜志，2010，2(2):69-73.

［3］夏焱，姜波健，韓肖驊，等.胃癌患者全胃切除術(shù)后空腸代胃消化道重建術(shù)式的對比研究［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(1):24-27.

［4］Iivonen MK，Mattila JJ，Nordback IH，et al.Long-term follow-up of patients with jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy.Arandomized prospective study［J］.Scand J Gastroenterol，2000，35(7):679-685.

［5］肖建安，白東曉，魏林生.全胃切除消化道重建術(shù)式探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(3):235-236.