陳正 潘光輝 方佳麗 廖德懷 李光輝 杜楊春 徐璐

活體供腎腎移植呈逐年增加的趨勢，但供體的選擇標(biāo)準(zhǔn)和安全性仍有爭議。活體供腎腎移植開展的前提是必須考慮供、受者雙方的安全性，供腎活檢是否必要已成為一個研究熱題。本中心自2007年5月至2008年7月對所完成的59例親屬活體供腎移植的供腎在術(shù)中進行活檢，現(xiàn)對供腎的病理進行分析，并探討其與供體術(shù)后臨床變化的關(guān)系。

資料和方法

一、一般資料

2007年5月至2008年7月我院完成 59例親屬活體供腎移植術(shù)，供、受者關(guān)系均為3代內(nèi)親屬或配偶。供體年齡20～66歲，平均(38.6±18.3)歲，男38例，女21例。確認(rèn)為自愿無償捐獻腎臟，供、受者血型相同或符合輸血原則。供受者術(shù)前檢查符合親屬腎移植標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)和法律文書后，進行親屬活體供腎移植。

二、供者術(shù)前評估及納入標(biāo)準(zhǔn)

滿足倫理、心理和生理的初步評定條件且無手術(shù)禁忌癥者，列為候選供腎者，進行術(shù)前的全面檢查。

（一）血壓

低于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對于藥物可以控制的高血壓，服藥后舒張壓≤85 mm Hg，收縮壓< 140 mm Hg。

（二）疾病

糖尿病、糖耐量異常、有重要器官或系統(tǒng)疾病史、過度肥胖或有活動性感染者除外。

（三）腎功能評估

（1） 尿常規(guī)：無蛋白尿、鏡下血尿和病理管型；（2） 尿紅細(xì)胞位相，未見畸形紅細(xì)胞；（3） 血清肌酐 (Scr)< 133 μmol/L ；（4）內(nèi)生肌酐清除率 (Ccr)；（5）99Tcm-DTPA 檢測腎小球濾過率(glomerularfiltration rate,GFR)。

(四)影像學(xué)檢查

雙腎超聲示雙腎大小差異在正常變異范圍內(nèi)，雙腎CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查評估供腎血管。

三、供腎活檢

供腎的切取均采用開放手術(shù)，經(jīng)腹途徑。切取供腎后，在供腎灌注后Tru-cut腎活檢針(18 G)于腎下極穿刺活檢。腎活檢標(biāo)本行常規(guī)光鏡檢查和免疫組化檢查。

四、供者術(shù)后臨床觀察項目

血清肌酐、尿常規(guī)和尿生化等。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、腎活檢組織評價

59例腎活檢標(biāo)本，右腎34例，左腎25例。供腎穿刺后移植受者術(shù)后未發(fā)生出血、尿瘺、持續(xù)血尿和動靜脈瘺等與穿刺活檢相關(guān)的并發(fā)癥。

二、供腎病理分析

55歲以下供者腎臟出現(xiàn)病理改變者的比例為7/33，而55歲以上的供者腎臟出現(xiàn)病理改變的比例為7/26。存在腎臟病理改變者14例，其中系膜增生性腎小球腎炎1例，腎小動脈內(nèi)膜增生及玻璃樣變性1例，腎小球基底膜增厚或系膜增生性病變6例，腎小球硬化6例。每個供腎穿刺獲得的腎小球數(shù)為(15.04±6.23)個。正常者45例，存在病理改變者14例(23.73﹪)，55歲以下供者出現(xiàn)腎臟病理改變者為7/33(21.21﹪)，55歲以上出現(xiàn)腎臟病理改變者為7/26(26.92﹪ )。

三、供體術(shù)后血清肌酐和尿蛋白的變化

供腎無病理改變者，供體術(shù)后血肌酐升高超出正常值范圍的比例28.9﹪，持續(xù)時間(1.22±2.11)d，蛋白尿發(fā)生率77.8﹪，持續(xù)時間(3.67±2.45)d。供腎有病理改變者，術(shù)后血肌酐升高超出正常值范圍的比例50.0﹪，持續(xù)時間(4.20±6.71)d；蛋白尿發(fā)生率71.4﹪，持續(xù)時間 (4.20±4.76)d。（表 1）

表1 供體術(shù)后血清肌酐、尿蛋白的變化

討 論

保障供體安全是親屬活體供腎移植的首要前提。隨著手術(shù)技巧的改進，活體供腎摘取的手術(shù)死亡率已低至0.03﹪[1]。一般認(rèn)為，捐獻一側(cè)腎臟對供體的腎功能及長期生存無明顯影響[2]。隨著供體術(shù)后留存腎的腎小球和腎小管代償功能的激活，腎功能可恢復(fù)至正常。瑞典的一項研究結(jié)果表明：沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù)可證明，供體術(shù)后遠(yuǎn)期腎小球濾過率的下降比一般人群的進行性下降(每年下降幅度約為1ml/min )更迅速[3]。本中心曾觀察132例留存腎術(shù)后的代償性改變，發(fā)現(xiàn)留存腎GFR代償性增加18.06ml/min，85.9﹪的供體生活質(zhì)量滿意，認(rèn)為捐腎對自己的生活和工作沒有明顯影響；14.1﹪的供體認(rèn)為術(shù)后生活質(zhì)量尚可[4]。這些研究結(jié)果表明，術(shù)前對供體進行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生理學(xué)和心理學(xué)評估，嚴(yán)格供體術(shù)中手術(shù)操作，規(guī)范圍手術(shù)期管理和術(shù)后隨訪制度，可以有效提高親屬活體供體的心理和生理安全性。

所謂 “健康供者”的供腎是否真的無病變呢？這是一個值得探討的問題。腎臟疾病病種多樣，病因復(fù)雜，多數(shù)腎臟疾病起病隱匿，癥狀缺乏特異性，且疾病的嚴(yán)重程度與癥狀無直接相關(guān)性。在腎臟疾病高發(fā)的背景下，親屬活體供體與受體有著相近的生活環(huán)境和遺傳背景，其發(fā)生腎臟疾病的機率可能更高。對親屬活體腎移植供體，經(jīng)過系統(tǒng)的血、尿液化驗及影像學(xué)檢查，基本可除外明顯而嚴(yán)重的腎臟疾病，但不能明確診斷無臨床依據(jù)卻又存在腎臟病理改變的潛在病患者。王慧萍等[5]對482例尸體供腎活檢病理進行分析：腎臟有不良病理改變者96例(19.9﹪)，表現(xiàn)為系膜組織增生、腎小球硬化、腎小管和（或）間質(zhì)纖維組織增生以及間質(zhì)小血管透明變性。本組活體供腎中有病理改變者14例(23.73﹪)，稍高于王慧萍等的研究結(jié)果，其原因可能與本組供體年齡偏大有關(guān)。劉宏等[6]報道腎組織學(xué)異常改變者占11.11﹪，其中IgA腎病3例，F(xiàn)SGS樣改變2例，節(jié)段性新月體1例。表明遵循嚴(yán)格的供體納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出來的“健康供者”，其腎臟仍有一定比例的潛在病理改變。腎活檢病理檢查是診斷腎臟內(nèi)科疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是否有必要將腎活檢作為活體供者的篩選指標(biāo)，尚待進一步討論。Geocke 等[7]對供腎有病理改變者進行長達10年的隨訪，這些供體除與正常人群相比高血壓的發(fā)病率稍高外，并未出現(xiàn)蛋白尿，無一例發(fā)展成臨床腎病。Geocke 等認(rèn)為腎活檢對于供腎沒有必要，也沒有良好的實用價值。Mancilla 等[8]通過供腎零點活檢研究，證實供腎病理改變與供腎前的臨床資料有密切相關(guān)性，但并不代表供者發(fā)展成臨床腎病的風(fēng)險性增加。

供腎切取對供體腎功能的影響在術(shù)后早期最明顯。國外學(xué)者報道：供腎切取后供體Scr水平上升約25﹪，Ccr或GFR也有相似水平的下降，但仍未超過正常值范圍[9]。術(shù)后早期腎功能的變化為功能性而非器質(zhì)性，留存腎的功能代償可在術(shù)后1周內(nèi)完成[10]，其血漿流量可增加32.5﹪。留存腎GFR值接近于原雙腎GFR的75﹪[11]。但伴隨代償性的高灌注和高壓力，留存腎在術(shù)后早期可出現(xiàn)蛋白尿，對于供腎病理改變與術(shù)后Scr異常、蛋白尿的發(fā)生和持續(xù)時間之間的關(guān)系，因本組病例不足，尚難作出結(jié)論。對于供腎病理改變與供體的遠(yuǎn)期存活及發(fā)展成臨床腎病的關(guān)系尚需積累更多的長期隨訪資料來證實。

隨著親屬活體供腎移植的不斷發(fā)展，供體納入標(biāo)準(zhǔn)有不斷擴大的趨勢。在嚴(yán)格供體納入標(biāo)準(zhǔn)的前提下，通過供腎活檢與臨床相結(jié)合的方式，開展術(shù)中供腎活檢，有利于獲得移植腎的病理資料，有助于早期發(fā)現(xiàn)移植腎的變化，進行早期干預(yù)，提高移植腎的長期存活率。另一方面，可針對供者潛在的腎臟疾病進行針對性治療，逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致腎病發(fā)展的高危因素，保障供體的長期安全性。

1 Kasiske BL,Ravenscraft M,Ramos EL,et al.The evaluation of living renal transplant donors: clinical praticeguidelines.Ad Hoc Clinical Pratice Guidelines Subcommittee of the Patient Care and Education Committee of the American Society of transplant Physiscians[J].J Am Soc Nephrol,1996,7(11):2288-2313.

2 EL-Agroudy AE,Sabry AA,Wafa EW,et al.Long-term follow-up of living kidney donors: a longitudinal study[J].BJU Int,2007,100(6):1351-1355.

3 Fehrman Ekhlom I,Elinder CG,Stenbeck M,et al.Kidney donors live longer[J].Transplantation,1997,64(7):976-978.

4 陳正,潘光輝,廖德懷,等.親屬活體腎移植供者的安全性分析[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(5):318-321.

5 王慧萍,何強,陳江華,等.482例腎移植供腎病理分析[J].中華泌尿外科雜志,2003,23(3):157-159.

6 劉宏,李斂,余榮杰,等.供腎活檢對親體腎移植供體腎功能保護的價值評估[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(8):789-790.

7 Goecke H,Ortiz AM,Troncoso P,et al.Influence of the kidney histology at the time of donation on long term kidney function in living kidney donors[J].Transplant Proc,2005,37(8):3351-3353.

8 Mancilla E,Avila-Casado C,Uribe-uribe N,et al.Time-zero renal biopsy in living kidney transplantation: a valuable opportunity to correlate predonation clinical data with histological abnormalities[J].Transplantation,2008,86(12):1684-1688.

9 Taseth T,Fauchald P,Skrede S,et al.Long-term blood pressure and renal function in kidney donors[J].Kidney Int,1986,29(5):1072-1076.

10 Anderson RG,Buschen AJ,Lloyd LK,et al.Short-term and Long-term changes in renal function after donor nephrectomy[J].J Urol,1991,145(1):11-13.

11 ossmann J,Wilhelm A,Kachel HG,et al.Long-term consequences of live kidney donation follow-up in 93﹪of living kidney donors in a single transplant center[J].Am J Transplant,2005,5(10):2417-2424.