高 偉,張文杰,劉 波

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長春130033)

風濕性關節(jié)炎是一種常見病,表現(xiàn)為關節(jié)腫痛功能障礙,其病因不明確,早期診斷十分困難。據我國初步流行病學調查,其患病率為 0.32%-0.38%[1],而其致殘率很高,國外一項對8082個類風濕關節(jié)炎病人為期5.5年的研究顯示:每年的殘疾發(fā)生率為2.5%,而普通人群是1.9%[2],可見類風濕致殘的危害性之大,嚴重影響患者的工作和生活。因此,關節(jié)滑膜病變的早期診斷及治療十分重要。目前,臨床除了通過對關節(jié)腫痛患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查及影像學檢查進行診斷外,對于仍不能確診的患者采用滑膜穿刺活檢技術進行病理學診斷,這種方法診斷準確率高。檢查滑膜組織可能是確定診斷某些感染性疾病、浸潤性疾病或晶體沉積性關節(jié)病的唯一方法?，F(xiàn)在臨床應用較多的滑膜穿刺活檢技術有:關節(jié)鏡技術、細針穿刺抽吸活檢技術、X-線或CT引導技術、介入性超聲技術等。

1 關節(jié)鏡技術

關節(jié)鏡檢查(arthroscopy)是應用于關節(jié)腔內部檢查的一種內鏡,借助它可以直接觀察滑膜、軟骨、半月板與韌帶,特別是通過關節(jié)鏡技術采取滑膜為診斷各種關節(jié)炎提供了病理依據,在各種滑膜炎的診斷、治療及科研工作中起著重要作用。它不僅為關節(jié)病提供直觀的信息,同時可在非開放性手術條件下進行關節(jié)內病變組織的切除和修復,如關節(jié)內游離體的清除、滑膜切除、半月板部分切除術、關節(jié)軟骨修復術、腫瘤切除術等。隨著針式關節(jié)鏡的發(fā)明,可以在局麻、局部神經阻滯或者全麻下進行各種大小關節(jié)的滑膜組織活檢,甚至包括滑膜血管翳和軟骨的結合部位活檢。關節(jié)鏡檢查技術上較復雜,雖然可直接鏡下觀察滑膜形態(tài)特征,但不能根據滑膜形態(tài)來確定滑膜炎的病因[3],且費用高。此種方法對于那些不能進行關節(jié)鏡檢查的地區(qū)依然受到限制。

2 針吸細胞學檢查

針吸細胞學檢查(Fine needle aspiration,FNA)是指用細針和注射器抽取組織中的細胞,再進行染色處理,在顯微鏡下對其進行觀察,以明確腫物的性質和來源。是有價值的介入診斷方法,已應用于身體各部位多器官病變。使用Parker-Pearson閉合細針穿刺活檢法或者其他風濕病醫(yī)生使用的針吸法,都可以獲得滑膜組織以供診斷研究之用。這些方法具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點,而且在嚴格操作情況下沒有并發(fā)癥。手術過程可以在門診開展,減少了關節(jié)鏡檢查和切開活檢需要的人力和花費,但不足之處在于非直視下操作,取材的成功率較低,因滑膜的炎性病變不會均勻一致,有時滑膜病變呈局限性,即使彌漫腫脹的情況下,大體觀察和鏡下觀察的程度也相差很大,所以要通過不同部位多點取材來進行綜合評估。因此,對于沒有發(fā)現(xiàn)病變者都不能排除病變存在的可能。

3 影像技術

各種影像診斷,包括X線片、血管造影、超聲顯像、CT掃描及MRI顯像等,對于大多數(shù)關節(jié)病變的診斷均不具有特異性。最后仍需要借助細胞學或組織病理結果來確診。20世紀60年代利用X線透視進行穿刺引導,使病灶定位較精確,但臨床價值未受到普遍認同;直到70年代,醫(yī)學影像技術有了重大突破,許多骨關節(jié)疾病的介入性操作能夠在現(xiàn)代影像引導下施行。先進的X線透視儀和CT一直是骨骼肌肉疾病診斷治療的首選介入引導方法,雖然它們定位準確,但也有缺點,例如,X線透視對軟組織病灶顯示不清晰,結構重疊,難以分辨前后關系,密度分辨率低,不能顯示軟組織和血管,穿刺活檢的部位有其局限性。CT的密度分辨率和空間分辨高可彌補X線的不足,對超聲不能探及的骨關節(jié)(如骶骼關節(jié))進行介入操作,穿刺成功率較高,但其操作復雜,價格昂貴,不能實時觀察穿刺針的位置,而且兩者均具有X線輻射[4],因此限制了其臨床應用。

4 介入性超聲技術

介入性超聲(Interventional ultrasound)是1983年在哥本哈根召開的世界介入性超聲學術會議上被正式提出并確定的,是借助實時超聲引導,將特制的診斷或治療用穿刺針具準確進入靶目標。在微創(chuàng)條件下完成各種穿刺活檢、抽吸、引流、注藥治療,進行腫瘤的冷熱消融和放射性粒子近距離照射等操作,放置血管支架和導入封堵裝置等,能夠完成過去某些只有外科手術才能實現(xiàn)的操作,從而避免創(chuàng)傷性外科手術,達到與手術相媲美的效果。

我國超聲引導穿刺活檢和引流的應用起步較晚。1980年,董寶瑋等[5]在國內首先開展了B型超聲引導下經皮穿刺活檢,多次報道了超聲引導穿刺活檢和引流在肝、膽、腎、胰、胸腔、心包腔等臟器診斷和治療中的應用。近年來,超聲影像技術迅速發(fā)展,使以前顯示不清的結構(如:關節(jié)、肌腱、神經等)能夠清晰地顯示出來;其次,能量多普勒、彩色多普勒、諧波顯像等新技術的不斷推出,對診斷和鑒別診斷提供了幫助[6],對病變組織的介入操作提供高質量實時監(jiān)控。超聲引導下穿刺針、導管、套管和探針的放置可以在動態(tài)監(jiān)測下進行,從而實現(xiàn)了實時控制性定位。在介入操作過程中,彩色多普勒成像能有助于顯示血管內的血流及病理血管結構幫助介入操作過程的安全實施[7]。彩色多普勒成像可以使穿刺針或導管顯示得更加清晰,使介入操作更為快捷、安全、準確,提高了疾病的診斷和介入治療的水平。有人研究發(fā)現(xiàn),對骨骼和軟組織病變的活檢,超聲引導常常可取代CT掃描[8]。隨著高分辨率超聲的應用,除了用于常規(guī)診斷之外,超聲引導下關節(jié)腔穿刺得到廣泛應用,其活檢進行微創(chuàng)性病理診斷準確率可達到80%-100%[9]。介入性超聲可用于診斷方面:(1)已知原發(fā)病灶,需要活檢來證實轉移病灶;(2)用來確定病灶的性質;(3)用于腫瘤術后評價腫瘤復發(fā);(4)用來確定化療是否有效;(5)評價多發(fā)性骨髓瘤;(6)確定壓縮性骨折是否由于轉移性腫瘤引起;(7)用于診斷感染性病灶?；せ顧z可以與其他技術手段包括電鏡、組織細胞化學、細胞培養(yǎng)和分子生物學等結合用于對滑膜組織的分析;治療方面:某些微創(chuàng)治療的引導定位和積液的抽吸以及治療性注藥等,如膿腫抽吸、鋼絲定位、藥物注射及射頻消融治療。這一技術操作簡便容易掌握,張華斌等[10]比較了不同熟練程度的操作者使用自動活檢技術的活檢成功率,結果顯示操作者的熟練程度對活檢結果無明顯影響。

隨著介入性超聲學的發(fā)展,超聲引導穿刺活檢技術不斷提高,彩色多普勒超聲引導下的穿刺活檢技術作為微創(chuàng)治療手段已越來越廣泛地應用于臨床診斷與治療。實現(xiàn)過去只能通過創(chuàng)傷性手術或尸檢才能達到的目的。特別是近年實時三維成像技術的不斷完善,使超聲引導和監(jiān)視達到前所未有的精確程度。其特征和優(yōu)點是:(1)超聲影像的可視性和實時性,使介入操作精確和安全。超聲綜合技術的提高以及特制的超聲穿刺針,使得活檢針能在近乎直視的情況下精確地穿刺到直徑1cm甚至更小的深部靶病灶內,從而使超聲引導成為多種介入性技術的最佳選擇。(2)便攜式超聲儀器可在門診病房、手術室等地方,用于引導介入性操作。(3)超聲顯像可用來監(jiān)測抽吸和引流過程并發(fā)現(xiàn)一些潛在的并發(fā)癥。研究表明,應用超聲引導可以顯著減少穿剌活檢的并發(fā)癥,CDFI可避免介入性操作中的血管損傷。(4)介入性超聲無放射性,這一點對患者及操作者本身尤為重要,避免了放射性危害。(5)介入性超聲引導較CT引導價廉,較選擇性手術活檢成本更低且操作簡單容易?？傊?這些穿刺活檢技術不僅能明顯縮短滑膜病變的診斷時間,同時還可以結合分子生物學、免疫細胞學等技術為明確診斷提供豐富的信息。尤其是現(xiàn)在隨著高分辨力超聲的應用,對介入操作提供了高質量實時監(jiān)控,使介入性超聲活檢技術越來越廣泛地應用于骨骼肌肉系統(tǒng),被公認為微創(chuàng)條件下滑膜病理組織學診斷的最佳方法。

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