朱偉 田一飛 譯 胡慶澧 校

背 景

干細胞研究被稱為二十一世紀七大熱門研究領域之一，它在近年來取得的突破，為罹患重病和不治之癥的病人帶來了希望。目前，除某些種類的干細胞治療，如骨髓干細胞在治療白血病患者時已作為臨床常規(guī)應用外，大多數(shù)干細胞治療尚處于研究階段。許多商業(yè)機構紛紛看好干細胞的研究和應用的前景，開始投資干細胞研究，有些還給病人提供干細胞干預治療。

國際干細胞研究協(xié)會（ISSCR）的《干細胞臨床轉化的指導原則》就是在這樣的背景下出臺的。它著重強調了這樣幾個方面：第一，將干細胞的干預轉化為臨床可接受的標準，是一個長期的過程，需要對其安全性、純度、穩(wěn)定性和有效性進行驗證；第二，對未獲證明的商業(yè)化干細胞醫(yī)學干預進行限制，但基于治療重大疾病的緊迫性和必要性，在限定的條件下可以進行創(chuàng)新性治療；第三，具體對干細胞的各個階段——細胞處理與加工、臨床前和臨床研究，以及干細胞的醫(yī)療創(chuàng)新研究，進行了細致的規(guī)定。

中國干細胞的研究近年來也發(fā)展迅猛，各種干細胞商業(yè)機構異軍突起。中國一時成為世界各地患者尋求干細胞治療的“朝圣地”。《科學》和《自然》雜志在2009年就曾報道許多海外病人在中國獲得了干細胞治療，而這些治療在他們國家是不被允許的。因而，規(guī)范干細胞研究、轉化和應用，保護患者不受傷害，在中國尤其具有急迫性。

我們翻譯國際干細胞協(xié)會的這一指導原則，是在衛(wèi)生部的積極支持和鼓勵下進行的。我們希望該指導原則對我國出臺規(guī)范干細胞研究和應用的相關條例，起一定的借鑒和參考作用。

前 言

本干細胞臨床轉化（應用）指導原則（以下簡稱指導原則），強調在干細胞基礎研究可靠地轉化到恰當?shù)?、治療病人的臨床應用的過程中，應該關注科學、臨床、管理、倫理和社會等方面的問題。本指導原則提供的建議，均基于科學、臨床和倫理行為的一般性原則。這些原則，是國際社會中干細胞臨床轉化研究人員、臨床科研人員，以及管理人員都應該遵守的。

本指導原則適用于如下種類干細胞產品的臨床轉化研究：包括人類胚胎干細胞或其他多能干細胞的產物，胎兒或成體干細胞的新用途，以及在已有的治療標準以外應用的造血干細胞或其他干細胞。本指導原則，主要針對干細胞臨床轉化研究的三個方面：① 細胞處理及加工；② 臨床前研究；③ 臨床研究。本指導原則，也涉及與干細胞臨床轉化研究，以及能否獲得這些研究和臨床已建立的干細胞治療的社會公正問題。

本指導原則由干細胞臨床轉化研究工作組制定，這是一個由來自13個國家的干細胞研究人員、臨床醫(yī)生、倫理學家和政府管理人員組成的多學科團隊。

目錄

一、引言

二、對于未獲認證的商業(yè)化干細胞干預（治療）的立場

三、行為責任

四、細胞處理與加工

五、臨床前研究

六、臨床研究

七、基于干細胞的醫(yī)療創(chuàng)新

八、社會公正問題

九、對指導原則的不斷完善

十、感謝

十一、附錄

一、引言

干細胞研究為許多嚴重疾病和損傷的創(chuàng)新治療提供了廣闊的前景。在某些情形下，基于干細胞的治療已成為臨床治療標準，如白血病中的造血干細胞移植，用上皮干細胞對燒傷和角膜患者進行治療等。近年來，由于干細胞研究的發(fā)展，基于干細胞的治療范圍得到了拓展。

與此同時，媒體對早期干細胞研究的報道也喚起了不少正遭受目前還無法治愈的疾病折磨的病人以及殘疾患者的希望。不過，正在對干細胞干預進行試驗的研究人員應該清醒地認識到，患者可能因此而對實驗性治療的臨床試驗，產生不切實際的期望。

公眾也應該明白，在醫(yī)學的所有領域，一個早期的、實驗性的干預，從其成熟到被臨床實踐接受應用，是一個漫長、復雜的過程，往往需要經過多年嚴格的臨床前及臨床試驗，并會經歷諸多挫折和失敗。對于大多數(shù)全新的臨床治療方法，只有經過長時間的實驗和實踐，才會被醫(yī)學專業(yè)人員所接受。

將干細胞的干預轉化為臨床可接受的標準是一個非常艱難的過程，其原因如下：① 大多數(shù)情況下，干細胞及其直接衍生物是一種全新的產物，要求研究人員在其操作和分析環(huán)節(jié)參與進行設計和改進，以確保最終產品的安全性、純度、穩(wěn)定性和有效性；② 干細胞的自我更新和分化較難控制，這就導致試驗過程冗長，且不可避免地在最終結果上出現(xiàn)不均一性；③ 許多疾病的動物模型并不能準確反映人類的疾病，并且動物的毒理學實驗有時對預測人體的毒性反應較差；④ 人類細胞植入動物機體的移植研究，并不能完全預測當人類細胞用于病人時，病人對此產生的免疫和其他生物反應；⑤ 干細胞及其衍生物會作用于多個靶點，并同時產生有益或者有害的作用，更重要的是，還會產生異位組織和腫瘤。因此，臨床前的安全性證據(jù)顯得尤為重要；⑥ 細胞移植會在病人身上持續(xù)數(shù)年，其作用也可能是不可逆的，這就使得對病人的仔細監(jiān)測及長期隨訪變得十分必要；⑦ 干細胞組織可能從不同年齡、性別、種族的捐贈者采集而來，它們含有不同的分子標記。而對捐贈程序的標準化，以及對采集成體干細胞的嚴格質量控制的工作才剛剛起步。

基于上述情形，十分有必要在開展臨床研究以前，先由獨立的同行專家進行評審，以確保研究與知情同意過程的完整性。

二、對于未獲認證的商業(yè)化干細胞干預（治療）的立場

國際干細胞研究協(xié)會（ISSCR）注意到，存在著將未獲證明的干細胞干預直接向患者推廣的問題，并認為亟待引起重視。全球有不計其數(shù)的診所正在利用危重病人期盼康復的心理，向他們許以各種新的有效的干細胞治療，它們這么做純粹是出于賺錢的目的，并沒有考慮充分的科學依據(jù)，沒有透明度，也不具備監(jiān)督或病人保護。ISSCR對患者尋求此類未獲證明的干細胞治療，并對他們造成潛在的身體、心理和經濟上的傷害深感憂慮；對這些治療活動缺乏科學透明度，從業(yè)者缺乏專業(yè)責任，而備感擔擾。

未獲證明的干細胞干預的市場化趨向十分令人擔憂，尤其是當一些危重病人或嚴重損傷病人跨國旅行去尋求這些所謂的“干細胞治療”時，他們便脫離了規(guī)范的醫(yī)療體系。到國外尋求醫(yī)療服務的病人尤其脆弱，因為當?shù)厝狈ν晟频墓芾碇贫?，而醫(yī)院自身也不具備有效的監(jiān)管措施。在有些地方，當發(fā)生醫(yī)療事故、病人提出索賠時，甚至沒有相應的制度保障；對于外國患者的后續(xù)治療也缺乏責任約束。針對這些問題，國際干細胞研究協(xié)會提供了一份干細胞治療的患者手冊，以便當病人考慮在國內或國外接受干細胞的干預治療時，病人和他們的醫(yī)生能更好地作出知情選擇。

ISSCR注意到，在正規(guī)的臨床試驗范圍外而開展的合理的醫(yī)療創(chuàng)新，與出于商業(yè)目的而開展的、未獲證明的干細胞干預是不同的。負責任的臨床研究人員可能對開展醫(yī)療創(chuàng)新療法十分感興趣，在進行正規(guī)的臨床試驗之前，他們可能會給少數(shù)病人使用干細胞或其衍生物。在這樣的情形下，國際干細胞研究協(xié)會強烈建議臨床研究人員遵守下面第七部分將要列出的政策，即基于干細胞的醫(yī)療創(chuàng)新。

除了上述情形以外，ISSCR譴責其他所有利用未獲證明的干細胞及其直接衍生物在臨床試驗以外大規(guī)模地應用于病人治療的情形，特別是病人參加這些治療還需要付錢。職業(yè)道德要求科學家和臨床醫(yī)生不應參加這樣的活動。衛(wèi)生保健機構和研究機構也不得涉足此類活動。發(fā)生此類非法治療行為的所在國管理者有責任防止病人受到剝削，如果有必要，他們應關閉這些欺詐病人的診所，并對所涉及的醫(yī)務人員予以懲處。

ISSCR認為，有必要由獨立的管理部門制定規(guī)范，對基于干細胞或其直接衍生物而開展的醫(yī)療創(chuàng)新進行管理。同時，它還強烈建議這些規(guī)則的制定要咨詢專業(yè)科學家、臨床醫(yī)生和倫理學家的建議。臨床科研人員及其所屬機構有義務遵守當?shù)氐姆煞ㄒ?guī)，不管這些法律法規(guī)是何時制定的。

三、行為責任

考慮到可能被開發(fā)的、基于干細胞的干預范圍之廣，種類之多，本指導原則不可能具體涵蓋每一個可能的研究計劃。因此，研究人員、管理者，以及審查干細胞臨床轉化研究計劃的機構倫理審查委員會的委員們，必須充分發(fā)揮他們的專業(yè)能力，以判斷如何使指導原則適用于具體的計劃中。下面列出的兩條是ISSCR工作組確定的用于干細胞臨床轉化研究的核心原則，以建議的形式提出：

建議1：所有開展涉及干細胞及其直接產物臨床前或臨床研究的機構，應采取措施以確保研究者明白這些指導原則及其他相關的規(guī)章和政策，并確保按這些規(guī)定實施。

在所有的臨床研究都要求進行嚴密監(jiān)督時，使用干細胞產品的臨床研究卻面臨著獨特的問題，它需要專門的科學鑒定，以及嚴格的科學和倫理審查。對與干細胞相關的科學和倫理問題進行額外的鑒定，可以通過如向干細胞監(jiān)督委員會（SCRO）咨詢等方式獲得。

建議2：人類受試者審查委員會必須審查涉及如下臨床研究活動：① 來自人類胚胎干細胞或者其他多能干細胞的產物；② 胚胎干細胞和成體干細胞的創(chuàng)新性應用；③ 造血干細胞或者其他干細胞在已有治療標準以外的應用。對基于干細胞臨床治療項目的倫理審查須邀請干細胞專業(yè)和倫理方面的專家。ISSCR并不要求干細胞研究的審查委員會必須進行獨立的審查，但是，在人類受試者審查委員會開展工作的過程中，干細胞研究的審查委員會成員可以作為顧問一起參與審查。

鑒于早期干細胞臨床研究具有新穎性及不可預測性，因而對它進行最嚴格和最完全的同行審查就極為重要。機構人類受試者審查委員會對干細胞產品的臨床試驗的審查負有責任，因此，為了確保審查過程中的高度的科學嚴格性，委員會應該招募專家參與審查，如果可行的話，應聯(lián)合干細胞研究監(jiān)督委員會（或與其相類似的獨立機構）、動物保護和使用委員會、生物安全委員會，以及其他相關管理機構，一起對所申請的研究進行全面審查。在當?shù)貨]有干細胞專家的情況下，ISSCR會幫助尋找該領域的合適專家來協(xié)助人類受試者委員會的審查工作。

盡管本文件提供了這些建議，但科學家和臨床醫(yī)生還應該是遵循當?shù)氐恼撸⒁c地方的、國家的和國際的相關準則保持一致。

四、細胞處理與加工

大多數(shù)干細胞及其衍生物是全新的產物，科研人員和臨床醫(yī)生對其在病人身上的使用經驗有限。因此，基于細胞的產物，其處理與加工就成為了一種新的、未知的挑戰(zhàn)?？紤]到各種各樣潛在的細胞產物的存在，為了盡可能地確保細胞的質量和安全性，本指導原則強調對于任何產物的處理與加工都必須在嚴謹、專業(yè)和獨立的審查和監(jiān)督之下進行。目前，關于細胞處理的所有可能的標準化操作規(guī)程尚未制定出來。再者，根據(jù)在用于病人之前細胞處理在程度上的差異，適用的原則也有所不同。一般而言，最低限度的操作產物（通常確定為細胞保持在非增殖條件下短期培養(yǎng)一段時間，通常少于48h），較之體外經過廣泛處理的產物，不要求繁瑣的標記和控制。此外，依據(jù)細胞的來源（如自體或異體）、分化潛能（如單向發(fā)展?jié)撃芑蚨嘞虬l(fā)展?jié)撃埽?、預期使用（如用于同源或非同源的職能），在病人機體的長久保存，以及細胞與組織或器官的一體化（相對于包囊）等相應的原則予以指導。

許多國家已經制定了法規(guī)以規(guī)范把細胞移植到患者的行為。由于干細胞及其產物具有特有的增殖和再生特性，而且，使用這種治療方式也具有不確定性，因而，對于相關管理部門來說，基于干細胞的治療對現(xiàn)有的體制或法規(guī)帶來了全新的、難以預知的挑戰(zhàn)。以下建議即是針對細胞處理加工的總的指導方針。

（一）征集材料

從事人類干細胞研究的科學家和臨床醫(yī)師，必須根據(jù)普遍接受的研究倫理原則來征集人類生物材料。征集用于治療的細胞，應該符合征集人體血液、組織和器官的相關準則，尤其是符合有關征集人類胚胎干細胞的衍生物的指導原則。下列建議尤為重要。

建議3：如果使用異體捐贈物，捐贈者應提供書面知情同意。

（1）細胞和（或）細胞系可以存儲。如果可能的話，應注明可存儲的時間。

（2）在將來可以（或可以不）與捐贈者聯(lián)系，尋求其對于捐贈物用于其他新的研究的額外同意，或者要求其提供額外的材料（血樣或其他臨床樣本）或信息。

（3）會對捐贈者做傳染病和遺傳疾病的篩查。

（4）研究者可能對捐贈的細胞作基因修飾。

（5）除了直接的利他捐贈，捐贈不限制對移植細胞受贈者的選擇。

（6）要告知將要儲存的醫(yī)療和其他相關信息，且要采取具體措施保護捐贈者的隱私，并確保所保存信息的保密性，如果適用的話，還要告知捐贈者的信息將在何時銷毀。

（7）如果做基因組分析，就要解釋何種分析，以及如何處理基因組信息。

（8）告知研究所產生的細胞、系或其他干細胞衍生產品可能具有的商業(yè)潛力，并且要告知商業(yè)和知識產權是否屬于從事該研究的機構。

最初從人類捐贈者征集的組織，依據(jù)有關司法解釋，可不要求優(yōu)質生產規(guī)范（GMP）認證，但始終應使用無菌技術和綜合預防措施，以使污染、感染和病原體傳播的風險最小化。

建議4：如捐獻血液和實質器官那樣，捐贈者必須經過傳染性疾病的篩查，并且在適當?shù)臅r候進行遺傳性疾病的篩查。

（1）材料來源的變異性

與生產化學品或重組蛋白產品可產生高度的同質性不同，從不同解剖部位和不相關個人那里采集和加工的細胞，會產生巨大的生物差異性。在同種異基因治療的情形中，建立一個單一的主細胞源可以減少變異。而在自體治療中，由于細胞供應可能有限，因而無法實現(xiàn)對產品質量作廣泛的檢測。鑒于研究者普遍缺乏加工、培養(yǎng)或使用干細胞及其衍生物的經驗，因而，界定干細胞的特性和潛能，還有待于今后的研究。細胞加工的這些獨特方面，使我們有必要提出下一個建議。

建議5：在開發(fā)以干細胞為基礎的產品時，有必要驗證細胞產品特性的替代標志物及其潛能。

（2）生產

按照現(xiàn)有的醫(yī)療產品指導原則的有關規(guī)定，細胞生產過程使用動物材料，并不排除為人類使用。但它也提出了值得關注的問題，即必須對動物病原體傳染和動物蛋白反應，做風險最小化的檢測。所以，保存詳細的文件記錄，以跟蹤所有在細胞生產過程中所使用的材料，就尤為必要。

建議6：在可能的情況下，用于細胞培養(yǎng)或保存的源于動物的材料，應該用人類的材料或用化學方法合成的材料來代替，以減少把有害的化學或生物材料或病原體意外傳染給病人的風險。

（二）加工（Manufacture）

各種不同類型的細胞、組織來源和加工模式必須使用個體化方式進行細胞處理和加工。與細胞存在于體內相比，對培養(yǎng)細胞的維持，細胞在任何時候都面臨著選擇性的壓力。細胞在培養(yǎng)中的時間，有可能加劇遺傳和表觀遺傳的變異，同時也可能有行為的改變。遺憾的是，對細胞培養(yǎng)過程中基因組穩(wěn)定性的科學認識至多處于起步階段，對培養(yǎng)細胞的遺傳狀態(tài)的分析，尚未成熟。

建議7：鑒于目前細胞分析中的局限性，科學家和管理者必須共同努力，為細胞培養(yǎng)過程中可接受的最低限度的變異，制定共同的參考標準，以確保細胞治療的質量和安全性，并有利于不同研究之間進行比較。

建議8：管理與監(jiān)督的強度應當與某個細胞產品及其預期應用所帶來的風險程度成正比（如自體或異體使用，最低限度處理或高度處理的細胞產品，用于同源或非同源的功能）。

在能夠獲得足夠細胞材料的情況下，所要求進行的分析包括mRNA,microRNA，蛋白表達和活性增殖的比率，甲基化和染色質修飾的總體情況。并且從理論上來說，還包括全部的基因組測序。當然，前提是首先經過獨立的專家組嚴格的審查。對于培養(yǎng)成功的細胞產品，保證其最佳質量控制，是現(xiàn)階段干細胞研究努力的主要方向。

建議9：為促進國際合作，推進干細胞治療（包括作為臨床試驗以及作為確定的臨床治療標準）的普遍獲得，有必要制定適當?shù)馁|量管理制度來規(guī)范細胞的捐贈、征集、檢測、編碼、處理，干細胞潛能的保存，細胞的儲存和分配。對于將在臨床應用高度處理的干細胞（無論是自體或異體），ISSCR建議須遵守GMP（藥品生產質量管理規(guī)范）程序，以使病人受有害細胞產品傷害的風險最小化。

建議10：若細胞治療結合基因修復或基因修飾，則必須同時遵守基因治療和細胞治療的有關法規(guī)。

上述建議并非要對已有的細胞治療（例如：用于骨髓干細胞）的相關標準加一些附加條款。不過，相關法規(guī)所規(guī)定的標準在不斷地完善，因而在未來，將會有比現(xiàn)在更為嚴格的指導原則對細胞治療產品進行管理。

（1）細胞庫

有些干細胞產品幾乎不需要處理，也不會馬上被使用，而另一些干細胞產品則是為了將來使用，因此就必須儲存，有時還需要長期儲存。干細胞庫有兩種類型：① 私人干細胞庫，細胞從某個人那里采集，并儲存起來，將來為此人或其指定的家族成員使用；② 公共干細胞庫，類似于血庫，它征集、處理、儲存細胞，并把細胞發(fā)送給相匹配的、最需要的受贈者，這些受贈者按需要優(yōu)先的等級被進行排列。一旦干細胞治療被證明有效，并成為治療標準的話，那么細胞庫的發(fā)展就可以為公眾利益服務了，細胞庫的組成必須具有足夠的基因多樣性，以確保其得到廣泛使用。

（2）制定統(tǒng)一的標準

鑒于管理輸血和造血干細胞移植療法的普遍標準已經頒布，因而，新型的、有關干細胞治療的統(tǒng)一標準同樣也應該建立起來，比如如何確認捐贈者、同意和征集、加工管理、送達方式，以及如何挑選受贈者等。有些非營利組織已經帶頭為細胞療法提供認證服務，例如，細胞治療認證統(tǒng)一聯(lián)合會（Alliance for Harmonisation of Cellular Therapy Accreditation,AHCTA）就是一個專業(yè)組織。它正在制定一套收集和使用造血干細胞和初始細胞（其中包括臍帶血）的最低標準。這套標準規(guī)定，對捐贈者進行最低要求的檢測，留下捐助的身份證號碼，一個可識別獲取組織的過程，并要求對細胞產品進行跟蹤，以及對細胞分裂次數(shù)和臨床的有效期作專門標注。而國際干細胞論壇的宗旨就是制定關于人類胚胎干細胞hESCs儲存、存放和分析的建議。它還倡導，對用于培育人類胚胎干細胞系的人類胚胎，從中收集的信息應該是最低程度的。應當采取行動，建立適當獲取不同來源的人類胚胎干細胞和其他多能干細胞系信息的模式，并實行網(wǎng)上注冊制度。ISSCR有責任幫助干細胞治療部門組織起來，盡可能確保在臨床前和臨床實踐中實施的標準具有一致性。

五、臨床前研究

臨床前研究的目的是為產品安全提供證據(jù)和為預期治療效果確立驗證原則，在人類的干細胞臨床研究開始之前，要有適當?shù)捏w外或動物模型提供有說服力的證據(jù)，來支持相關陽性臨床結果的可能性。在此，基本的操作原則是，在開展臨床試驗前，臨床前研究必須經過嚴格的和獨立的同行審查和管理監(jiān)督，以確保臨床研究的實施在科學和醫(yī)療上得到保證。

建議11：除非存在已獲批準的、可控制的和確定無疑的，且使用相同細胞來源的人類研究，否則，就必須對相關的動物模型作充分的臨床前研究——只要有可能就要對臨床條件，以及組織的生理學進行研究——這樣才能使所要進行的干細胞臨床研究合乎倫理。研究者應制定有關小動物模型臨床前細胞治療的研究方案，如果獨立的同行審查或管理機構認為有必要，那么還要制定大動物模型的研究方案。

動物模型的臨床前試驗倘若可行的話，對干細胞治療尤其重要，因為干細胞可以通過多種機制發(fā)揮作用。并且，單靠細胞培養(yǎng)研究是難以預測其在動物體內的行為的。生理整合和長期組織的重建是干細胞治療用于許多疾病的標志。動物模型有助于對植入細胞產品可能的副作用進行評估。假如細胞的獲得是來自廣泛的體外加工和（或）細胞來自于多能干細胞的情況，則尤其需要建立動物模型。當然，應該指出的是，臨床前分析（包括動物模型研究）所提供的對植入的人類細胞的了解是有限的，當人類細胞被植入人時，則依賴于細胞本身的行為及受者的免疫反應。關于這些不確定性，在對臨床前數(shù)據(jù)開展獨立的同行審查時切不可忽略。只有在獲取了令人信服的臨床數(shù)據(jù)，且始終處在嚴格和獨立的科學、倫理的監(jiān)督之下，那么，對病人開展細致的和增量的測試才可得到辯護。

建議12：由于在臨床轉化過程中，會出現(xiàn)不可預見的、新的安全問題，臨床前的研究者和臨床研究者之間的頻繁交流十分有必要。

（一）療效

考慮到干細胞治療的目標是應用于組織修復或疾病根除，只要有可能就應當對相關動物模型進行臨床條件和組織生理學的研究，為預期治療效果確立驗證原則。利用動物模型或人體病變組織對分離或培養(yǎng)出來的細胞進行機理研究，有助于闡明細胞治療的潛在生物學原理。本指導原則認識到，全面了解臨床前模型中干細胞移植后的生物學機制，決非進行人體臨床試驗的必然前提，特別是當所涉及的是嚴重和無法治療的疾病，且其療效和安全性已被相關動物模型所證實，也為其他使用相同細胞來源的、已獲批準和確定無疑的人類研究中所證實。

建議13：小動物模型應當用來測試野生型的、病變的、或經過基因糾正的干細胞，以評估細胞治療之后的形態(tài)和功能恢復，并了解組織恢復或修復的生物學機制。小動物研究還應評估潛在的細胞治療的劑量和給藥途徑，治療效果的最佳時期和疾病階段，以及細胞分布、存活，以及組織整合。

免疫缺陷的嚙齒類動物對于評估人類細胞移植的結果尤為有效，如體內移植物情況，分化細胞的穩(wěn)定性，以及癌癥的風險等，許多疾病的小動物模型（如嚙齒動物），盡管有相當大的局限性，卻能夠如實地復制人類疾病的某些方面。而大動物模型，較之小動物模型，所能夠反饋出來的信息則更多，如疾病的復雜性、有效的細胞劑量、反應、移植后細胞的存活、與組織有關的炎癥反應，以及移植物的長期免疫屏障等。此外，對于許多治療應用，大型動物模型可能對評估擴大、生理學（如心生理學）、遷移和可行性等問題是必須的。

建議14：大動物模型應用于下列情形：干細胞研究涉及的疾病不能用小動物模型解決，或該疾病的結構組織如骨骼、軟骨或肌腱需要由承重模型來測試。被選中的大動物模型必須為人類疾病以及具體的研究目標提供恰當?shù)难芯勘尘啊?/p>

但是，應該看到，我們固然可以把基因免疫功能低下的小動物模型用于測試，而大型動物需要免疫抑制藥物才能接受人類細胞的移植。藥物的副作用可能妨礙對實驗成功的長期評價。

建議15：對于是否需要開展非人類靈長類的研究，應該視具體情況而定，并且，只有在這方面的研究可確保為應用于病人的干細胞及其產品的實驗性治療，提供必要的，或難以獲得的信息的條件下，才可予以開展。凡涉及使用非人類靈長類動物的研究，必須在合格的獸醫(yī)專業(yè)技術人員密切監(jiān)督下進行，他們具備專業(yè)的動物醫(yī)療知識，也了解動物獨特的環(huán)境需求。

國際性的研究倫理準則，如《赫爾辛基宣言》和《紐約堡法典》，大力鼓勵在對人體實施臨床試驗前，須進行臨床前動物實驗，特別需要指出的是，患病的動物并非是天生的實驗對象，它們只是被挑選來用干細胞嘗試新的實驗性治療。而這種治療，從長遠來看，可能使許多遭受類似疾患和創(chuàng)傷的患者受益。負責任的動物研究堅持三個 R的原則，即減少數(shù)量（Reduce numbers）、完善方案（Re fine protocols）和取代動物實驗（Replace Animal，即盡可能以體外或非動物實驗平臺取代動物實驗）。計劃使用人類干細胞及其直接衍生物開展動物研究的研究者，應該遵循由ISSCR倫理和公共政策委員會制定的，并在ISSCR人類胚胎干細胞研究行為準則中所規(guī)定的相應倫理準則。

（二）毒副反應（Toxicity）

在第四部分“細胞處理和加工”已經討論了生產人體細胞的條件。細胞群體的特性應特別注意，比如可能受到無關的細胞類型的污染，以及在必要時采取適當?shù)谋Ｗo措施，以控制細胞產品及其子代的無限繁殖和（或）異常分化。

建議16：應用于臨床試驗的細胞，必須首先要嚴格掌握其特征，并通過體外研究和動物研究（盡可能檢測臨床條件，以及組織生理學），來評估潛在的毒性。

除造血系統(tǒng)和復層上皮系統(tǒng)以外，干細胞及其衍生物的輸入或移植產生什么樣的毒副反應（Toxicities）在臨床少有經驗。此外，即使我們已經知道并且能夠預見到潛在的風險，如急性輸入毒性物質、有害的免疫反應，意外的細胞產物行為以及致瘤等，仍可能有不可預料的毒副反應，這些都要經歷過才能了解。而動物模型不可能全面復制人類的毒副反應，因此我們要特別重視對細胞介入的臨床前的毒性分析。本節(jié)將對干細胞及其產品可能具有的特有毒副反應進行界定。

細胞經培養(yǎng)而生長，尤其是長時間或在一定環(huán)境壓力下培養(yǎng)的細胞，有可能會發(fā)生非整倍體分化或DNA重組，基因缺失，以及出現(xiàn)其他遺傳性后表觀遺傳的異常情況，這樣的情況可能使細胞發(fā)生嚴重病變，如腫瘤。

建議17：必須對移植給病人的細胞制定標準，以使細胞培養(yǎng)獲得性異常的風險最小化。

鑒于多功能干細胞的性質及其固有的可形成畸胎瘤的功能，應該特別關注人類胚胎干細胞hESCs、誘導多能干細胞，以及它們分化的衍生物，所具有的潛在的致瘤性。

建議18：對任何干細胞產品，必須評估其致瘤性的風險，尤其當該產品在培養(yǎng)中經過廣泛處理或經過轉基因處理，更是如此。細胞產品在獲準進行人體臨床使用前，必須在獨立的審查機構指導下，制定清晰的計劃評估其致瘤性風險。

細胞制劑中若出現(xiàn)異常組織形成、致瘤性的發(fā)生或高風險，則可設計涉及基因修飾細胞的“自殺程序”作為應對，這樣的話，就能以外源性藥物（例如，納入胸苷激酶基因進入細胞，從而使它們對丙氧鳥苷[gancyclovir]敏感）來殺死細胞。不過，應當指出的是，一旦某個細胞治療經過了基因修飾，對該經過基因修飾細胞的使用將被視為一個轉基因的干預，對它的管理監(jiān)督又屬于轉基因研究的范疇。上述種種研究情形之下的風險和利益，應該由獨立的審查委員會在日常的監(jiān)督管理中設法解決。

細胞給藥路徑的不同（局部或全身）會導致不同的不良反應事件。局部、肌肉注射或皮下注射細胞不太可能產生急性的全身不良反應（除非是移植了抗原呈遞細胞），但最終可能會導致局部破壞供體細胞。同樣，局部應用人工合成的皮膚移植物可能導致移植物的破壞，最終造成組織損傷和炎癥，但卻不太可能引起全身性不良反應事件。另一方面，進入某些器官（如心臟或大腦）的移植物，即使是局部的，也可能因移植本身或植入細胞對人體重要器官的破壞而導致危及生命的不良反應。特別是當細胞制品注入的解剖部位不是該細胞的原始部位（如非同源性應用）時，更需要謹慎地評估局部和全身不良反應的可能性。

由于細胞在體內有持續(xù)存在或擴散的可能性，因而系統(tǒng)性的輸注細胞會產生更多的毒副問題，供體細胞和受體細胞融合的長期結果還不知道。鑒于動物和人類的生理學差異，臨床前模型可能無法真實地預測所有可能的有害反應。特別是，動物模型不足以評估疼痛程度和細胞療法的惡化程度，而許多疾病的預期目標都和疼痛相關。

雖然嚙齒動物或其他小動物模型是發(fā)展干細胞療法的一個必要步驟，它們很可能只會顯示主要有毒反應。鑒于大型哺乳動物和人類的許多重要相似的生理功能，可能支持至少在一個大動物模型中試驗一種新型細胞治療來檢測毒性反應。此外，應考慮長期監(jiān)測動物模型，從而得到關于細胞療法的后期反應。

建議19：應該使用細胞培養(yǎng)和動物模型來檢測細胞與將要用于受者的藥物之間的反應。這些藥物包括要用于受者的免疫抑制劑，以及其他可能用于治療基礎疾病過程的藥物。

六、臨床研究

與所有的臨床研究一樣，基于干細胞干預的臨床試驗，也必須符合規(guī)范臨床研究倫理行為和保護人類受試者的國際倫理準則。這些準則要求，要對研究進行監(jiān)管，要有獨立于研究者和資助者的、由專家組成的同行評審，要公平選擇受試者知情同意，以及病人監(jiān)督。不過，還有許多與干細胞相關的問題必須引起特別的關注。

建議20：從事干細胞臨床研究的研究人員應該：(1)結合并分享自身的科學專業(yè)知識，協(xié)助其他研究人員和人類受試者研究審查委員會評估以下事項：① 用于臨床試驗的細胞的生物學特征；② 這些細胞是否按適當?shù)募庸藴逝嘤?；?使用動物模型和（或）其他模型評估這些細胞而獲得的安全性和有效性的臨床前數(shù)據(jù)；④ 如果可以獲得早期臨床數(shù)據(jù)，那么必須說明這些數(shù)據(jù)的短期和中期的安全性問題，并要說明為這些數(shù)據(jù)的長期效應而繼續(xù)觀察的安全性問題。

(2)要說明基于干細胞干預的風險，它包括細胞增殖或腫瘤發(fā)生，動物源材料的接觸，與病毒載體相關風險，以及未知的風險。

(3)有關參與干細胞研究可能的利益，要最大限度的透明，因為患者可能有獲得其他可選擇的合理治療的途徑；在知情同意過程中，必須強調基于細胞干預具有新穎性和實驗性的特點。尤為重要的是，應盡量減少患者對潛在的治療效能產生誤解。

(4)要告知在研究者、資助者，以及實施干細胞研究的機構之間所存在的經濟或非經濟的利益沖突。

(5)要對研究受試者的長期的健康影響進行監(jiān)測，并保障他們健康數(shù)據(jù)的保密性。對不良事件的報告要有清楚、及時和有效的計劃。

(6)制定治療毒副反應的臨床計劃包括對可能引起的腫瘤的治療，這個計劃可以包括研究引起的相關損傷的賠償。

(7)確保因參與研究而可能引發(fā)并發(fā)癥的病人，能夠獲得醫(yī)療保險，或其他合理的經濟或醫(yī)學的資源。

(一)規(guī)范監(jiān)督

規(guī)范性審查和監(jiān)督的目標是確保干細胞的臨床試驗盡可能安全，并具有科學價值，同時，確保其設計和實施能產生對生物醫(yī)學研究團體有價值的可靠的數(shù)據(jù)。

建議21：所有涉及干細胞臨床應用的研究，無論是由公共還是私人資金資助，均須經過人類受試者研究監(jiān)督機構的獨立審查、批準和持續(xù)監(jiān)督。此外，還須由有關專家對干細胞研究的獨特之處及其在不同臨床學科中的應用予以評估。這一審查和監(jiān)督的過程，不管其是否在機構、地區(qū)或國家的層面進行，也不管其是否涉及到研究者雇用了合同研究機構的服務，必須獨立于研究者之外。

在干細胞臨床試驗中，獨立審查和知情同意是必不可少的。只有這樣，才能使利益沖突最小化，避免研究者因利益而導致研究設計偏差；才能最大化研究目標與受試者利益的一致性；才能使受試者參與研究的自愿性得到最大程度的尊重。

對干細胞研究項目的獨立評估由多個環(huán)節(jié)構成，包括出資機構、本地同行評審，以及數(shù)據(jù)和安全監(jiān)督委員會。若要啟動干細胞臨床試驗，研究者必須遵守當?shù)睾蛧业挠嘘P管理批準程序。

建議22：對于那些尚未建立正式的全國性監(jiān)管機構的國家，ISSCR強烈建議它們的政府在國家、地區(qū)或基層逐步完善其監(jiān)管能力，以便對干細胞產物的臨床干預實行監(jiān)督。ISSCR將竭力向那些有意于提高規(guī)范性監(jiān)督能力的管理機構提供專業(yè)建議。

在許多國家，批準的管理程序要求研究者遞交一份書面文件，其中須列出臨床試驗的具體目的、詳細的研究計劃、加工制造指導原則和毒理學信息等。

（二）同行評審標準

（1）同行評審程序的要素

評估干細胞干預、特別是使用干細胞新制劑的臨床研究計劃，須由更為專業(yè)的人員進行

建議23：對干細胞的臨床試驗開展同行評審，應由相應的專家就以下方面作出評估：① 體內和體外臨床前研究，以決定研究是否繼續(xù)進入臨床試驗階段；② 試驗計劃的科學基礎、預期分析終點的合理性、統(tǒng)計學的考慮，以及與保護受試者有關的特定疾病問題等。

同行評審也應考慮所需的干細胞臨床研究是否促進健康或者產生新的重要知識。把新的干細胞干預措施的價值與已建立的治療模型進行比較，是評審過程不可缺少的部分。

（2） 風險——收益分析

正如在第五部分“臨床前研究”中討論過的，干細胞干預在用于人體臨床試驗之前，其臨床前研究應提供有說服力的安全性和效益方面的證據(jù)。

建議24：應當識別并減少風險，并且對受試者必須實事求是地描述而不是過分地強調可能的利益。對受試者的選擇會影響到研究的風險和利益，選擇受試者時應盡量使風險最小化，使對研究結果分析的能力最大化，并努力提高個體受試者和社會的利益。

（3）與現(xiàn)有的治療相比較

遺傳和獲得性疾病在傷殘率、死亡率和可供選擇的治療上有很大的差異。這些情況對于是否采用新的干細胞臨床治療會起到決定性作用，而干細胞臨床治療本身也尚處于實驗階段，并存在著潛在的風險。

建議25：作為一條總的原則，干細胞治療方法必須立足于比現(xiàn)有的治療手段更具有臨床競爭性，或更優(yōu)于后者。如果有效治療已經存在，則干細胞治療方法的風險必須較低；并且，干細胞治療方法必須具備潛在的優(yōu)勢，比如，更好的功能性結果，與終身藥物治療并伴有相應副作用相反的單一治療過程（細胞治療），長期醫(yī)療支出的減少等。如果尚未有有效的治療，那么，疾病的嚴重程度，尤其是疾病會造成嚴重傷殘和危及生命，可以為實施干細胞實驗性干預的風險，提供合理性辯護。當然，應當盡最大努力把干細胞治療方法可能帶來的所有不利因素最小化。同時，還必須注意不能利用那些短期的改善而讓患者期以厚望。

（4）治療標準

ISSCR注意到，干細胞研究是國際社會都為之努力的課題，而各個國家在這方面的治療標準差異卻很大。在開展干細胞治療的地方，都應該考慮實現(xiàn)當?shù)氐淖罴阎委熜Ч?，應該考慮到影響合乎當?shù)氐默F(xiàn)有治療質量的因素。ISSCR反對資助機構為使本國患者獲益，而在其他國家開展試驗。這樣的試驗性治療如果獲得批準，應當通過現(xiàn)行的醫(yī)療體制或通過在試驗基礎上形成的永久性體制，讓所有參與該臨床試驗的人群都能夠獲得。對于建立對照組的試驗，如果符合當?shù)氐娘L險-收益的考慮，那么把干細胞治療與當?shù)乜色@得的最佳治療和隨訪結果作比較是可以得到辯護的。

建議26：臨床研究應該將新型干細胞治療與目前當?shù)厝巳嚎色@得的最佳醫(yī)學治療作比較。

（5）受試者的公平選擇

ISSCR支持這樣的理念，即無論患者的經濟狀況、保險范圍，或支付能力如何，都應該公平獲得設計良好的臨床試驗和有效的干細胞治療。在干細胞臨床試驗中，資助者和項目負責人有責任確保誠信，盡最大的努力確保充足的資金，從而不至于讓符合錄入標準的受試者，因為無力支付實驗性治療的費用而被拒之門外。

建議27：只要有可能，凡參與臨床干細胞研究的群體或個人應可從研究結果中受益。沒有合理的理由，不得排除群體或個人參與臨床干細胞研究的機會。

（6）自愿知情同意的標準

自愿的知情同意具有文化敏感性。它是合乎倫理地實施臨床試驗，以及保護人類受試者的必要組成部分。就干細胞干預而言，危重病患者可能對其治療益處抱有不切實際的期待。此時知情同意過程必須清楚地向病人說明臨床干預的實驗性和初步性特點。從事臨床研究的研究者必須認真評估參與者是否了解研究的重要方面，尤其要注意以下這些情況：研究可能是首次將實驗獲取的細胞施用于人類；先前的動物研究可能無法預知細胞治療對人體的效果；研究的目的可能只是為了評估安全性；研究風險還未知等。并且根據(jù)以往的記載，參與早期藥物試驗的人曾出現(xiàn)死亡等嚴重的副作用。應該讓受試者明白，他們的參與完全是自愿的，它不是獲得后續(xù)臨床治療的必要條件，他們參與或不參與將不會影響他們正在接受的臨床治療。

建議28：知情同意對涉及極具創(chuàng)新性干預的臨床試驗尤其具有挑戰(zhàn)性。

①必須告知病人，新的干細胞衍生產物之前從未在人體試驗過，并且研究者不知道它能否如預期那樣起作用；②細胞干預與許多藥理產品不同，甚至也與可植入人體的醫(yī)療設備不同，它可能無法離開人體，并可能終身對患者產生副作用，應該向患者解釋清楚細胞移植這種可能的不可逆性；③應該告知受試者細胞的來源，以示對他們的尊重；④在臨床試驗的每一階段都必須確保受試者理解有關信息，在獲取受試者同意時以書面測驗或口頭測試的方式，對其理解信息的程度進行評估；⑤人類受試者研究委員會應該確保知情同意文件準確地描述這些不確定性和潛在的風險，并清晰地解釋臨床研究的實驗性特征；⑥由于干細胞治療對于認知功能障礙的患者具有潛在的價值，因而應該制定并應用相應的程序，允許獲得授權的代表作決定，并代表潛在的受試者監(jiān)督參與過程。必須重視的是，此類患者及其病情不應該被排除在進步中的干細胞生物醫(yī)學技術之外。同時，應該把這些受試者看作是是特別脆弱的人群，應該采取措施允許合格的并已被告知研究信息的監(jiān)護人或代理人，為受試者作出是否參與研究的代理決定，并為他們提供其他保護。

（三）患者監(jiān)督和不良事件報告

建議29：所有的臨床研究都要求有一項數(shù)據(jù)監(jiān)測計劃，這包括一個獨立的數(shù)據(jù)安全和監(jiān)測過程。同時，如果同行審查委員會提出要求，還應該向它們提供匯集的最新數(shù)據(jù)，再加上不良事件報告和正在進行的統(tǒng)計分析。

在干細胞臨床試驗過程中，應該密切關注受試者的福利，必須尊重受試者的隱私；同時，由于干預的效果和受試者的臨床情況可能在試驗過程中發(fā)生變化，因此允許受試者自由退出試驗而不會予以懲罰。

建議30：受試者退出研究應該在有序的情形下進行，以保證其生理和心理的安全?？紤]到移植細胞產物需長期置留，同時，考慮到實驗性干細胞干預的特征，患者需要經歷長期的健康監(jiān)測。正在接受治療的患者，其隱私還應該得到額外的保護。

建議31：為提高科學認識，應該征求研究受試者的同意，萬一發(fā)生死亡，其是否愿意接受局部或全身尸檢，以獲取有關細胞移植及其形態(tài)和功能結果方面的信息。在提出尸檢要求時，必須考慮到文化和家庭方面的敏感性。

這是一個敏感的問題，但是如果無法獲得死后標本，則試驗所產生的信息會大打折扣，從而影響到將來產品或操作（delivery）的改進。

建議32：研究者應該加強收集有關的經驗性數(shù)據(jù)，它包括臨床試驗參與者的社會人口學特征、經濟補償水平（如果適用的話），以及因參與研究而獲得的利益和傷害的性質和程度。這些數(shù)據(jù)對衛(wèi)生服務的研究人員和決策者十分關鍵，它們有助于改進將來的臨床試驗的開展，也有助于評估從這些試驗中獲取的信息的應用，從而為干細胞干預的項目審批和保險范圍的確定提供政策依據(jù)。

（四）研究結果的發(fā)表

ISSCR竭力主張研究的正面、負面結果，以及其他不良事件都要發(fā)表，以此增加細胞治療臨床轉化的透明度，確保推動具臨床有效性和競爭性的干細胞治療的發(fā)展，同時也可以防止受試者在將來的臨床試驗中遭受不必要的風險。

建議33：研究者應該對研究的正面、負面結果，以及不良事件都是要發(fā)表。為確?？茖W信息的完整性，提升職業(yè)行為的最高標準，研究者在向非專業(yè)的媒體、病人權益保護團體或組織報告有關信息前，首先應該向專業(yè)的科學大會提交他們的研究結果，或將研究結果發(fā)表在由同行評審的科學雜志上。

七、干細胞研究的醫(yī)學創(chuàng)新

長期以來，許多醫(yī)學創(chuàng)新都未經正式的臨床試驗，就被用于臨床實踐。有些創(chuàng)新手段的確給臨床治療帶來了顯著和長期的良好效果，但同時另一些卻是無效或有害的。與第二部分中曾提到的、把未獲證明的干細胞干預用于商業(yè)目的的情形不同，ISSCR認為，在極其有限的一部分病例中，臨床醫(yī)生嘗試對少數(shù)患有嚴重疾病的患者進行創(chuàng)新性的干細胞醫(yī)學干預，可以得到辯護。

對待干細胞及其直接衍生物的創(chuàng)新性應用，固然需要慎之又慎，但首先應該對它有一個充分的認識。需要應用干細胞干預的疾病，可能是臨床醫(yī)生所碰到的最為棘手的病例，而對干細胞研究的興趣，已經使患者人群對未來干細胞治療的前景抱有高度期望。不過，由于干細胞及其直接衍生物在科學上的相對新穎性，當它們被用于病人時，會比其他非常規(guī)用藥或改良后的外科技術，更具不可預測性。某些應用干細胞及其直接衍生物的醫(yī)學創(chuàng)新治療，可能不經意地違背醫(yī)生“不傷害”的倫理原則，因為這些創(chuàng)新治療造成的損傷可能大于利益。

創(chuàng)新醫(yī)學治療和臨床研究的目的并不相同。一個醫(yī)學上的創(chuàng)新程序并不能把被看作為臨床研究。臨床研究的目的在于掌握新的細胞或藥物治療、新的手術方法等的可普遍化的知識。特別是，臨床研究并不把個體病人的利益作為關注的重點；同時，它也不是監(jiān)督臨床研究的人類受試者研究委員會所關注的焦點。與此相反，醫(yī)學創(chuàng)新則不以產生普遍化的醫(yī)學知識為目標。它最初的目的是為那些缺乏、甚至沒有可接受的醫(yī)學選擇的病人，提供有可能成功的新型的臨床治療?？梢?，與臨床研究不同，創(chuàng)新治療的目的在于改善個體病人的狀況。

盡管醫(yī)學創(chuàng)新治療探索本質上不屬于研究，但它仍應該接受科學和倫理的審查，并對患者以適當?shù)谋Ｗo。對于干細胞醫(yī)學創(chuàng)新試驗而言，這一點尤其重要。

考慮到異位細胞注入有諸多不確定性，以及細胞產物的處理和加工制造有巨大的挑戰(zhàn)性，ISSCR認為，只有在特殊情況下，嘗試涉及干細胞及其直接衍生物的創(chuàng)新醫(yī)學治療，才可以被接受。為此，ISSCR預先提出了以下建議，主要適用于那些無法獲得更好治療選擇的危重病人。

建議34：屬于下列情形的，臨床科學家可以不受正規(guī)的臨床試驗的約束，為極少部分患者提供未經證實的干細胞干預。

(1)有一份擬開展的干細胞干預治療程序的書面計劃，其內容包括：① 對于該程序為什么有相當大的成功機會，給出科學的理由和論證，其中包括是否符合有效性和安全性原則的臨床前證據(jù)；② 解釋為何在現(xiàn)有治療方法的背景下，仍應嘗試所提議的干細胞干預；③ 如在第四部分“細胞的處理和加工制造”中所討論的，詳細描述用于移植的細胞類型及其特征；④ 描述細胞是如何被使用的，包括佐劑藥物、劑型（agents），以及外科手術等；⑤制定臨床隨訪和數(shù)據(jù)收集的計劃，以評估細胞治療的有效性和不良反應。

(2)該書面計劃由適當?shù)膶＜疫M行同行評審，這些專家與項目本身無既定的利益關系。

(3)臨床和管理層面的領導支持嘗試醫(yī)學創(chuàng)新的決定，并且，由機構對整個創(chuàng)新過程負責。

(4)所有的研究人員均具備恰當?shù)馁Y質，同時，實施干細胞干預的機構應具有相應的設備、同行評審規(guī)程，以及臨床質量控制的監(jiān)督體系。

(5)患者提供自愿的知情同意，他們必須了解，這種干預還未經證實，并能夠證明他們理解其中的風險和利益。

(6)有針對不良事件的行動計劃，包括及時和恰當?shù)尼t(yī)療措施，以及必要時的心理支持服務。

(7)有保險和其也恰當?shù)馁Y金及醫(yī)療資源，提供給在實施程序過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的病人。

(8)臨床科學家有義務把他們在單個病人身上取得的經驗，用于獲得普遍性的知識，這包括：① 以系統(tǒng)和客觀的方法確證結果；② 有向科學界傳達研究結果（包括負面結果和不良事件）的計劃，以促進批評性的評論（例如，向專業(yè)學術會議提交論文摘要，或在同行評審的刊物上發(fā)表文章）；③ 在盡量少數(shù)患者身上進行試驗后，以適時的方式轉向正式的臨床試驗。

不遵守上述標準可能會剝奪危重病人的利益，影響公眾對干細胞研究的信任度。同時，也會不必要地推遲設計優(yōu)良的臨床試驗。不過，許多提供干細胞治療的機構也許會表示，他們提供的是其他治療理念保守的醫(yī)療機構所無法提供的創(chuàng)新性醫(yī)學治療。如果這些標準在正式的臨床試驗范圍外的臨床干預中被嚴格執(zhí)行，則將發(fā)現(xiàn)明顯的缺陷，它會導致人們對嘗試醫(yī)學創(chuàng)新治療的合法性提出質疑。

八、社會公正問題

任何研究都應該考慮到公正性問題，在干細胞轉移研究中，公正性方面的考慮顯得更加重要。首先，支持干細胞研究的倫理觀點在某種程度上是基于這樣的考量，即它有可能加深科學的認識，以此更好地理解疾病治療；它也可以促成相關的技術和方法上的進步，從而為人們帶來其他的健康收益。正因為如此，政府、機構、研究者和衛(wèi)生服務提供者有責任直面公共利益問題，特別是有責任確保預期的利益可真實和公正地獲取。其次，干細胞研究提供的潛在的新型治療手段是可為全世界所有人共享。選擇以何種方法應用，以及如何將它應用于臨床治療，必然要求對社會公正問題予以特別關注。

鑒于在研究的每個階段都涉及社會公正問題，并且這一問題涉及研究者、機構、公司、資助者、評審委員會、倫理學家和決策者等不同實體，這就需要謹慎從事，并注意操作時符合當?shù)氐那樾巍?/p>

建議35：（地方、國家和國際層面的）監(jiān)督管理機構必須把社會公正原則明確地納入其評估范圍。其措施包括：① 吸納社區(qū)以及病人權利保護機構的人員參與公眾討論，讓他們加入到審查委員會，參加監(jiān)督委員會的評審；② 提供機會就有關倫理問題開展公開討論；③ 由相應的機構落實社會公正的措施。

對于風險、傷害和潛在的可能性等研究中的重大問題，研究者不應盲目樂觀，他們必須誠實地對待。同樣地，對研究持反對態(tài)度的人也不應無端恐慌。討論必須透明、精確而廣泛，必須具互動性、批判性和公平性。

建議36：對干細胞研究的報道必須基于有科學根據(jù)的研究。對于研究失敗、不良事件的發(fā)生，以及未能明顯改善患者狀況的情形，應該予以如實披露。患者權利保護者（Patient advocates）也須遵循相同的標準。

建議37：政府機構的決策應該有公眾的參與。此類協(xié)商會議應該具廣泛性和互動性。

建議38：為了使社會利益最大化，ISSCR認為應該注意以下內容：① 應該收集不同基因來源的干細胞系；② 研究者和機構之間的合作應著眼于使雙方所發(fā)揮的作用達到最大限度的公平，著眼于提高彼此共同的能力及整個社會的利益；③ 公平獲得十分重要。而對公平獲得的確定，依據(jù)利益相關者（包括患者、衛(wèi)生服務提供者、支付者、公司和政府）所認為的公平的經濟條件和商業(yè)模式而決定。因此ISSCR鼓勵各利益相關者開展公開討論，以確定并評估可供選擇的模式和條件，鼓勵制訂和評估知識產權、許可證發(fā)放、產品開發(fā)和公共資金的可供選擇的模式，以促進公平而廣泛地獲得干細胞診斷和治療。

建議39：作為一個理想化的倫理目標，如果某個干細胞治療被證明確實能提供巨大的治療利益，那么，商業(yè)公司就應該在其經濟能力范圍內，為資源貧乏國家的人們提供可負擔得起的治療性干預。如果不這樣做，這些人可能完全沒有機會獲得干細胞治療的益處。頒發(fā)干細胞治療和診斷性干預許可的學術機構及其他單位，應該在知識產權許可中考慮這個因素。

ISSCR將繼續(xù)倡導在決策者、公眾和研究團體間進行對話，以在此類研究中確立社會公正的具體規(guī)范。

九、對指導原則的不斷完善

建議40：這些指導原則還要作進一步的評價并修正，以適應科學的新發(fā)展，并著手解決轉化研究中的具體問題。

十、感謝

該指導原則是由ISSCR干細胞臨床轉化工作組制定，這是一個由來自13個國家的研究者、臨床醫(yī)生、倫理學者和管理官員組成的多國家、多專業(yè)工作組，工作組希望對來自美國的FDA代表提供的幫助和咨詢表示感謝。

附錄(縮寫和定義)

1 Allogenic Transplantation 同種異體移植: 是將細胞由捐獻者移植給別一個人.

2 Autologous Transplantation 自體移植: 是病人把細胞移植給他（她）自己的.

3 Ectopic tissue 異位組織: 一種外來的組織,一個不同形式的組織或在非本地的位置,細胞產品轉移的結果.

4 Ex vivo:（拉丁語,體外）是指細胞,組織或器官在體外加工處理后準備輸入活體.

5 Homologous use: 同源使用: 按其本來的生理方面機制進行細胞治療應用,例如造血干細胞移植再生的血液.

6 In vivo: (拉丁語,在活體內) 發(fā)生在體內.

7 In vitro: (拉丁語,在璃玻器皿內) 發(fā)生在體外.

8 Non-homologous use :非同源用途: 是指以該細胞原來的生理范圍之外的情況來治療,例如,用造血干細胞輸入心臟來修復或再生心肌組織.

9 Teratoma 畸胎瘤: 一個良性的,是由所有三個胚層組織: 外胚層,內胚層和中胚,組成的復雜包塊.用于評估干細胞的全能性（能形成身體內的所有組織）.

10 Tumorigenicity 致瘤性: 細胞的特性,它描述了形成腫瘤或細胞異常增生的潛力.

11 AHCTA,Alliance for Harmonisaition of Cellular Therapy.

12 Accreditation.細胞治療認證統(tǒng)一聯(lián)合會.

13 The American Association of Blood Banks (AABB) ,美國血庫協(xié)會.

14 American Society for Blood & Marrow Transplantation (ASBMT),美國輸血及輸骨髓學會.

15 European Federation for Immunogenetics (EFI),歐洲免疫遺傳學聯(lián)盟.

16 European Group for Blood & Marrow Transplantation (EBMT),歐洲輸血及輸骨髓組織.

17 Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT),細胞療法認證基金會.

18 International Society for Cellular Therapy (ISCT) (Europe),國際細胞治療學會（歐洲）.

19 Joint Accreditation Committee ISCT-EBMT(JACIE),ISCT-EBMT 聯(lián)合認證委員會.

20 International NETCORD Foundation,國際NETCORD基金會.

21 World Marrow Donor Association (WMDA),世界骨髓捐獻者協(xié)會.志謝 由衷地感謝沈銘賢，丘祥興參與修改意見。