金江麗，鄭霄云，錢 端

（中日友好醫(yī)院 干部醫(yī)療科，北京 100029）

疲勞是包括腦卒中在內(nèi)的多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PoSF）在存活者中發(fā)生率大約為30%～68%[1]。PoSF構成了卒中后功能恢復的最大障礙之一，對于患者的精神康復和軀體康復都有著不可忽視的影響，40%卒中患者認為疲勞是影響健康相關生活質量的最嚴重癥狀[2]。目前關于PoSF尚無一個被廣泛接受的定義，Glader[2]認為PoSF為腦卒中后短期內(nèi)出現(xiàn)，長期存在的體力和腦力活動后過早出現(xiàn)的精疲力竭，一般不能通過休息緩解。Groot等[3]則將PoSF描述為慢性、病理性的、持續(xù)性的身體極度疲倦和能量缺乏。

1 相關因素

1.1 人口學因素

包括年齡、性別、生活狀態(tài)、受教育水平等。盡管有研究報道了隨年齡增加發(fā)生PoSF的風險性增加[2，4]，但更多的研究認為年齡與之無關[1，5～9]。還有研究發(fā)現(xiàn)疲勞癥狀在年輕患者中更為普遍。因為年輕患者對日常生活質量的要求不同于中老年患者，這使得疲勞成為康復的嚴重障礙[3]。

關于性別與PoSF的相關性研究結果不一致，有的研究認為女性疲勞發(fā)生率高于男性[2，4]，也有研究認為與不同性別間無明顯差異[1，5～7，9]。

研究認為，獨居者的PoSF的發(fā)生率高于已婚者及同居者[2]，有的研究則否定了這種說法[4]。研究發(fā)現(xiàn)PoSF患者更多的處于無工作或是失業(yè)或是經(jīng)常更換工作的狀態(tài)[5，9]。

有3項研究涉及了受教育水平與PoSF的相關性，都得到了陰性結果[5，9]。

1.2 與腦卒中的關系

1.2.1 病變部位

一項小型研究報道[10]認為PoSF與梗死部位有關：腦干梗死患者發(fā)生率最高（6/11），其次為皮層下梗死患者（6/16），皮層梗死患者發(fā)生率低 （1/16）。 Naess等[9]認為，PoSF的發(fā)生對基底動脈梗死的范圍特別敏感，對大腦半球梗死的范圍相對不敏感。似乎表明疲勞的模式與腦干的病理生理學機制相關，PoSF的病理學基礎與網(wǎng)狀激活系統(tǒng)中的神經(jīng)網(wǎng)絡中斷相關。Staub等[10]也認為PoSF與腦干和丘腦部位的卒中有關。 相反，有 更 多 研 究[1，4，5，7，9，11]為 陰 性 結 果 ，認為二者無關。對于左或右側大腦半球病變與PoSF的關系，得到一致性陰性結果。

1.2.2 腦卒中類型

有研究[9，12]分析了卒中TOAST分型與疲勞間的關系，得到陰性結果。 另外一些研究[1，2，4，5]也同樣認為與卒中類型無關。Glader[2]研究還發(fā)現(xiàn)初發(fā)卒中患者疲勞發(fā)生率較復發(fā)卒中者高。

1.2.3 距腦卒中發(fā)生的時間間隔

Schepers[4]認為隨著卒中后時間間隔的延長，疲勞的發(fā)生率逐漸增高，卒中當時、6個月、1年時疲勞的發(fā)生率分別為51.5%，64.1%，69.5%，卒中影響評分在卒中后1年內(nèi)也逐漸增高。但也有研究[7，13]認為疲勞的發(fā)生與之無關，研究結果提示至少在卒中發(fā)生的2年內(nèi)，疲勞會作為患者的一項重要主訴穩(wěn)定的存在。

1.2.4 神經(jīng)功能缺損

有研究[1，7]認為，視野缺損、面癱等方面功能缺損是PoSF的重要預測因子。Glader[2]發(fā)現(xiàn)卒中后2年疲勞發(fā)生率與語言障礙相關。Carlsson[6]對比了PoSF患者和無疲勞癥狀患者，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)構音障礙、食欲下降、強笑的患者疲勞發(fā)生率更高。國內(nèi)研究[14]發(fā)現(xiàn)PoSF與肢體功能障礙（最差肢體肌力）密切相關。Choi-Kwon[1]發(fā)現(xiàn)面癱、肢體癱與PoFS相關。但同時也指出在PoSF人群中有27%歸因于神經(jīng)缺損，50%無法說明原因，因此，殘疾只能部分解釋PoSF。Charlotte[15]對比了小卒中和短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者疲勞發(fā)生率，結果發(fā)現(xiàn)隨著功能損害嚴重程度的增加疲勞發(fā)生率增加。但研究同時發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，在6個月隨訪時NIHSS=0的小卒中患者疲勞的發(fā)生率仍高于TIA患者 （分別為57%和29%，P＜0.05），提示疲勞發(fā)生的原因不僅僅是由于急性腦損傷后的應激反應，也不僅僅是因為卒中后需要更多的軀體康復努力，還可能存在某些特殊的中樞性原因。相反一些研究[10，16]提出：卒中后遺癥較輕的患者能感知更為精細的卒中后功能障礙，有更強烈的恢復正常的愿望，因而疲勞癥狀更為普遍和突出。僅有少數(shù)研究[4，7]認為運動功能以及認知功能下降與PoSF的影響無關。

1.2.5 腦萎縮和白質病變

Clelia等[17]是第一個發(fā)現(xiàn)疲勞與皮質厚度相關的研究，結論是頂葉萎縮與疲勞有強相關性，其中僅僅后頂葉（posterior parietal cortex，PPC）（包括頂上小葉和頂下小葉尤其是緣上回）與疲勞程度明顯相關，而額葉萎縮與疲勞無關。因為頂葉紋狀體連接在組織層次的動作計劃中起作用，PPC是更高層的運動控制中樞，影響認知功能和執(zhí)行功能的轉換、更新、抑制，這可能是疲勞的神經(jīng)生物學基礎之一。國內(nèi)一項研究[14]發(fā)現(xiàn)，深層白質變性和額葉萎縮在單因素分析中與PoSF獨立相關，但在多元分析中額葉萎縮位于顯著性邊緣，而深層白質變性未能進入方程。

1.3 臨床相關因素

1.3.1 抑郁

有研究[1，7]認為抑郁與PoSF有明顯相關性，對于卒中后1年存在抑郁的患者發(fā)生疲勞的危險性增高了3.2倍。國內(nèi)研究[14]也發(fā)現(xiàn)PoSF與抑郁自評量表 （self-rating depression scale，SDS） 分 數(shù) 密 切 相 關 。 研 究[1，2，4，9，19～22]認 為PoSF與抑郁相關，但其嚴重程度獨立于抑郁。

1.3.2 焦慮

Glader等[2]發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的患者疲勞發(fā)生率較高，Naess等[9]也發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的患者中71%發(fā)生疲勞，而不伴有焦慮患者中僅37%發(fā)生疲勞。認為二者存在相關性。

1.3.3 睡眠障礙

多數(shù)研究認為二者存在相關性。Choi-Kwon[1]認為PoSF在睡眠障礙的患者中發(fā)生率更高，Carlsson[6]也發(fā)現(xiàn)PoSF的患者中22%存在睡眠障礙，而無疲勞的患者中睡眠障礙發(fā)生率僅11%。國內(nèi)研究[14]也發(fā)現(xiàn)腦PoSF與睡眠狀況密切相關。

1.3.4 疼痛

Choi-Kwon[1]觀察了卒中后1年的患者，結果發(fā)現(xiàn)疼痛與疲勞無明顯相關。但有研究則發(fā)現(xiàn)伴有疼痛的卒中患者疲勞發(fā)生率較高[2]，尤其是在持續(xù)疼痛的患者以及緊張性頭痛的患者中發(fā)生率更高。

1.3.5 腦卒中前出現(xiàn)的其他因素

研究發(fā)現(xiàn)[1，6]，飲酒、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、既往心血管病史、糖尿病史、偏頭痛史均與疲勞發(fā)生無關，但也有研究[9]認為偏頭痛史、糖尿病史與之有關。

1.3.6 細胞因子

研究發(fā)現(xiàn)[23]，缺血性卒中的急性期白介素interleukin（IL）-1β和血糖水平與卒中后6個月時的疲勞嚴重度量表評分正相關，IL-1ra和IL-9水平與卒中后12個月時疲勞嚴重度量表評分呈負相關。作者認為PoSF的發(fā)生也許與一些細胞因子的活性有關，可能是干擾了谷氨酸信號。

2 評價量表

如何評價PoSF目前并無統(tǒng)一的評價標準，現(xiàn)有的量表最初多是用于評價其他慢性疾病相關疲勞的，例如慢性疲勞綜合征、腫瘤等，這些量表有的著重于量化疲勞嚴重程度，有的著重于評價疲勞對各方面功能的影響。

2.1 Chalder疲勞評分[24]

最初是為了評價慢性疲勞綜合癥而設計的，包括14個項目，后經(jīng)修改而成為11個項目[25]，涉及軀體疲勞和腦力疲勞2方面，其優(yōu)點在于簡單易行，僅需要2～3min即可完成。

2.2 疲勞嚴重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）

此量表最初用于評價多發(fā)性硬化和狼瘡患者中疲勞發(fā)生情況，目前廣泛用于 PoSF 的評價[4，6，12，19，22，26],其評價了疲勞對于多方面的影響，共9個項目，每項分為7個分值點。有文章[13]對于不同的研究對象如健康人群、多發(fā)性硬化、缺血性卒中、睡眠障礙患者進行評分，結果發(fā)現(xiàn)，各病例組的疲勞評分均高于健康人群，評分的正常值上限為3.1，如果評分＞4分應考慮存在疲勞，評分與年齡、性別、受教育程度無關，內(nèi)部一致性和可靠性良好，故此量表是一個簡單可靠的評價方法，可用于臨床和科研。

2.3 疲勞影響量表（fatique impact scale，F(xiàn)IS）

此量表[6，7]最初用于評價多發(fā)性硬化和慢性疲勞綜合征患者，共有40個條目，其包含了3方面內(nèi)容：認知、體力、心理，目前也用于評價PoSF。

2.4 個人強度目錄（checklist of individual strenth，CIS）

此量表[25]由24個條目組成，7個分值點評價，1分～7分表示從非常同意漸過渡到非常不同意。其包含了4個子量表，即主觀疲勞感、注意力、動力和體力量表，總分高于76分者為高值，可用于測量疲勞嚴重度和疲勞的行為結果。國外研究[27]認為FIS和CIS是目前評價PoSF的合適量表。國內(nèi)研究[28]認為FSS、CIS和FIS這3種疲勞量表應用于腦梗塞患者時均具有較好的信度、效度，但3者各有側重，F(xiàn)SS側重于評價卒中患者疲勞狀況，CIS更適于評價疲勞對患者認知的影響，而FIS能更好的反映疲勞對患者實現(xiàn)社會功能的影響。

2.5 心境量表（profile of mood states，POMS）中的疲勞分量表（POMS-fatigue）

原量表共包括緊張（M）、生氣（A）、抑郁（D）、疲勞（F）、活力（V）和困惑（C）6個維度，每個維度均由5個項目組成。量表總分為30個項目的粗分相加。其中的疲勞分量表用來評價 PoSF[11，26]。

2.6 簡明健康測量量表（short form-36，SF）的活力分量表（SF-36v2）

原量表含有36個條目，包含軀體功能、軀體角色、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生8個維度，量表得分范圍0～100分，分數(shù)越高表示生活質量越好。該量表曾被美國衛(wèi)生保健政策與研究機構推薦應用于腦卒中后的臨床康復實踐指導。目前在PoSF對生活質量影響的評價方面應用也較廣泛[11，26]。

2.7 多維疲勞目錄 （multidimensional fatigue symptom in- ventory，MFI）中的一般性疲勞分量表（MFIS-dgeneral）

原量表[11]包括一般性疲勞、體力疲勞、活動減少、動力下降以及腦力疲勞5個因素，每個因素包含4個條目。每個條目采用5級評分。分數(shù)越高表示疲勞程度越高。

2.8 疲勞評價量表（fatique assessment scale，F(xiàn)AS）

此量表[11，26]主要側重于評價疲勞的嚴重程度。Mead[26]檢索了1966年～2006年間所有用于評價疲勞的量表推薦使用FAS，因其簡單易行，重測信度最高，結構信度也較高。

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