劉尚軍，陳宜鴻 （.解放軍總醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)中心，北京 00853；.解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)保障部，北京 00853）

2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量的臨床藥師，促進(jìn)臨床藥師行業(yè)發(fā)展。目前，臨床藥師工作開(kāi)展模式和工作方法尚待進(jìn)一步的規(guī)范化和系統(tǒng)化，本文擬探討臨床藥師在開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)把握的幾個(gè)問(wèn)題，以期為同行提供參考。

1 下臨床前必要的知識(shí)準(zhǔn)備

臨床藥學(xué)服務(wù)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要?jiǎng)偃闻R床藥師的工作，不僅要有扎實(shí)的藥學(xué)理論和醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要有大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前，國(guó)內(nèi)的藥學(xué)教育長(zhǎng)期偏重于藥物基本理論、研發(fā)、生產(chǎn)和檢驗(yàn)知識(shí)的積累，缺乏與臨床相關(guān)的病理生理、臨床診斷、藥物應(yīng)用等知識(shí)的教育。而醫(yī)院藥學(xué)人員長(zhǎng)期在藥房、制劑室和臨床藥理研究室等部門(mén)工作，不參與臨床診療過(guò)程，缺乏對(duì)藥物治療結(jié)果預(yù)測(cè)、分析和評(píng)估的能力、藥物不良反應(yīng)處理的能力。

藥師下臨床前，首先要參加專(zhuān)科臨床藥師培訓(xùn)，學(xué)習(xí)專(zhuān)科主要疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、疾病的轉(zhuǎn)歸等臨床知識(shí)；其次，學(xué)習(xí)專(zhuān)科疾病的藥物治療原則與藥物治療效果評(píng)價(jià)，掌握專(zhuān)科藥品的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，熟悉常用藥品的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容；還要了解專(zhuān)科疾病的最新治療進(jìn)展，關(guān)注新上市藥品的療效及不良反應(yīng)，做到有的放矢的開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。

2 關(guān)注藥物的不良反應(yīng)和藥物間的相互作用，注重藥學(xué)知識(shí)更新

2010年，我國(guó)藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占84.7%，來(lái)自藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的占12.7%，來(lái)自個(gè)人的占2.5%；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生報(bào)告占48.5%，藥師報(bào)告占20.8%，護(hù)士報(bào)告占12.1%，其他報(bào)告占18.6%[1]。醫(yī)院是藥品不良反應(yīng)發(fā)生以及上報(bào)的主要場(chǎng)所，臨床藥師在參加臨床常規(guī)查房提供藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問(wèn)題，防范識(shí)別并及時(shí)上報(bào)不良反應(yīng)[2]。另外，注重藥學(xué)知識(shí)的更新，為臨床提供更加準(zhǔn)確、及時(shí)的藥品信息，可以在一定程度上避免不合理用藥。

隨著社會(huì)老齡化，多種基礎(chǔ)疾病共存，臨床聯(lián)合用藥普遍化和常規(guī)化，藥物相互作用已成為臨床關(guān)注的突出問(wèn)題[3]。臨床藥師應(yīng)注重學(xué)習(xí)藥物相互作用方面的知識(shí)，譬如在體內(nèi)誘導(dǎo)或抑制同一肝藥酶，或需經(jīng)同一肝藥酶代謝的藥物同時(shí)使用，即使應(yīng)用規(guī)范劑量，也可能導(dǎo)致某一藥物血藥濃度不足不能起到治療作用，或某一藥物血藥濃度過(guò)高產(chǎn)生毒副作用。在藥學(xué)查房過(guò)程中，有意識(shí)地留意潛在的藥物相互作用，并有針對(duì)性地了解患者病情和各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

3 注重用藥細(xì)節(jié)，提供全面用藥咨詢(xún)，針對(duì)特殊患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)

通過(guò)藥物信息咨詢(xún)，藥師可以向醫(yī)護(hù)人員及患者介紹藥物的特點(diǎn)和使用方法，推薦首選藥物供臨床治療選擇，及時(shí)解答醫(yī)護(hù)人員提出的有關(guān)藥物治療的相互作用、配伍禁忌等問(wèn)題。臨床藥師不僅為醫(yī)護(hù)人員提供專(zhuān)業(yè)的咨詢(xún)服務(wù)，還應(yīng)該為患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)[4]，尤其是對(duì)危重患者及病情比較復(fù)雜的患者[5]，主要是對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，如細(xì)菌培養(yǎng)、生化指標(biāo)、肝腎功能及醫(yī)囑、病程等進(jìn)行監(jiān)護(hù)。國(guó)外也有臨床藥師針對(duì)特殊人群提供的藥學(xué)服務(wù)，例如為艾滋病患者提供有關(guān)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的信息，潛在的藥物相互作用及副作用，藥物對(duì)肝、腎功能的損害等方面的藥學(xué)服務(wù)[6]，提高艾滋病患者的用藥依從性和生活質(zhì)量。

4 準(zhǔn)確定位：做醫(yī)生的助手，做患者的朋友

臨床藥師必然要深入臨床，與醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)技人員密切配合，面對(duì)患者直接提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，制定最佳的治療方案，這就要求臨床藥師不但要掌握豐富的藥學(xué)及臨床知識(shí)，還要有很好的溝通技巧及能力，懷著謙虛學(xué)習(xí)的態(tài)度，明確自己在臨床中是學(xué)習(xí)者、協(xié)助者、溝通者，抱著誠(chéng)懇為患者服務(wù)的信念進(jìn)入臨床，更容易被醫(yī)師、護(hù)士和患者所接受，充分發(fā)揮自己的作用[6]。

臨床藥師對(duì)住院患者進(jìn)行積極的藥療咨詢(xún)和教育，對(duì)于增進(jìn)患者對(duì)持續(xù)治療的重要性的理解，以及出院后的用藥依從性等具有積極的意義，如臨床藥師對(duì)2型糖尿病患者在如何使用胰島素、胰島素的貯藏、注射針頭的處理和低血糖的預(yù)防等方面進(jìn)行用藥指導(dǎo)，對(duì)于患者血糖控制發(fā)揮著重要作用[7]。出院帶藥是臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì)患者住院期間表現(xiàn)出的依從性程度進(jìn)行分析，向患者交待藥物的用法用量、保存方法、最佳服用時(shí)間、合適的療程，以及可能出現(xiàn)的藥物相互作用、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)等[8]。

5 注意規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

臨床藥師開(kāi)展工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)了解現(xiàn)行醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)要點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，并及時(shí)進(jìn)行知識(shí)更新[9]。查房前應(yīng)就患者的病情、用藥等問(wèn)題與醫(yī)生溝通，避免在患者面前評(píng)論醫(yī)師的治療方案，防止向患者傳遞錯(cuò)誤信息。為保護(hù)患者的隱私權(quán)，查房時(shí)應(yīng)注意時(shí)間、地點(diǎn)、提問(wèn)和回答問(wèn)題的場(chǎng)合及方式、方法。在病房時(shí)可詢(xún)問(wèn)患者的用藥史、是否有不良反應(yīng)等，而避免討論患者的隱私以及臨床診斷。另外，與醫(yī)、護(hù)、患交流時(shí)，應(yīng)注意溝通技巧，語(yǔ)言交流要友好、真誠(chéng)、謙虛。

總之，臨床藥師深入臨床，協(xié)助解決臨床用藥過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，是一個(gè)在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在學(xué)習(xí)中實(shí)踐、學(xué)習(xí)與實(shí)踐循環(huán)的過(guò)程。只有在臨床藥學(xué)方面術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻，切實(shí)提高臨床實(shí)踐技能及分析、解決問(wèn)題的能力，才能真正承擔(dān)起提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的重任，促進(jìn)臨床藥師職業(yè)的發(fā)展。

[1] 2010年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)概況[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2011，13(2)∶132.

[2] 朱曼，郭代紅，劉皈陽(yáng)，等.臨床藥師對(duì)我院呼吸科藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置的影響[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6(3)∶178-180.

[3] 朱曼，孫艷，郭代紅，等.臨床藥師開(kāi)展以藥物相互作用為切入點(diǎn)的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2009，20(11)∶877-878.

[4] American College of Clinical Pharmacy.The definition of clinical pharmacy[J].Pharmacotherapy, 2008, 28(6)∶816-817.

[5] 譚次娥，朱曼，孫艷，等.開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2008，5(3)∶42-44.

[6] Scott JD, Abernathy KA, Diaz-Linares M,et al.HIV clinical pharmacists-the US perspective[J].Farm Hosp, 2010, 34(6)∶303-308.

[7] 劉春雨，代國(guó)友，黃躍洲，等.臨床藥師指導(dǎo)2型糖尿病患者使用胰島素類(lèi)藥物的技巧[J].中國(guó)藥房，2009，20(5)∶396-398.

[8] 邱季，范魯雁.臨床藥師為患者提供出院帶藥治療建議的探討[J].中國(guó)藥房，2007，18(2)∶157-158.

[9] 孫華君，胡晉紅.臨床藥師的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與規(guī)避方法探討[J].中國(guó)藥房，2005，16(22)∶1684-1686.