楊 媛，卞 婧，甄健存 （北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

肢（指）體外傷性離斷是外科常見急診，根據(jù)傷情可分為完全性離斷或不完全性離斷?；颊叱０樾菘税l(fā)生，出現(xiàn)表情淡漠，煩躁，口渴，臉色蒼白，血壓下降，脈搏細(xì)、弱、快等癥狀，傷情嚴(yán)重者伴其他組織器官損傷，入院時需作必要的檢查，并及時開展危及生命的其他組織器官損傷的救治，在病情穩(wěn)定的情況下實施斷肢（指）再植術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用，斷肢（指）再植術(shù)已被推廣應(yīng)用，可獲得較理想的外形與功能。本文通過對1例斷腕再植患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師在手外傷患者藥物治療中的作用。

1 病例概況

患者，女，33歲，于2010年7月乘坐大巴汽車翻車，傷后患者右腕離斷，伴疼痛流血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院包扎、制動，受傷4 h后就診于我院急診。入院查體：T 36.5 ℃，HR 86次·min-1，BP 155/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），P 20次·min-1，WBC 9.70×109·L-1，N 90.2%，革蘭陽性粗大桿菌涂片未見到，右腕關(guān)節(jié)處離斷，周圍皮膚污染嚴(yán)重，遠(yuǎn)端肌腱回縮，近排腕骨外露。近端尺骨小頭外露骨折，橈骨關(guān)節(jié)面破壞，肌肉外露，可探及橈神經(jīng)動脈及尺神經(jīng)動脈斷端。X光片示：右腕關(guān)節(jié)離斷，尺骨小頭骨折分離。入院診斷：右腕關(guān)節(jié)完全離斷。

2 主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)點

患者入院當(dāng)天于急診行右腕再植術(shù)，術(shù)前及術(shù)后使用頭孢唑啉2 g，bid，ivgtt，預(yù)防感染。術(shù)后第3天傷口滲液有異味，敷料呈淡綠色，伴發(fā)熱，做分泌物、血液細(xì)菌培養(yǎng)；患者肝功能異常，ALT 48 IU·L-1，AST 165 IU·L-1，使用還原型谷胱甘肽1.2 g，bid，ivgtt，進(jìn)行保肝治療。7月21日分泌物培養(yǎng)（7月17日送檢）回報：銅綠假單胞菌，血培養(yǎng)回報未生長。根據(jù)藥敏結(jié)果給予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q 8 h，ivgtt，并停用頭孢唑啉。7月23日，行清創(chuàng)術(shù)，負(fù)壓封閉引流（vaccum sealing drainage,VSD）植入術(shù)?；颊吒腥景Y狀較前好轉(zhuǎn)，但拇指血運差，末節(jié)晦暗，血象開始恢復(fù)正常，低熱。7月27日分泌物培養(yǎng)（7月23日送檢）回報：銅綠假單胞菌、厭氧芽孢桿菌。加用甲硝唑915 mg，bid，ivgtt，聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療。7月28日再次行清創(chuàng)術(shù)，VSD植入術(shù)。患者病情穩(wěn)定，感染癥狀有所控制，體溫逐漸下降，但拇指發(fā)黑。8月1日，行擴創(chuàng)術(shù)，拇指解脫術(shù)?；颊呱w征平穩(wěn)，但是出現(xiàn)白細(xì)胞下降，停用哌拉西林/他唑巴坦。分泌物培養(yǎng)（7月28日送檢）回報：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。根據(jù)藥敏結(jié)果給予亞胺培南/西司他丁1 g，q 12 h，ivgtt，停用甲硝唑。8月4日，患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常，換藥見手背側(cè)創(chuàng)面新鮮，但仍有異味，分泌物培養(yǎng)（8月1日送檢）回報：鮑曼不動桿菌，繼續(xù)亞胺培南/西司他丁抗感染治療。8月10日，患處創(chuàng)面新鮮，行右手清創(chuàng)、左側(cè)大腿取皮植皮術(shù)。8月15日，患者傷口干燥，無紅腫，愈合好，所植皮膚已成活，停用亞胺培南/西司他丁。8月17日，患者術(shù)后恢復(fù)良好，出院。

2.1 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點1：開放性創(chuàng)傷并發(fā)氣性壞疽的預(yù)防

開放性創(chuàng)傷患者的皮膚保護(hù)屏障遭到破壞，創(chuàng)面接觸外界物體，梭菌屬細(xì)菌很容易侵入到組織中，引發(fā)氣性壞疽[1]。氣性壞疽是由梭菌屬引起的一種嚴(yán)重的以肌組織壞死為特征的急性特異性感染疾病，主要發(fā)生在肌組織廣泛損傷的患者，發(fā)展迅速，嚴(yán)重者必要時需截肢。氣性壞疽的病原菌在傷口內(nèi)生長繁殖速度快，患者感染潛伏期一般為24～72 h，因此，開放性創(chuàng)傷的急診患者，應(yīng)及時采集患者的分泌物，涂片革蘭染色，觀察是否可以見到革蘭陽性粗大桿菌，并且隨著受傷時間的延長，需增加涂片的次數(shù)。氣性壞疽可能導(dǎo)致截肢，甚至有致命危險，因此，應(yīng)該高度關(guān)注影響開放性創(chuàng)傷患者并發(fā)氣性壞疽的諸多因素，以降低氣性壞疽的發(fā)生率。

2.2 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點2：抗感染藥物治療方案的制定

手術(shù)部位感染是開放性創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅與損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，而且與傷口閉合前創(chuàng)傷部位細(xì)菌數(shù)量密切相關(guān)。徹底而有效的清創(chuàng)是減少感染提高肢體成活的重要環(huán)節(jié)。由于受傷時污染較重，清洗清創(chuàng)一定要重視[2]。清創(chuàng)不徹底，易發(fā)生感染或失活組織液化壞死后瘢痕形成。另一方面，了解創(chuàng)傷患者傷口感染的主要病原菌及耐藥特點，有助于制定合理有效的用藥方案[3]，正確應(yīng)用抗感染藥物能預(yù)防和減少感染的發(fā)生。早期清創(chuàng)是減少開放性創(chuàng)傷感染的必要條件，且葡萄球菌屬是主要的感染致病菌，故早期以清創(chuàng)為主，選擇一代頭孢預(yù)防感染。發(fā)現(xiàn)傷口異常后，立即做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，以便根據(jù)病原菌進(jìn)行有針對性地治療。

患者在7月17日、23日、28日分泌物培養(yǎng)回報均為銅綠假單胞菌，該菌是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，對多種抗菌藥物顯示天然或獲得性耐藥。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南敏感性高而耐藥率低[4-7]。在獲得抗菌藥物敏感試驗結(jié)果之后，藥物聯(lián)用與單藥治療相比，患者病死率無顯著差異。對于無并發(fā)癥的急性感染者在獲得細(xì)菌培養(yǎng)（及已知藥物敏感情況）結(jié)果并有療效的情況下，應(yīng)使用抗菌藥物降階梯治療策略，使用單一藥物（除氨基糖苷類藥物外）進(jìn)行治療[8]。臨床藥師根據(jù)藥敏分析的結(jié)果，建議選用在我院敏感性較高的哌拉西林/他唑巴坦治療，治療效果較好，但出現(xiàn)了白細(xì)胞下降，立即停用哌拉西林/他唑巴坦。同時28日分泌物培養(yǎng)回報中出現(xiàn)了鮑曼不動桿菌，亞胺培南和美羅培南對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬的敏感性達(dá)80%以上，尤其是對不動桿菌屬的敏感性達(dá)90%以上[9]，因此，臨床藥師建議更換抗生素為亞胺培南/西司他丁，之后的分泌物培養(yǎng)回報只有鮑曼不動桿菌，繼續(xù)使用亞胺培南/西司他丁治療，最終傷口恢復(fù)良好。

2.3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點3：哌拉西林/他唑巴坦致白細(xì)胞減少

哌拉西林/他唑巴坦會引起白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血小板減少等血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，尤其是用藥時間超過10 d。在使用哌拉西林/他唑巴坦12 d后，患者白細(xì)胞2.72×109·L-1，立即停用哌拉西林/他唑巴坦，4 d后，血常規(guī)恢復(fù)正常。白細(xì)胞變化情況詳見表1。

表 1 患者使用哌拉西林/他唑巴坦期間白細(xì)胞變化情況Tab 1 Changes of leucocyte of the patient treated by piperacillin / tazobactam

2.4 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點4：創(chuàng)傷后肝功能損害及處理

患者既往無肝臟疾病，入院時，肝功能正常，生化檢查ALT 29 IU·L-1，AST 30 IU·L-1，乙肝五項檢查結(jié)果均為陰性。入院第2天，ALT 29 IU·L-1，AST 85 IU·L-1；第3天，ALT 48 IU·L-1，AST 165 IU·L-1。陰英等[10]報道創(chuàng)傷后肝損害的發(fā)生率為14.6%，創(chuàng)傷后早期即可出現(xiàn)肝功能損害，肝功能指標(biāo)一般呈輕中度升高；ALT與AST是較為敏感的指標(biāo)，能夠較好地反映出肝臟損傷后的功能狀況，對診斷有重要的參考價值，創(chuàng)傷后肝功能障礙將影響整個機體的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因此，在選用抗感染藥物時避免使用對肝臟有損害的藥物，選用保肝藥物還原型谷胱甘肽（GSH），同時監(jiān)測肝功能。GSH對創(chuàng)傷后肝損害具有顯著療效，起效迅速而可靠，可作為治療創(chuàng)傷后肝損害的首選藥物[11]。GSH用于治療急性創(chuàng)傷所致的肝功能損傷，可以有效保護(hù)受損肝臟，改善患者的預(yù)后[12]。GSH治療3 d后，患者ALT 46 IU·L-1，AST 111 IU·L-1；5 d后，ALT 42 IU·L-1，AST 95 IU·L-1；7 d后，ALT 33 IU·L-1，AST 57 IU·L-1；10 d后，ALT、AST均恢復(fù)正常。

3 討論

斷腕再植患者再植手的成活率不但與手術(shù)時機及手術(shù)水平密切相關(guān)，控制感染也至關(guān)重要。傷口感染可能會造成再植肢體的壞死，嚴(yán)重者可引起全身感染，危及生命。臨床藥師全程參與治療過程，提供藥學(xué)服務(wù)，重點對抗感染藥物的選擇及給藥方法給予監(jiān)護(hù)，在藥物不良反應(yīng)的識別和處理、創(chuàng)傷后肝損害的治療方案上及時與醫(yī)生、護(hù)士溝通合作，組成一個完整的治療團隊，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

[1] 劉穎，張會英，王艷，等.開放性創(chuàng)傷并發(fā)氣性壞疽危險因素分析及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(12)∶1514-1515.

[2] 程才榮，張國斌.斷腕再植10例體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2009，17(6)∶54-55.

[3] 李筱軼，秦瑾，馮忠軍，等.開放性骨折手術(shù)部位感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(6)∶773-774.

[4] 謝必會.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀及耐藥性探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(13)∶1939-1940.

[5] 孫各琴，張秀明，蘭海麗，等.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染分布及耐藥性分析[J].中國病原生物學(xué)雜志，2010，5(3)∶200-204.

[6] 佟愛華，董梅，匡鐵吉.2006-2009年銅綠假單胞菌醫(yī)院感染臨床分布及耐藥性變遷[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10(12)∶2288-2292.

[7] 沈云華.186例銅綠假單胞菌醫(yī)院內(nèi)感染分析[J].抗感染藥學(xué)，2009，6(4)∶277-279.

[8] 余自成，常濤.銅綠假單胞菌感染的藥物治療[J].世界臨床藥物，2008，29(8)∶454-457.

[9] 崔偉歷，王露霞，林翠玲，等.銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(12)：2220-2222.

[10] 陰英，藍(lán)宇，孫成棟.創(chuàng)傷后肝功能變化及其臨床意義[J].世界華人消化雜志，2008，16(2)∶217-220.

[11] 茅堯生.還原型谷胱甘肽對創(chuàng)傷后肝損害的治療作用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(5)∶287-289.

[12] 孫海霞，蘇云，張建平.還原型谷胱甘肽治療急性創(chuàng)傷所致肝功能損害的臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，14(19)∶16-17.