馬 瑛 王文友 谷水君 (浙江慈溪市第三人民醫(yī)院 315324)

顱腦外傷是腦外科常見急癥，其特點是病情重，復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，病死率高?，F(xiàn)回顧1例因護(hù)理人員對顱腦外傷疾患認(rèn)識不足，未重視患者病情變化，加上醫(yī)護(hù)溝通不到位，未及時采取進(jìn)一步的檢查及處理導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的病例資料，并分析原因。

1 病例資料

患者，男，41歲。據(jù)病程記錄記載：患者因車禍致頭部、左胸部受傷，傷后有昏迷史，時間不詳，感頭痛、頭部傷口出血，雙側(cè)鼻腔出血，左胸季肋區(qū)疼痛，惡心未吐，無偏癱無語及四肢抽搐，無大小便失禁。19時20分以“頭部、左胸部外傷30分鐘”入住某院。入院查體：T 36.3℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg，神志清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）14分，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，右眉弓上方有一6cm×4cm包塊，其上皮膚有挫傷、滲血，雙鼻腔可見出血痕，未見腦脊液漏，左枕項部壓痛（＋），頸軟，胸部擠壓試驗（－），左胸季肋區(qū)壓痛（＋），雙肺呼吸音清，未聞及心臟雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，肌力V級，肌張力正常，雙膝腱反射正常。頭顱CT：①右側(cè)額葉可見小片狀高密度影，疑右側(cè)額葉挫裂傷；②蝶竇竇腔可見密度增高影充填，考慮竇腔積血；③左側(cè)后顱窩見少許氣體影存留，為顱內(nèi)積氣；④右側(cè)額部頭皮血腫，大小約5.8cm×1.4cm，掃描所及顱骨未見明顯骨折征象。入院診斷：①Ⅰ～Ⅱ級腦外傷；②顱底骨折；③頭皮血腫，多處軟組織損傷。給予包扎傷口、抗感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療。22時40分醫(yī)生查房時呼喚患者能睜眼，查體呼吸平穩(wěn)，BP 140/80mmHg，GCS14分，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。第二日7時50分患者出現(xiàn)呼吸急促伴痰鳴音，呼之不應(yīng)，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn):①左側(cè)頂枕部硬膜外血腫；②蛛網(wǎng)膜下隙出血且廣泛腦水腫；③蝶竇積血，顱底骨折。給予積極治療搶救，7天后患者死亡。

在病歷記載中醫(yī)生病程記錄自晚22時40分至次日7時50分無相關(guān)病情變化及處理的記錄，而護(hù)理記錄單自24時30分開始記錄著患者煩躁、譫妄，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.5mm，右側(cè)4.0mm。因此，醫(yī)學(xué)會專家鑒定認(rèn)為護(hù)理人員沒有將患者的病情變化及時通知醫(yī)生做進(jìn)一步處理；院方對遲發(fā)性“枕部幕下硬膜外血腫”認(rèn)識不足，當(dāng)患者意識、瞳孔發(fā)生變化時，未及時進(jìn)一步檢查和采取治療措施，與患者死亡有一定的因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。

2 原因分析

2.1 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏慎獨精神 慎獨既是護(hù)理工作的職業(yè)道德要求，也是避免護(hù)患糾紛的手段[1]。作為一名?？谱o(hù)士，特別是在獨自工作的情況下，要仔細(xì)觀察重點患者，把所觀察到的細(xì)節(jié)變化與理論結(jié)合起來進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋醫(yī)生給予迅速處理，避免患者因錯過最佳搶救及治療時間導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.2 ?？谱o(hù)理素質(zhì)有待提高 作為一名?？谱o(hù)理人員應(yīng)具備豐富的理論知識和專業(yè)技能，針對該疾病的臨床特點，應(yīng)著重觀察患者的瞳孔、意識、生命體征的變化及可能發(fā)生的后果，才能準(zhǔn)確判斷病情變化，并采取有效措施，以保證患者的安全。因此，醫(yī)院應(yīng)相對固定專科護(hù)理人員，加強(qiáng)重點時段的彈性排班，并針對?？谱o(hù)理進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。

2.3 醫(yī)護(hù)協(xié)作、溝通不到位 醫(yī)療與護(hù)理在臨床工作中是密不可分的，是患者得到準(zhǔn)確、及時、有效治療與護(hù)理的保障[2]。由于醫(yī)生與護(hù)理人員?？评碚撝R的熟練程度不同，詢問病史的側(cè)重點和方法也會有差別，從而致使雙方對同一種疾病有不同理解和不同觀察重點。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，了解患者病情，并參與治療方案的制定與實施。密切觀察并及時反饋患者病情變化，為醫(yī)生制定準(zhǔn)確的診療方案提供資料。同時，通過互相溝通，使醫(yī)護(hù)間的協(xié)作關(guān)系更加密切。

2.4 重視臨床醫(yī)護(hù)記錄的同步性 護(hù)理記錄不僅是臨床診治患者病史資料不可缺少的一部分，也體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的高低，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、護(hù)理管理的重要工具，具有法律效應(yīng)，可以成為權(quán)威性書證材料。因此，必須重視護(hù)理記錄的書寫與保管，并注意護(hù)理記錄與醫(yī)療文件的同步性，避免在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中醫(yī)院舉證不力。護(hù)理人員在不斷提高專業(yè)水平的同時，還應(yīng)注重綜合素質(zhì)的提高，增強(qiáng)法律意識和醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)對各個環(huán)節(jié)的自我保護(hù)及防范，及時、準(zhǔn)確、完整、客觀、真實的寫好護(hù)理記錄單，維護(hù)醫(yī)護(hù)患三方的利益。

[1]李文清，劉筱詠，葉利軍. 改進(jìn)分級護(hù)理制度以減少護(hù)患糾紛的探討[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（3）：267.

[2]謝菲.結(jié)合《護(hù)士條例》探討護(hù)理安全的影響因素及對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，6（25）：1017-1079.