鄭艷宇 王 妍 張新江

江蘇揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 揚(yáng)州 225001

腔隙性梗死是腦深部單一梗死灶常見(jiàn)的類(lèi)型，多數(shù)學(xué)者將其病灶直徑嚴(yán)格限制1.5cm 之內(nèi)［1－3］。1984年 Bladin與Bercovic［2］將基底節(jié)區(qū)梗死灶直徑≥3cm者定義為紋狀體內(nèi)囊梗死病灶。本文對(duì)5例經(jīng)MRI、病灶直徑＞3cm的基底節(jié)區(qū)急性單灶梗死的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2005－01～2011－09入住揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科磁共振彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）顯示的病灶直徑＞3cm的5例基底節(jié)區(qū)白質(zhì)急性單一病灶梗死患者。男3例，年齡分別為65歲、55歲、70歲；女2例，年齡分別為72歲和66歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）首次發(fā)病的急性缺血性腦卒中患者（癥狀出現(xiàn)至入院就診的時(shí)間間隔＜24h）；（2）7d內(nèi)完成頭顱、頸部磁共振成像（MRI）＋磁共振血管造影（MRA）：梗死部位位于基底節(jié)區(qū)白質(zhì)（包括內(nèi)囊及基底節(jié)周?chē)踪|(zhì)）且沒(méi)有大腦皮層、基底節(jié)灰質(zhì)核團(tuán)和丘腦；（3）梗死灶最大直徑＞3 cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非缺血性卒中（腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血）；（2）入院時(shí)癥狀出現(xiàn)超過(guò)24h，非基底節(jié)區(qū)白質(zhì)梗死，病灶累及基底節(jié)灰質(zhì)、丘腦或大腦皮質(zhì)；（3）非單灶梗死；（4）MRI檢查禁忌證（起搏器、拒絕、幽閉恐懼癥或者是不穩(wěn)定的身體狀況）和既往卒中史；（5）接受溶栓治療者。

1.4 方法

1.4.1 影像分析：圖像獲取設(shè)備采用GE Signa Echospeed 1.5T超導(dǎo)磁共振及常規(guī)頭部線圈。所有患者均行常規(guī)MRI、DWI及 MRA檢查。常規(guī) MRI檢查包括橫軸位SE T1WI（TR 350ms，TE10ms），F(xiàn)SE T2WI（TR 3800ms，TE 120ms），視野（FOV）24cm×24cm，層厚6mm，間距2mm，矩陣256×256。DWI掃描采用單次激發(fā)自旋回波－回波平面成像（SE－EPI），TR 5000ms，TE Minimum，層厚及間距與常規(guī)掃描一致，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）為0s／mm2及1000s／mm2，掃描時(shí)間為20s。頭頸部 MRA成像，TR 24ms，TE 6.7ms，TA 35度，層厚／間距2.0mm／0mm，矩陣256×512。選擇DWI梗死面積最大的層面并測(cè)量病灶直徑。MRA評(píng)價(jià)大腦中動(dòng)脈主干病變情況，相關(guān)的大腦中動(dòng)脈病變指與梗死位于同一側(cè)的大腦中動(dòng)脈主干的狹窄或閉塞。狹窄分成三個(gè)等級(jí)：輕度（信號(hào)減少＜50%）、中度（信號(hào)減少＞50%）和閉塞（信號(hào)消失）［5－7］。由2名副高職以上不參與研究的神經(jīng)科醫(yī)師在雙盲的情況下對(duì)大腦中動(dòng)脈病變進(jìn)行判定，如果結(jié)果不一致，則啟用后備第三名副高職以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。所有患者在住院期間完成全腦血管造影術(shù)。

1.4.2 臨床評(píng)估：記錄體格檢查結(jié)果：所有研究對(duì)象均行床邊全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查。分別記錄研究對(duì)象入院當(dāng)時(shí)、第1、2、3、4、5、7天和3個(gè)月時(shí)的 NIHSS［8］評(píng)分。早期運(yùn)動(dòng)進(jìn)展定義為：卒中發(fā)生后的7天內(nèi)NIHSS評(píng)分中運(yùn)動(dòng)條目增加≥1分，而無(wú)論上肢或下肢［9］；若只有肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能障礙，則定義為：患者在10s內(nèi)不能完全伸直手指或腳趾不能完全背伸或趾屈。評(píng)分由在國(guó)家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目課題“癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)研究”（2004BA714B－7）課題中接受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成，采用盲法進(jìn)行評(píng)分，即評(píng)分者不知曉患者是否接受溶栓治療等臨床資料。臨床上難以通過(guò)客觀指標(biāo)衡量感覺(jué)障礙，對(duì)感覺(jué)障礙沒(méi)有評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和早期運(yùn)動(dòng)進(jìn)展 5例患者中4例有早期運(yùn)動(dòng)進(jìn)展，均表現(xiàn)為手功能障礙嚴(yán)重，下肢癥狀相對(duì)較輕，3個(gè)月時(shí)除1例不能獨(dú)立行走外，其余4例患者均可獨(dú)立行走，3例為廢用手。

2.2 磁共振腦血管造影和全腦血管造影 無(wú)皮層受累，無(wú)大腦中動(dòng)脈閉塞，但有3例患者存在大腦中動(dòng)脈M1段的偏心狹窄，其中中度狹窄2例，重度狹窄1例；另外2例中1例為大腦中動(dòng)脈夾層，女性，72歲，運(yùn)動(dòng)后發(fā)病，磁共振證實(shí)為病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈夾層導(dǎo)致相應(yīng)部位一組豆紋動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致SCI，1例正常。頸內(nèi)動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)中度以上的狹窄。

3 討論

DWI技術(shù)的普及與血管成像技術(shù)臨床應(yīng)用將基底節(jié)區(qū)梗死根據(jù)梗死直徑大小分為分為腔隙性梗死和內(nèi)囊紋狀體梗死等，后者被定義為病灶直徑＞3cm，且被描述為不同于大腦中動(dòng)脈閉塞的基底節(jié)區(qū)梗死［2］。有報(bào)道［3］紋狀體內(nèi)囊梗死位于基底節(jié)區(qū)且可以超過(guò)皮層，但本文未顯示皮層病灶，尚需要進(jìn)一步觀察。其形成機(jī)制可能是由于大腦中動(dòng)脈近端或者頸內(nèi)動(dòng)脈的阻塞［4－5］。本文發(fā)現(xiàn)，3例患者存在于MCA原位狹窄，1例動(dòng)脈夾層。文獻(xiàn)報(bào)道，該類(lèi)患者臨床表現(xiàn)為上肢為主的偏癱，這與本文結(jié)果相一致。

大腦中動(dòng)脈夾層相對(duì)少見(jiàn)，而恰好損傷豆紋動(dòng)脈開(kāi)口者更為少見(jiàn)，本組資料與國(guó)外報(bào)道類(lèi)似［6］，Caplan認(rèn)為顱內(nèi)大血管的粥樣硬化斑塊可以突出到穿支動(dòng)脈入口封閉管腔，引起小的深部的梗死，即分支動(dòng)脈粥樣硬化病，而不同于動(dòng)脈透明變性［7］。國(guó)外研究認(rèn)為，穿支動(dòng)脈病的臨床特征是即使早期開(kāi)始治療，癱瘓仍會(huì)逐漸加重［8］，我們的資料與之一致。針對(duì)早期進(jìn)展，雖然給予各種藥物治療，NIHSS依然增加，醫(yī)生對(duì)之束手無(wú)策。也提示這種大腦中動(dòng)脈原位的粥樣硬化斑塊使紋狀體內(nèi)囊部位的多個(gè)穿支受累。

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