楊 萱 孫 燕（通訊作者） 關(guān) 琦 趙 芳 趙清霞 徐麗霞

鄭州市第六人民醫(yī)院 鄭州 450015

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是艾滋病病毒（HIV）易侵犯的部位，約70%～80%的艾滋病患者可伴神經(jīng)系統(tǒng)病變［1－2］，其中7%～20%可以首發(fā)神經(jīng)癥狀［3］。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）在臨床上的廣泛應(yīng)用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)均發(fā)生了變化。為提高對(duì)艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的認(rèn)識(shí)，避免誤診漏診，本文對(duì)我院2008—2010年期間收治的163例艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 以2008-01～2010-12期間在我院住院的163例艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者為研究對(duì)象，其中男96例，女67例。年齡7.5～70歲，平均38.19歲。HIV感染途徑：經(jīng)單采血漿方式感染64例（39.26%），經(jīng)輸血方式感染63例（38.65%），經(jīng)性行為感染16例（9.82%），感染方式不詳20例（12.27%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均經(jīng)蛋白印跡試驗(yàn)確證抗－HIV陽性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷依據(jù)2005年《艾滋病診療指南》［4］，根據(jù)患者頭痛、嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)障礙、抽搐等臨床表現(xiàn)、頭顱CT／MRI影像檢查、腦脊液實(shí)驗(yàn)室和診斷性治療效果綜合進(jìn)行診斷。

1.3 方法 用Excel表格統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 163例患者中，其中以發(fā)熱入院101例（61.96%），頭 痛 87 例 （53.34%），惡 心、嘔 吐 65 例（39.88%），頸 部 抵 抗 52 例 （31.90%），意 識(shí) 障 礙 34 例（20.86%），昏迷23例（14.11%），抽搐21例（12.88%），肢體活動(dòng)受限16例（9.82%），視力下降、視物模糊16例（9.82%），言 語 不 清 12 例 （7.36%），大、小 便 失 禁 5 例（3.07%），失語3例（1.84%），失明2例（1.23%），聽力下降2例（1.23%）。

2.2 腦脊液檢查 對(duì)其中的125例患者入院后行腰穿進(jìn)行腦脊液檢查，顱內(nèi)壓＞180mm H2O者75例（60%）。腦脊液常規(guī)生化檢查：白細(xì)胞升高者98例（78.40%），蛋白質(zhì)升高者53例（42.40%）；葡萄糖降低者46例（36.80%）；氯化物降低者42例（33.60%），腦脊液正常者19例（15.20%）。

2.3 CT／MRI檢查 有85例患者行頭顱CT／MRI檢查，其中13例（15.29%）頭顱CT未見明顯異常。頭顱CT／MRI檢查主要表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)炎性病灶31例（36.47%），腦萎縮12例（14.12%），上頜竇、篩竇炎8例（9.41%），腦梗死6例（7.06%），腦白質(zhì)病變6例（7.06%），炎性肉芽腫5例（5.88%），腦積水4例（4.71%），腦室擴(kuò)大4例（4.71%），腦水腫3例（3.53%），腦白質(zhì)脫髓鞘4例（4.71%）。

2.4 CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 有149例患者進(jìn)行CD4＋T淋巴細(xì)胞檢測(cè)?；颊逤D4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為3～503／mm3，平 均 為 94.61／mm3。73 例 （48.99%）＜50／mm3，58 例（38.93%）51～200／mm3，18例（12.08%）＞200／mm3。

2.5 HAART治療 163例患者中，發(fā)病時(shí)未行HAART治療的97例，發(fā)病時(shí)正在行HAART治療的32例，發(fā)病時(shí)一線抗病毒治療失敗的31例。

2.6 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)\斷 163例患者中，隱球菌腦膜（腦）炎50例（30.67%），原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染33例（20.25%），結(jié)核性腦膜（腦）炎19例（11.66%），弓形蟲腦炎19例（11.66%），HIV 相關(guān)性腦病14例（8.59%），腦萎縮12例 （7.36%），腦 梗 死 6 例 （3.68%），腦白 質(zhì) 病 變 6 例（3.68%），腦白質(zhì)脫髓鞘4例（2.45%）。

2.7 其他合并癥或并發(fā)癥 合并丙型肝炎56例（34.36%），乙 型 肝 炎 6 例 （3.68%）。 合 并 肺 結(jié) 核 29 例（17.79%），肺 外 結(jié) 核 6 例 （3.68%），肺 部 感 染 42 例（25.77%），肺孢子菌肺炎17例（10.43%），腸道感染26例（15.95%），消耗綜合征29例（17.79%），口腔念珠菌感染36例（22.09%），帶 狀 皰 疹 15 例 （9.20%），敗 血 癥 5 例（3.07%）。

2.8 治療轉(zhuǎn)歸 隱球菌腦膜（腦）炎患者給予兩性霉素B聯(lián)合5－氟胞嘧啶治療后，改為氟康唑維持治療。弓形蟲腦炎患者給予復(fù)方磺胺甲惡唑片聯(lián)合阿奇霉素治療。結(jié)核性腦膜（腦）炎患者給予抗癆（2HRZE／7HR）治療。以上患者在抗感染治療2～4周時(shí)給予HAART治療。腦白質(zhì)病變患者給予HAART治療。163例患者中，80例好轉(zhuǎn)出院；31例放棄治療自動(dòng)出院，均在院外死亡；住院期間死亡14例，病死率27.6%。

3 討論

本文統(tǒng)計(jì)2008—2010我院共收治艾滋病患者共1763例，其中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變163例，發(fā)病率為9.25%，與北京佑安醫(yī)院報(bào)道的9.7%較為一致［5］。HIV相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有HIV親神經(jīng)所致的原發(fā)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染、原發(fā)或轉(zhuǎn)移的腫瘤。許多機(jī)會(huì)性感染可以累及腦，但最多見的依次為弓形蟲感染、隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核瘤、乳多泡病毒（JC）感染引起的進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病變（PML）、巨細(xì)胞病毒感染等［6－7］。而本文統(tǒng)計(jì)各中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變按發(fā)病率高低，依次為隱球菌腦膜（腦）炎，原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、結(jié)核性腦膜（腦）炎、弓形蟲腦炎，原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位，腦白質(zhì)病變。與上述報(bào)道有所差異，可能與感染人群、感染方式的不同有所差別。

本組患者中確診隱球菌腦膜（腦）炎病例50例，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)病率首位（30.67%）。50例病例中，CD4＜100／mm3，占90%。臨床癥狀以頭痛和發(fā)熱，高顱壓表現(xiàn)為常見，可伴有意識(shí)改變，偶有癲、躁狂或局部神經(jīng)系統(tǒng)損害等表現(xiàn)。隱球菌腦膜炎患者腦脊液壓力常增高，腦脊液生化變化常較輕，蛋白多正?；蜉p度升高，糖及氯化物正?；蜉p度降低，部分患者腦脊液檢查可正常［8－9］。對(duì)于CD4＜100／mm3的艾滋病患者，出現(xiàn)伴有高熱，意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽性患者，應(yīng)高度懷疑合并隱球菌腦膜炎，盡快行腰穿檢測(cè)腦脊液。艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的病死率很高，早期治療病死率為30%［10］。部分患者可能是死于頑固性高顱壓引發(fā)的腦疝及顱內(nèi)神經(jīng)損傷。我院對(duì)早期艾滋病合并隱球菌腦膜炎伴有頑固性高顱壓患者施行腰大池置管引流術(shù)治療隱球菌腦膜炎患者取得了一定的效果［11］。

治療的19例結(jié)核性腦膜（腦）炎患者中，伴有肺結(jié)核16例，淋巴結(jié)結(jié)核2例，均表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征及腦脊液的異常。結(jié)核性腦膜炎患者多伴有肺結(jié)核或肺外結(jié)核和明顯的全身中毒癥狀，易合并多種機(jī)會(huì)性感染，臨床表現(xiàn)極復(fù)雜，同時(shí)患者腦脊液及頭顱CT缺乏特異性改變，造成診斷更加困難，病死率較高。目前在臨床上常根據(jù)患者病情給予診斷性抗結(jié)核治療。早期診斷和治療是提高結(jié)核性腦膜炎患者生存率的關(guān)鍵［12］。

目前弓形蟲腦炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、典型的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷性治療后病情的改善，病變消失。如經(jīng)過抗弓形蟲治療效果不好，應(yīng)考慮淋巴瘤、膠質(zhì)瘤的可能，確診必須靠腦活檢［13］。本組中19例弓形蟲腦炎患者CD4均＜100／mm3。治療弓形蟲腦炎的首選藥物是乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺嘧啶，由于乙胺嘧啶藥物停產(chǎn)，本組19例患者均采用復(fù)方磺胺甲惡唑片聯(lián)合阿奇霉素替代治療，其中好轉(zhuǎn)14例，自動(dòng)出院3例，死亡2例，取得了一定臨床療效。

HIV相關(guān)性腦病和PML在臨床上都表現(xiàn)有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)或情感障礙，不易鑒別。本組14例HIV相關(guān)性腦病中部分頭顱MRI表現(xiàn)為正常或皮層下腦白質(zhì)片狀、彌散對(duì)稱性損傷，或伴有腦萎縮，而PML的頭顱MRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)變性，診斷PML的金標(biāo)準(zhǔn)是腦活檢或腦脊中分離到JC病毒［14］，但在基層醫(yī)院無法進(jìn)行檢測(cè)，完全依靠影像學(xué)，可能會(huì)造成部分病例的誤診和漏診。6例腦梗死患者主要根據(jù)頭顱CT／MRI確診，患者表現(xiàn)為一側(cè)肢體活動(dòng)受限、麻木及不同程度的意識(shí)障礙。

本組中原因未明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有33例，未見1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，這可能與患者住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)困難，不能配合進(jìn)行有創(chuàng)檢查，或受條件限制基層醫(yī)院缺乏檢測(cè)手段等多方面因素有關(guān)，導(dǎo)致部分診斷不明或造成誤診、漏診。

雖然HAART的應(yīng)用降低了艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率，改善了患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，然而各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)允前滩』颊叱Ｒ姷牟l(fā)癥。早期發(fā)現(xiàn)HIV感染，盡早應(yīng)用HAART治療，對(duì)CD4＜200／mm3的艾滋病人出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，積極完善腦脊液及頭顱影像學(xué)檢查，給予早期診斷早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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