肖永紅

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室，浙江 杭州310003）

我國臨床抗菌藥物合理應用現(xiàn)狀與思考

肖永紅

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室，浙江 杭州310003）

我國臨床目前仍存在較為嚴重的不合理抗菌藥物應用現(xiàn)象，包括無指針用藥、過長時間用藥、過大劑量用藥和不恰當聯(lián)合用藥，其主要原因包括醫(yī)療衛(wèi)生體制和技術性原因，如“以藥養(yǎng)醫(yī)”、臨床醫(yī)務人員抗菌藥物知識缺乏等；我國衛(wèi)生行政管理部門已經就抗菌藥物應用建立了系統(tǒng)的管理體系和部分技術支撐，如“抗菌藥物臨床應用指導原則”、“細菌耐藥監(jiān)測網”和“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網”等，為抗菌藥物合理應用提供了必要的保障。為了進一步規(guī)范抗菌藥物臨床應用，需要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，消除藥物使用與醫(yī)療機構的經濟利益關系，建立更加完善的技術體系，開展醫(yī)務人員和公眾抗菌藥物合理應用教育。

抗菌藥物；細菌耐藥監(jiān)測網；技術體系

抗菌藥物是我國臨床應用較多的一類藥物，由于多種原因，抗菌藥物臨床應用還存在較為嚴重的不合理現(xiàn)象，由此導致醫(yī)藥資源浪費和醫(yī)療費用的增長，更為嚴峻的是細菌耐藥情況也較為突出，這已經成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所面臨的重大挑戰(zhàn)。合理應用抗菌藥物與控制細菌耐藥涉及教育培訓、監(jiān)督管理與科學研究等諸多方面內容[1]。本文就我國臨床抗菌藥物合理應用現(xiàn)狀、成因、技術支撐、管理體系進行介紹，并就抗菌藥物合理應用的工作提出建議。

1 我國抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院抗菌藥物應用比例偏高

抗菌藥物是治療細菌性感染的特殊藥物，抗菌藥物可以治療細菌性感染，同時在一些特定條件下也用于預防某些細菌性感染；隨著我國社會經濟發(fā)展，細菌性感染已經不再是威脅我國人民健康的首要疾病，應用抗菌藥物的機會應該逐漸下降與減少。但從調查結果看，醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物應用的比例在70%左右，門診患者抗菌藥物應用比例也高達20%，高于國外情況，與世界衛(wèi)生組織（WHO）所期望的目標也相去甚遠。美國醫(yī)院在2002-2003年期間，平均抗菌藥使用率為59.8%，我國住院患者抗菌藥物應用比例甚至高于印度尼西亞、尼泊爾、孟加拉國等發(fā)展中國家，這些國家抗菌藥物的應用比例在40%左右[2-3]。

我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用強度也處于較高水平。按照WHO推薦的藥物應用日處方協(xié)定劑量（defined daily doses，DDD）計算，我國每100名住院患者使用量約為85 DDD/天，遠遠高于歐洲國家使用量2倍以上；歐洲15個國家2002年的平均抗菌藥使用強度為21 DDD/天；荷蘭59家醫(yī)院平均抗菌藥使用在2002年為58.5 DDD/天；145家德國醫(yī)院在 2003年的抗菌藥使用為 49.6 DDD/天；土耳其15家醫(yī)院在2002年，抗菌藥占總藥品費用24%，2003的平均抗菌藥消耗為52.64 DDD/天[4]。

1.2 抗菌藥物應用層次偏高

合理用藥的目標在于安全、有效和經濟用藥。臨床感染性疾病大多數(shù)為輕中度感染，一般應用一、二線藥物即可以獲得良好治療效果，新型廣譜抗菌藥物多用于嚴重感染，以挽救患者生命。按衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物應用指導原則》，醫(yī)療機構應該對抗菌藥物實施分類管理辦法，對限制和特殊應用抗菌藥物設定目標適應證和處方權限。調查發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)院抗菌藥物主要應用種類為頭孢菌素、頭孢菌素復方制劑、氟喹諾酮類，屬于衛(wèi)生部規(guī)定的特殊使用類藥物也呈明顯上升趨勢，如碳青霉烯類、四代頭孢菌素等；門診抗菌藥物應用也是如此。歐洲26國抗菌藥物門診應用監(jiān)測結果表明，主要品種為青霉素類與少量大環(huán)內酯類，喹諾酮類與頭孢菌素使用量較少，與我國情況大相徑庭[4-5]。

1.3 外科系統(tǒng)抗菌藥物不合理應用情況甚于內科系統(tǒng)

由于外科存在治療性與預防性應用抗菌藥物，可能導致用藥比例高于內科系統(tǒng)；但文獻報道，我國醫(yī)療機構外科住院患者抗菌藥物應用比例在80%以上，特別是外科清潔手術（一般不應用抗菌藥物預防）預防性應用抗菌藥物的比例高達90%以上，同時在應用時機選擇、應用時間長短上都遠遠高于規(guī)定，在藥物選擇上也大多違背外科預防用藥原則[6-7]。

1.4 不重視抗菌藥物應用有關的病原檢查，抗菌藥物應用隨意性大

臨床抗菌藥物應用包括經驗治療與目標治療，一般懷疑細菌感染時應先采集標本進行細菌學檢查，如細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗，在等待細菌學檢查結果時可先據(jù)患者臨床情況開始經驗性治療，待獲得細菌檢查結果后調整抗菌藥物開始目標性治療，同時每一次細菌學檢查結果也為下一次經驗治療提供了參考依據(jù)。我國門診感染性疾病患者進行細菌學檢查的比例不超過10%，住院感染患者細菌學檢查比例大致在20%左右，且細菌學檢查時機大都在應用抗菌藥物之后，甚至長期應用抗菌藥物治療效果不佳時才進行細菌學檢查，這樣所得結果對臨床用藥的參考價值已經很小。由于缺乏科學的細菌學檢查結果協(xié)助臨床用藥，醫(yī)師選用抗菌藥物時有撒大網，下大包圍的傾向，如在很多三級醫(yī)院，對感染選擇碳青霉烯類藥物加萬古霉素聯(lián)合抗真菌藥物似已成常規(guī)，長此以往，必將造成多重耐藥銅綠假單胞菌、不動桿菌、窄嗜單胞菌等廣泛流行。

2 臨床抗菌藥物不合理應用的原因

合理用藥涉及技術、管理、社會等諸多方面問題，抗菌藥物合理應用也不例外。根據(jù)初步調查分析，我國抗菌藥物不合理應用原因眾多，既與醫(yī)務人員有關，也和患者無法分割；既與臨床醫(yī)療水平有關，也和諸多管理因素有關；歸納起來，臨床抗菌藥物不合理應用包括體制性原因與非體制性原因。

2.1 臨床抗菌藥物不合理應用的體制性原因

2.1.1 我國醫(yī)療衛(wèi)生體制與抗菌藥物應用我國醫(yī)療機構以公有制為主體，存在政府投入不足而市場化過度的特征。政府沒有足夠的投入支持醫(yī)療機構的正常運行，但容許醫(yī)療機構通過醫(yī)療服務獲得自身運行與發(fā)展的資金；為此，醫(yī)院對過度檢查與過度治療等采取默認或比較寬容的政策，而抗菌藥物作為使用最為廣泛的藥物之一，首當其沖成為不合理應用的對象。調查發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療機構藥物銷售占醫(yī)院收入50%左右，抗菌藥物占藥品銷售的20%～30%[8]。

2.1.2 藥品流通體系與抗菌藥物應用我國藥品監(jiān)督管理與醫(yī)療機構管理分屬不同部門，藥品研究開發(fā)、注冊、價格制定、銷售流通有自身特點。國內企業(yè)大多缺乏原創(chuàng)藥品研發(fā)能力，仿制藥品是維持企業(yè)生產銷售的主要產品，藥品進入市場后與缺乏政府投入的醫(yī)療機構產生互動效應，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為藥廠與醫(yī)療機構共贏的市場機制，藥品銷售越多，企業(yè)、醫(yī)療機構，甚至與之相關的銷售人員、醫(yī)務人員可以獲得更大利益，不規(guī)范的藥品流通方式成為長期以來我國抗菌藥物不合理應用的另一主要原因[9]。同時，我國藥品注冊管理缺乏合理用藥的考量也是不合理用藥的原因。

2.1.3 醫(yī)患矛盾與抗菌藥物不合理應用隨著我國醫(yī)藥改革深入，既往的公費醫(yī)療體系被徹底打破，患者看病就醫(yī)需要自己有一部分醫(yī)療支出，甚至需要一大筆醫(yī)療費用，無形中給患者及家屬帶來了心理失落與經濟承受的壓力，醫(yī)患矛盾已經成為較為突出的問題，這也給醫(yī)療機構和醫(yī)務人員帶來極大壓力，為了避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療瑕疵，醫(yī)務人員會出于自身保護，過度治療過度檢查，導致抗菌藥物不合理應用。

2.2 臨床抗菌藥物不合理應用的非體制原因

2.2.1 專業(yè)人員抗菌藥物知識不足隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，專業(yè)分工越來越細，臨床醫(yī)生主要關注自己領域的發(fā)展問題，對抗菌藥物的知識更新不及時，導致抗菌藥物誤用或者濫用[10]。

2.2.2 普通人群的錯誤醫(yī)療保健意識導致抗菌藥物不合理應用我國普通人群存在對抗菌藥物的錯誤認識，視其為“消炎藥”，看作萬能藥，無論何種疾病都選擇抗菌藥物治療，如普通感冒多屬于病毒感染，只需對癥治療，無需使用抗菌藥物，但患者甚至部分醫(yī)生可能習慣在服用感冒藥同時加用抗菌藥物，患者就診時常要求醫(yī)師處方抗菌藥物現(xiàn)象比較普遍。

2.2.3 抗菌藥物合理應用的支撐體系尚未完全建立藥物合理應用需要相應支撐體系，包括監(jiān)督、管理、技術指導等。近年來，我國在此方面已取得極大進步，但覆蓋面、適應性和執(zhí)行力度還須不斷加強。

2.2.4 抗菌藥物合理應用人才不足抗菌藥物廣泛應用在臨床各科，醫(yī)療機構應該具備相應的專業(yè)人員加以指導，根據(jù)國際慣例應該由感染科醫(yī)師、臨床微生物專業(yè)人員以及臨床藥師負責指導臨床抗菌藥物應用，但我國醫(yī)療機構中這三個專業(yè)人員相對較少，感染病科醫(yī)師主要從事法定傳染病診療，臨床微生物人員主要限于臨床檢驗，而臨床藥師制度也剛剛建立，導致臨床抗菌藥物應用缺乏技術指導與監(jiān)督。

3 我國抗菌藥物合理應用的技術支撐與管理體系

3.1 法律法規(guī)

《藥品管理法》于1984年頒布，2001年重新修訂，其主要目的在于“為加強藥品監(jiān)督管理，保證藥品質量，保障人民用藥安全，維護人民身體健康和用藥的合法權益（第1條）”。該法沒有對藥物使用加以規(guī)定或定義，只有第58條“醫(yī)療機構應當向患者提供所用藥品的價格清單；醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構還應當按照規(guī)定的辦法如實公布其常用藥品的價格，加強合理用藥的管理。具體辦法由國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定”述及“合理用藥”問題，被列入“第七章藥品價格和廣告管理”，從全文描述看，此處合理用藥問題主要指經濟用藥，要向患者提供藥品價格清單、向社會公布藥品價格等；在2002年國務院頒布的《藥品管理法實施條例》中沒有進一步對合理用藥進行規(guī)定，甚至在全文中沒有見到“合理用藥”四個字，與《藥品管理法》相對應的第七章也只對藥品價格進行了較為詳細的規(guī)定?？梢娢覈稍趯侠碛盟幍囊?guī)定是存在缺陷或者不完善之處，應該在今后的法律修訂中加以重視[11-12]。

與《藥品管理法》相配套，我國各級政府部門制定了與藥物合理應用相應的部門規(guī)章與制度，如《藥品管理法實施條例》、《藥品注冊管理辦法》、《處方藥與非處方藥管理辦法》、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》、《藥品廣告審查辦法》、《藥品不良反應報告與監(jiān)測管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》等，這些法規(guī)的頒布與實施對合理用藥有一定價值[13]。

2002年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，對醫(yī)院藥品使用、管理等作出了詳盡的規(guī)定，對醫(yī)院藥事部門職責也作了要求，指出二級以上醫(yī)療機構必須建立藥事委員會，承擔合理用藥的指導、管理、監(jiān)督任務，具體內容與國際通行的醫(yī)院藥物治療學委員會（Drug Therapeutic Committee，DTC）相同，包括[14-15]：

①認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關法律、法規(guī)制定本機構有關藥事管理工作的規(guī)章制度；

②確定本機構用藥目錄和處方手冊；

③審核本機構擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；

④制定本機構新藥引進規(guī)則，建立新藥引進評審專家?guī)?，隨機抽取組成評委，負責對新藥引進的評審工作；

⑤定期分析本機構藥物使用情況，組織評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；

⑥組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；

⑦組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導本機構臨床各科室合理用藥。

我國醫(yī)療機構大多成立了藥事委員會，避開其委員會人員組成情況大多不能滿足合理用藥工作開展外，實際上絕大多數(shù)只是定期或不定期舉行藥品采購會議，其他有關合理用藥工作基本沒有開展。

《處方管理辦法》（以下簡稱《辦法》）于2007年2月14日頒布，5月1日實施，目的在于規(guī)范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全；《辦法》對處方權利獲取、處方者、處方開具方式、處方管理等作出了詳細規(guī)定，對規(guī)范我國醫(yī)療處方，促進合理用藥有十分重要價值，特別是其中第十六、十七條（第十六條醫(yī)療機構應當按照經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。第十七條醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。），對遏制醫(yī)院內藥品企業(yè)惡性競爭，提高合理用藥水平具有重要價值[16]。

3.2 抗菌藥物合理應用的技術規(guī)范

《抗菌藥物臨床應用指導原則》是我國唯一官方發(fā)布的抗菌藥物合理應用的技術規(guī)范，由衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部聯(lián)合于2004年10月發(fā)布，首次就中國醫(yī)療機構抗菌藥物使用與管理進行了系統(tǒng)的要求。指導原則共分四部分，一是抗菌藥物臨床應用的基本原則，二是抗菌藥物臨床應用中的管理，三是各類抗菌藥物的適應證和注意事項，四是各類細菌性感染的治療原則及病原治療，分別就細菌性感染的抗菌治療原則、預防應用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理進行了闡述并提出了要求，同時列舉了一部分常用抗菌藥物的適應證、注意事項及常見細菌性感染的病原治療原則，以指導醫(yī)師提高感染性疾病的抗菌治療水平，防止濫用抗菌藥物[5]。

指導原則是我國首次頒布的全面、系統(tǒng)的抗菌藥物合理應用指導性文件，它的發(fā)布，對指導我國醫(yī)師抗菌藥物的應用，規(guī)范我國醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的用藥行為，進一步提高抗菌藥物的治療效果，降低不良反應，減少藥源性疾病發(fā)生率，提升臨床藥物治療水平，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，同時降低醫(yī)療費用發(fā)揮了十分重要的作用。但該原則未作為醫(yī)師應用抗菌藥物的強制要求，導致該原則的執(zhí)行力度不夠，各醫(yī)療機構貫徹執(zhí)行情況不太理想，其后也沒有關于該原則的具體實施細則規(guī)定。雖然衛(wèi)生部先后在2008年、2009年發(fā)出了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知，著重就外科預防用抗菌藥物、喹諾酮類藥物應用、抗菌藥物分類管理以及細菌耐藥預警作出了明確規(guī)定，但執(zhí)行情況不甚理想[17]。

圍繞該原則，在以后頒布的部門規(guī)章中，也有提及醫(yī)療機構需要執(zhí)行該原則的要求，如《醫(yī)院感染管理辦法》（2006年）、《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008年）等。

3.3 抗菌藥物合理應用的支撐條件

抗菌藥物合理用藥既涉及管理問題，也涉及技術問題，技術條件可以指導處方者選擇恰當?shù)乃幬铩楣芾碚咛峁┕芾硪罁?jù)，我國合理用藥相關技術支持系統(tǒng)較為薄弱，需要盡快加以建設[1，13]。

3.3.1 公正的抗菌藥物信息按照WHO合理用藥建議，政府向專業(yè)人員與公眾提供全面公正的藥品信息是合理用藥的重要條件。我國臨床使用抗菌藥物種類繁多，在日常醫(yī)療活動中，臨床醫(yī)師不可能掌握如此眾多的藥品信息；但有關抗菌藥物信息非常難以獲得，即或存在某些官方藥品信息網站，但大多處于關閉狀態(tài)，并不對公眾開放，如國家食品藥品監(jiān)督管理局各種藥品信息網、藥品評價中心藥物不良反應監(jiān)測網等；在實際工作中，醫(yī)務人員藥品信息大多來自于藥品企業(yè)、專業(yè)媒體廣告宣傳、學術會議等，這些藥品信息在透明、公正、全面等方面均存在問題。

3.3.2 標準治療指南標準治療指南（Standard Therapy Guideline，STG）是根據(jù)循證醫(yī)學結果所制定的臨床規(guī)范化診療方法，受到各國政府、學會、專業(yè)人員高度重視，制定與推廣STG是WHO促進合理用藥的建議之一、也是推行國家基本藥物政策所必需的條件。長期以來，我國缺乏自身大規(guī)模臨床研究結果，沒有可供指南制定的科學依據(jù)，臨床診療大多采用國外研究經驗與結果，與我國臨床嚴重脫節(jié)，出現(xiàn)不合理用藥在所難免。雖然，近年來個別專業(yè)學會、專家小組著手制定了一些臨床標準治療指南，但由于缺乏權威性、代表性，指南的推廣效果欠佳。

3.3.3 藥物使用監(jiān)測體系合理用藥是遵循“發(fā)現(xiàn)問題—探究原因—解決問題—追蹤隨訪”這樣一個不斷改進的過程，其中發(fā)現(xiàn)問題則必須開展日常監(jiān)督檢查以及目的性的問題研究。建立日常性監(jiān)督檢查機制，必須有相應信息采集、分析系統(tǒng)給予保證，如醫(yī)院藥品使用監(jiān)測系統(tǒng)、藥物不良反應報告系統(tǒng)、細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)等，這些監(jiān)測工作需要在不同層面開展，如國家、地區(qū)、醫(yī)院都應該建立各自的監(jiān)測體系；自2004年來，衛(wèi)生部先后建立了醫(yī)院抗菌藥物應用監(jiān)測網、細菌耐藥監(jiān)測網、合理用藥監(jiān)測網，但這些網絡所包括的樣本醫(yī)院與我國龐大的醫(yī)療系統(tǒng)不成比例，數(shù)據(jù)采集準確性、主動性與實時性需要進一步提高，監(jiān)測網絡基礎條件需要加強，與國家水平相匹配的地區(qū)或醫(yī)院監(jiān)測系統(tǒng)尚未建立[18]。

3.3.4 抗菌藥物合理應用的臨床研究合理用藥水平的不斷提升，除需要加強管理外，還需要有深入研究，包括大規(guī)模循證醫(yī)學、合理用藥干預、藥物治療學、藥物流行病學、藥物經濟學等研究。通過循證醫(yī)學研究，特別是大樣本研究，可以發(fā)現(xiàn)臨床更有效、安全的藥物治療方法；藥物流行病學研究對藥物安全性，發(fā)現(xiàn)罕見、特殊不良反應具有重要價值；藥物經濟學研究對評估不同治療方法經濟學負擔、醫(yī)療保障方式方法等具有積極價值；合理用藥干預針對問題，目標性糾正用藥中存在的問題。我國臨床藥物使用方法大多沿用國外研究結果，藥物流行病學、藥物經濟學研究開展得也不是非常普遍。

3.4 抗菌藥物合理應用的教育培訓

我國醫(yī)藥學院專業(yè)分割明顯，課程設置存在一定缺陷，醫(yī)學院校課程設置中僅有藥理學一門課程介紹有關藥物知識，沒有藥物治療學課程，臨床醫(yī)師按照師徒傳授方式接受臨床藥物治療教育，缺乏系統(tǒng)性；相反，藥學教育則偏向于藥物研究開發(fā)、生產、流通、調劑等工作，基本不接受臨床醫(yī)學教育，最終導致醫(yī)院內藥師無法開展臨床藥學工作[19]。

繼續(xù)教育是知識更新的重要途徑，臨床醫(yī)學日新月異，新療法、新藥品層出不窮，臨床工作者必須通過各種方式參加繼續(xù)教育，更新知識與觀念，以正確的方式指導臨床實踐。我國衛(wèi)生管理部門十分重視臨床人員繼續(xù)教育工作，采用了多種的教育方式，如面授、函授、網絡教育等，但其中有關合理用藥的教育相對較少，從教育的主辦方看大多數(shù)來自于醫(yī)藥企業(yè)，難免造成信息誤導，影響藥品使用。

4 抗菌藥物合理應用的思考

4.1 必須重視抗菌藥物合理應用問題

抗菌藥物不合理使用不僅僅造成醫(yī)藥資源浪費和“看病貴”，更主要在于危及人類醫(yī)學歷史上最有效的藥物治療手段，由于抗菌藥物不合理使用所導致的嚴重而廣泛的細菌耐藥正在摧毀我們對各種感染控制的信心。雖然自青霉素發(fā)現(xiàn)以來，大量新型抗菌藥物不斷應用于臨床，但細菌感染并沒有完全得以控制，而是以耐藥的方式影響醫(yī)學的進步，抗菌藥物合理應用與遏制細菌耐藥已不再是專業(yè)領域的話題，已經成為全球面臨的重大公共衛(wèi)生危機，正如2011年世界衛(wèi)生日的主題所警示：“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可醫(yī)（Combating drug resistance：no action today，no cure tomorrow）”[20]。重視抗菌藥物應用，不僅僅是單純醫(yī)療質量問題，更是對人類未來發(fā)展的責任體現(xiàn)。

4.2 深化醫(yī)療體制是促進抗菌藥物合理應用的根本之路

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生了重大變化，雖然絕大部分醫(yī)療機構仍屬公立性質，但醫(yī)療機構運行引進了市場機制，政府投入逐年下降，政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管效果弱化，市場調節(jié)作用突出，醫(yī)療技術性收費低廉，醫(yī)療機構過度檢查、過度治療現(xiàn)象較為普遍，由此導致嚴重的抗菌藥物不合理使用。這種政府主導的市場運行機制已經成為抗菌藥物不合理應用的根本原因，要舒緩抗菌藥物不合理使用的動力，必須使公立醫(yī)院回歸公益，徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，建立適當?shù)乃幬锕c應用管理制度。

自2009年正式啟動的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，目的在于有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的狀況，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。其中基本醫(yī)療制度、公立醫(yī)院改革、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的建立等與合理用藥具有重要關系[21]。

基本醫(yī)療制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度目的在于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健，在實施過程中，如何確?；舅幬锏目杉靶允呛侠碛盟幍年P鍵，只有全體民眾能夠以相對低廉的價格獲得性價比較高的基本醫(yī)療服務，而基層醫(yī)務人員無需為自身生計所擔憂時，基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理使用就轉變成為容易解決的技術問題。

公立醫(yī)院回歸“公益性”已經成為醫(yī)療改革的關鍵，也是事關抗菌藥物合理使用的關鍵，其中如何實施合理的補償機制、醫(yī)務人員激勵機制，真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”，杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，調動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的積極性是保證合理用藥的關鍵[22]。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，還需要改革現(xiàn)有藥品生產、銷售體系，堅決打擊醫(yī)藥購銷中的不正之風，凈化醫(yī)藥市場，保證抗菌藥物使用在健康軌道上運行。

4.3 抗菌藥物合理應用需要有制度創(chuàng)新

抗菌藥物合理使用在全球各國不具有統(tǒng)一模式，美國主要依靠專業(yè)教育指導和醫(yī)療保險體系加以規(guī)范，北歐高福利國家主要通過醫(yī)務人員專業(yè)培訓和指導而實現(xiàn)。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制與這些國家具有較大差別，抗菌藥物合理應用必須結合我國國情、醫(yī)療衛(wèi)生體制、公民科學素養(yǎng)、醫(yī)務人員專業(yè)知識結構等加以考慮，實現(xiàn)制度創(chuàng)新，探索適合我國國情的藥物合理應用之路，如基本藥物制度與抗菌藥物合理使用管理、以大量仿制為主的藥品管理模式如何實施合理用藥、公立醫(yī)院如何保證實施“醫(yī)藥分業(yè)”、福利性質醫(yī)療體系如何消除患者對抗菌藥物的盲從、醫(yī)務人員積極性的調動與藥物應用多少脫鉤等，需要全新的思維方式與制度設計。

4.4 進一步完善抗菌藥物合理應用的支撐體系建設

4.4.1 制度體系尚待完善，法規(guī)執(zhí)行力度需要加強我國從上至下的各種法規(guī)，沒有明確抗菌藥物合理應用與細菌耐藥控制的地位，個別部門規(guī)章也缺乏強制性，執(zhí)行力度不夠，這些都需要在以后的工作中加以糾正[23-24]。

4.4.2 科學制定抗菌藥物合理應用與細菌耐藥控制的技術指標需要對我國不同醫(yī)療機構抗菌藥物應用進行全面調查，制定相關管理目標，如抗菌藥物使用率、使用強度、手術預防應用率、微生物送檢率等，使抗菌藥物合理使用有相應的發(fā)展目標，把抗菌藥物合理應用納入科學管理軌道。

4.4.3 改善抗菌藥物合理應用與細菌耐藥管理缺乏支撐條件技術支撐是促進抗菌藥物合理應用的必需條件，我國醫(yī)療機構亟待加強相關條件建設，如各種指南的頒布、耐藥監(jiān)測的廣泛開展、醫(yī)院藥事委員會的工作完善對抗菌藥物合理應用都必不可少。

4.4.4 加強對抗菌藥物合理應用教育，造就一批技術過硬的人才隊伍抗菌藥物合理應用是一個持續(xù)改進的過程，需要一批專業(yè)人才隊伍承擔重任。改革醫(yī)藥院校教育體系，實現(xiàn)醫(yī)學與藥學交叉，培養(yǎng)具有堅實藥學基礎的臨床工作者；醫(yī)療機構必須具備抗菌藥物合理應用的專業(yè)人才，負責抗菌藥物合理應用教育、培訓、監(jiān)督、檢查等工作，使醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用落到實處，有所依靠。

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The Current Status of Clinical Application of Antimicrobial Agents in China and Consideration on the Rational Drug Use

Xiao Yonghong（State Key Laboratory for Diagnosis&Treatment of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital to College of Medicine of Zhejiang University，Zhejiang Hangzhou 310003，China）

Irrationality of clinical use of antimicrobial agents still exists in China，for example application without indication，overlong duration，overdosing or inappropriate combination of drugs，etc.The irrational drug use mostly resulted from imperfection of healthcare systemic or technical reasons，such as the way of drugs compensating healthcare service，medical staff being lack of antimicrobial knowledge.Regulations and back-up technology related to the use of antimicrobial agents have been issued by the health administrative authority，including the Technical Guideline for Clinical Application of Antimicrobial Agents，and surveillance networks for antibacterial resistance and for consumption of antimicrobial agent respectively.For further promoting the rational use of antimicrobial agents，it is necessary to deepen healthcare system reform，cut down the economic connection between the antimicrobial agent consumption and hospital compensation，set up perfect technical supports and carry on the medical staff education on rational use of antimicrobial agents.

Antimicrobial Agent；Surveillance Network for Antibacterial Resistance；Technical Support System

2011-03-14）

肖永紅，男，博士，教授，主任醫(yī)師。主要從事細菌感染、細菌耐藥、抗菌藥物基礎與臨床、合理用藥研究。

E-mail：xiao-yonghong@163.com