翟清華 張振香

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院干部病房 鄭州 450014

急診經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)是急性心肌梗死(AMI)的有效治療方法,目前在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。低血壓(血壓低于90/ 60mm Hg,1mm Hg=0.133kPa)是急診PCI術(shù)后常見并發(fā)癥之一,嚴(yán)重時可危及生命,需要積極預(yù)防和治療。循證護(hù)理(evdence-based nursing,EBN)是指慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值、愿望和實際情況,三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案[1]。其核心是使以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展。近10 a來,EBN在我國得到廣泛推廣。我們運用循證護(hù)理的方法,針對急診PCI術(shù)后低血壓并發(fā)癥采取必要的護(hù)理干預(yù),取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2005-04～2008-04我院行急診PCI術(shù)的急性心肌梗死患者102例,男64例,女38例,年齡38～81歲。梗死相關(guān)血管:前降支62例,回旋支36例,右冠狀動脈28例。共置入支架126枚。

2 方法

2.1 循證問題 主要包括急診PCI術(shù)后低血壓發(fā)生的原因和機(jī)制、預(yù)防急診PCI術(shù)后低血壓的有效措施、出現(xiàn)低血壓時的最佳處理措施。

2.2 文獻(xiàn)檢索[2]根據(jù)以上問題,以中、英文關(guān)鍵詞循證護(hù)理、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療、急診PCI、低血壓等在心血管網(wǎng)、中國醫(yī)院知識倉庫、Pubmed、HighWire Press等數(shù)據(jù)庫檢索了相關(guān)文獻(xiàn)162篇,并參閱第6版內(nèi)科學(xué)、2006心臟病學(xué)實踐等專業(yè)書籍的相關(guān)篇章。

2.3 分析評價文獻(xiàn)[1]科室組織資深醫(yī)護(hù)人員對文獻(xiàn)的證據(jù)級別、研究的科學(xué)性、結(jié)論的可靠性、臨床可行性等問題進(jìn)行綜合分析和評價,并結(jié)合以往護(hù)理經(jīng)驗、患者具體情況等,最后從27篇文獻(xiàn)中確定結(jié)論。

2.4 循證護(hù)理實踐 通過分析相關(guān)文獻(xiàn)得知,急診PCI術(shù)后出現(xiàn)低血壓并發(fā)癥的原因包括[3]:低血容量:是術(shù)前禁食水,入量不足,術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果;心排血量下降:與心肌缺血、瓣膜反流、心包壓塞和心律失常有關(guān);血管過分?jǐn)U張:見于血管迷走反射、硝酸酯類或其他血管擴(kuò)張劑過量;急性肺栓塞:與術(shù)后臥床、穿刺下肢制動、穿刺部位加壓包扎等因素有關(guān)。針對上述原因我們采取了以下護(hù)理干預(yù)。

2.4.1 預(yù)防血容量不足:術(shù)前禁食時間不宜過長,尤其對于老年患者、糖尿病患者。上午手術(shù)的病人,早餐可進(jìn)食半流質(zhì)達(dá)七成飽;對于手術(shù)危險性大或有可能發(fā)生誤吸的病人,適當(dāng)延長禁食水時間,但要采取靜脈補(bǔ)液的方法彌補(bǔ)血容量的不足。急診PCI術(shù)后低血容量多發(fā)生于4 h之內(nèi),是護(hù)理的最關(guān)鍵時期。若患者無明顯心衰,一般都要求患者術(shù)后大量飲水以促進(jìn)造影劑的盡快排出,并立即建立兩路靜脈通道,一路使用肝素等特殊藥物,一路用于急診PCI術(shù)后補(bǔ)液。術(shù)后輸液晶體與膠體之比為2∶1,24 h總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定,若造影劑200 mL應(yīng)補(bǔ)液1 500 mL;造影劑300 mL,補(bǔ)液2 000 mL;造影劑400 mL,補(bǔ)液3 000 mL。液體的補(bǔ)給并不應(yīng)在24 h內(nèi)平均輸入,術(shù)后4 h內(nèi)輸液量一般達(dá)到24 h輸液總量的1/3,尤其是1 h內(nèi),在觀察到尿量正常、心功能好的情況下可快速補(bǔ)充液體300～500 mL。急診PCI術(shù)后患者在大量飲水的同時,還應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食,促進(jìn)胃蠕動以減少胃擴(kuò)張引起的嘔吐,避免胃液丟失。

2.4.2 嚴(yán)密監(jiān)測心律失常的發(fā)生:心室撲動、心室顫動及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是急診PCI術(shù)后最嚴(yán)重的心律失常,可導(dǎo)致心排血量下降甚至死亡。頻發(fā)室性早搏、多源(形)性室性早搏、成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏、RonT室性早搏等是出現(xiàn)致命性心律失常的先兆。因此,我們對急診PCI術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),早期發(fā)現(xiàn)并治療上述室性早搏,以預(yù)防室性撲動和顫動的發(fā)生。一旦發(fā)生室撲或室顫,做到積極搶救、分秒必爭,首選電復(fù)律,并進(jìn)行胸外按壓等心肺復(fù)蘇術(shù)。復(fù)律后嚴(yán)密觀察生命體征變化,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。高度房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓更易見于右冠病變的患者,因此對梗死相關(guān)血管為右冠狀動脈的病人我們給予高度重視,并及時按醫(yī)囑給予多巴胺、阿托品、異丙腎上腺素等維持血壓和心率的藥物治療。室率快速性房撲和房顫也是急診PCI術(shù)后較常出現(xiàn)的心律失常,可導(dǎo)致低血壓、肺水腫的發(fā)生,也需提高警惕、嚴(yán)密監(jiān)測。

2.4.3 防治血管迷走反射:PCI術(shù)前積極配合醫(yī)生向患者解釋急診PCI術(shù)的目的、方法、術(shù)中、術(shù)后可能的不適反應(yīng)等,消除患者緊張情緒;急性心肌梗死患者多有焦慮、恐懼或瀕死感,因而心理護(hù)理尤為重要;必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。拔管前向患者做好解釋工作,說明拔管的方法,消除患者緊張情緒;協(xié)助患者排空膀胱,必要時導(dǎo)尿,一次放尿不超過500 mL;準(zhǔn)備好急救藥品和器材,保持靜脈通路通暢;拔管前充分?jǐn)U容,充分局麻無痛,同時行心電、血壓監(jiān)測。拔管時護(hù)士陪伴患者身旁,分散其注意力;同時密切觀察患者血壓、心率、心電監(jiān)護(hù)以及患者的面色及表情,詢問患者有無頭暈、惡心等癥狀,一旦出現(xiàn)低血壓表現(xiàn),立即報告醫(yī)生,緊急處理。拔管后1～2 h內(nèi)特別是10 min內(nèi)仍應(yīng)密切觀察血壓、心率及低血壓反應(yīng)。一旦出現(xiàn)血管迷走反射,應(yīng)立即將患者頭部放平或取頭低足高位;遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用阿托品、多巴胺等急救藥物;快速靜滴生理鹽水以維持有效循環(huán)血量。

2.4.4 防治急性肺栓塞:急性肺栓塞作為急診PCI術(shù)后的并發(fā)癥并不少見,但常被誤診為梗死后心絞痛或再梗死。其發(fā)生與術(shù)后臥床、穿刺下肢制動、穿刺部位加壓包扎等有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵在于穿刺部位加壓包扎切忌過緊,并避免直接壓迫靜脈;術(shù)后臥床時非穿刺肢體可適當(dāng)?shù)刂鲃踊虮粍有猩烨顒?穿刺下肢可適當(dāng)、小心地按摩比目魚肌和腓腸肌。一旦發(fā)現(xiàn)并確診為急性肺栓塞,應(yīng)遵醫(yī)囑立即給予溶栓治療。

3 結(jié)果

我們對102例行急診PCI術(shù)的患者應(yīng)用循證護(hù)理防治術(shù)后低血壓并發(fā)癥,取得滿意效果。術(shù)后發(fā)生低血壓12例,其中3例為拔管時血管迷走反射,給予阿托品0.5 mg靜注后血壓、心率立即恢復(fù)正常;另9例均為右室心肌梗死患者,給予多巴胺靜脈維持應(yīng)用后血壓恢復(fù)正常,3 d后逐漸停用多巴胺,血壓可自行維持在正常水平。未出現(xiàn)血容量不足、心律失常、急性肺栓塞導(dǎo)致的術(shù)后低血壓。

4 討論

低血壓是急診PCI術(shù)后的常見并發(fā)癥,張湘彥等[4]對127例行急診PCI術(shù)患者的回顧性分析顯示,急診PCI術(shù)后低血壓的發(fā)生率高達(dá)28%,且多發(fā)生于術(shù)后4 h之內(nèi)。急診PCI術(shù)后低血壓可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,如心肌缺血或再梗死、重要臟器缺血、急性腎功能衰竭等,甚至死亡,因而需要給予高度重視和積極處理。近年來得到廣泛推廣的循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以有價值的、科學(xué)的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),用實證對病人實施最佳護(hù)理,更具有科學(xué)性和專業(yè)性,使病人最大程度地受益,真正做到了“以病人為中心”。

我們在護(hù)理工作中積極將循證護(hù)理這一先進(jìn)理念應(yīng)用于護(hù)理實踐,針對急診PCI術(shù)后低血壓并發(fā)癥這一常見且重要的問題,廣泛查找和評價實證,選用最佳證據(jù),制定出全面、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案,并主動應(yīng)用于護(hù)理實踐,取得良好效果。在我們應(yīng)用循證護(hù)理方案對急診PCI術(shù)患者進(jìn)行循證護(hù)理后,我們急診PCI術(shù)后低血壓的發(fā)生率僅為11.7%,明顯低于張湘彥等[4]回顧性分析中急診PCI術(shù)后低血壓的發(fā)生率。且發(fā)生低血壓的12例患者經(jīng)及時處理血壓均短期內(nèi)恢復(fù)正常,未造成嚴(yán)重后果。

[1] 姜海寧.護(hù)理發(fā)展新趨勢-循證護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19 (2):360-361.

[2] 李小寒.循證護(hù)理資源的獲取方法[J].中華護(hù)理雜志,2003, 38(1):65-68.

[3] 胡大一,馬長生主編.心臟病學(xué)實踐 2006-規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:314-315.

[4] 張湘彥,歐盡南.急診 PCI術(shù)后低血壓和休克的觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2005,10:18-20.