焦淑潔 滕軍放 盧 宏 趙莘瑜

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 鄭州 450052

肝性脊髓?。╤epatic myeloathy，HM）又稱肝硬化脊髓病、門－腔脊髓病、分流性腦脊髓病，是各種病因?qū)е碌穆愿闻K疾病晚期出現(xiàn)肝硬化的基礎(chǔ)上，合并的一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以胸腰段脊髓病變多見，主要表現(xiàn)為逐漸進展的雙下肢對稱性的痙攣性癱瘓，故稱為肝性脊髓病?，F(xiàn)將我院2008—2009年收治的24例肝性脊髓病患者臨床資料進行匯總整理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者24例，男22例，女2例；年齡38～56歲，平均43.8歲；肝病病程6個月～20a，平均8.7a。其中慢性乙型肝炎患者21例，丙肝患者3例。10例患者曾行門體靜脈分流術(shù)，術(shù)后發(fā)病年齡5個月～15年，平均4.2年。24例患者中，18例患者出現(xiàn)行走困難，呈痙攣步態(tài)；6例雙下肢痙攣性截癱；24例患者肌張力增高，膝腱反射亢進；7例踝陣攣陽性；19例巴賓斯基征陽性；2例雙下肢深感覺障礙；顱神經(jīng)檢查均無異常。

1.2 實驗室檢查 乙肝表面抗原（HBsAg）陽性21例，乙肝核心抗體（HBcAb）陽性17例，抗丙肝病毒（HCV）和 HCV RNA陽性各3例。白細胞計數(shù)＜4×109個／L 15例，血小板計數(shù)＜100×109／L 17例；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常19例（45～321U／L）；總膽紅素異常14例（21.2～374.8μmol／L）；白蛋白異常16例（19～34g／L），其中＜30g／L 10例，＞30g／L 6例；所有患者血氨均升高（45～184μmol／L）。

1.3 影像學檢查 2例行頭顱及胸段脊髓MRI檢查正常，4例MRI呈現(xiàn)長T1、長T2信號改變，以胸髓好發(fā)。

1.4 神經(jīng)電生理檢查 6例體感誘發(fā)電位可見末梢神經(jīng)運動潛伏期延長，肌電圖提示上運動神經(jīng)元損害。

2 結(jié)果

針對原發(fā)病給予低蛋白飲食、降低血氨藥物，同時補充維生素B1、B12，營養(yǎng)神經(jīng)藥物應用，輔以理療、針灸及肢體功能鍛煉。經(jīng)上述治療后，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，24例患者中有2例臨床癥狀有所改善，但仍難以獨立行走，其余患者治療基本無效，10例死于嚴重的肝衰竭及其相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

肝性脊髓病于1949年由Leigh和Card首先報道，臨床主要表現(xiàn)為30～50歲發(fā)病，幾乎全為男性，隱襲起病，逐漸進展，此病變?yōu)榧顾璧牟豢赡嫘該p害。也偶見于重癥肝炎、先天性肝纖維化及肝豆狀核變性等疾病的患者。國內(nèi)最早在1976年首次報道此病，多發(fā)生于40～50歲，幾乎全為男性患者。

肝性脊髓病的發(fā)病機制仍不十分清楚，是多種因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)病機制目前主要存在3種學說：（1）中毒學說：認為慢性肝病晚期，肝臟功能障礙致解毒能力減退，并且門體靜脈之間存在人為的或自發(fā)的分流，使腸道吸收的氨類有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟解毒便進入血液循環(huán)，繼而通過血腦屏障作用于腦、脊髓，引起神經(jīng)元、軸索及髓鞘的損傷；（2）營養(yǎng)缺乏學說：認為肝臟代謝紊亂，合成物質(zhì)減少，氨基酸代謝異常，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，特別是B族維生素缺乏，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)所必須的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，干擾了髓鞘神經(jīng)的營養(yǎng)代謝，進而導致神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性改變；（3）免疫因素：大多數(shù)肝硬化為肝炎病毒所致，有學者認為肝炎病毒可造成肝外脊髓神經(jīng)的細胞免疫反應，從而引起免疫損傷［1－3］。神經(jīng)病理現(xiàn)已證實HM患者皮質(zhì)脊髓側(cè)束有脫髓鞘改變，同時伴有不同程度的軸索脫失［4］。病變累及頸胸段脊髓，并以胸髓最明顯［5］，有的只有脂肪顆粒細胞沉積而無細胞脫髓改變，脊髓后束、脊髓小腦束也可有輕度變性改變。多數(shù)學者認為肝性脊髓病是一種不可逆的病理過程。

目前國內(nèi)學者將HM分為4期：（1）神經(jīng)癥狀前期；（2）亞臨床期；（3）肝性腦病期；（4）脊髓病期：此期患者出現(xiàn)逐漸進展的錐體束癥狀，主要臨床表現(xiàn)為隱襲性、緩慢進展的下肢對稱性痙攣性癱瘓，下肢的肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性，同時無感覺及括約肌功能障礙。

HM是一種原發(fā)性脊髓病變還是繼發(fā)于大腦皮質(zhì)Betz細胞缺失尚存在爭議，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)并排除一些相關(guān)疾病。常規(guī)MRI陽性率低，本組脊髓MRI僅4例呈現(xiàn)長T1、長T2信號改變，以胸髓好發(fā)，與臨床表現(xiàn)相符。臨床癥狀顯著而MRI常無明顯病灶，臨床上易漏、誤診。目前對于肝性脊髓病的診斷尚無金標準，主要依靠患者數(shù)年的肝硬化、肝功能衰竭、門脈分流（手術(shù)或自分流）病史，合并肝病、血氨升高者，應懷疑HM可能；伴有隱襲起病，緩慢進展的下肢痙攣性癱瘓高度提示本病，但需要排除諸如肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓炎、多發(fā)性硬化、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓癆、脊髓血管病及脊髓壓迫癥等可以導致下肢痙攣性癱瘓的疾病。下肢癱瘓多在反復的肝性腦病發(fā)作后出現(xiàn)。近期有報道，患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前也可以沒有任何臨床表現(xiàn)［6］。

肝性脊髓病預后不良，目前尚無特殊治療方法。內(nèi)科治療目前主要是給予降氨、限制蛋白質(zhì)攝入、補充B族維生素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，個別患者可因食低蛋白飲食、服用乳果糖及新霉素后癥狀明顯改善，而多數(shù)患者癥狀往往進行性加重。本研究中隨訪1年發(fā)現(xiàn)，24例患者中有2例臨床癥狀有所改善，但仍難以獨立行走，其余患者治療基本無效，10例死亡，死亡原因主要為肝功能衰竭及其他并發(fā)癥。肝臟移植可能是治療該病的有效方法。近來研究發(fā)現(xiàn)肝移植效果與進行手術(shù)治療的時間相關(guān)，愈早進行肝移植干預，下肢癱瘓改善的愈好［7］。所以盡早診斷肝性脊髓病并進行肝移植十分重要，因為它可以為晚期出現(xiàn)肝性癱瘓的患者提供甚至是痊愈的機會。

［1］吳貴愷，楊秋香 .肝性脊髓病的研究及進展［J］.臨床肝膽病雜志，2005，21（1）：59-61.

［2］翁以炳，李建設，王宇.肝性脊髓病的研究及進展［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13（2）：142-144.

［3］楊令國 .肝性脊髓病研究進展［J］.實用醫(yī)藥雜志，2006，23（2）：230-231.

［4］Utku U，Asil T，Balci K，et al.Hepatic myelopathy with spastic para-paresis［J］.Clin Neurol Neurosurg，2005，107 （6）：514-516.

［5］杜鑫，柳華，王濟良 .肝性脊髓病1例報告及文獻復習［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（12）：96.

［6］Koo JE，Lim YS，Myung SJ，et al.Hepatic myelopathy as a presenting neurological complication in patients with cirrhosis and spontaneous splenorenal shunt［J］.Korean J Hepatol，2008，14（1）：89-96.

［7］Weissenborn K，Tietge UJ，Bokemeyer M，et al.Liver transplantation improves hepatic myelopathy：Evidence by three cases［J］.Gastroenterology，2003，124（2）：346-351.